中国pci指南解读课件

中国pci指南解读中国PCI指南解读中国pci指南解读PCI的发展历史1844Bernardcoinstheterm“cardiaccatheterization”1929Forssmannpeformsthe1sthumancardiaccatheterization1958Sonesdiscoversthediagnosticcoronaryangiogram1962RickettsandAbramsusethepercutaneousapproachincoronaryarteries1964Dotterintroducestransluminalangioplasty1977Gruentzigpeformsthe1stPTCA1967Judkinsperfectsthetransfemoralapproach1986SigwartandPuelimplantthe1stcoronarystent19941stcoronarystentapprovedbytheFDA2003FDAapprovalof1stDES2006FDApanelonthesafetyofDES2002CEMarkon1stDES中国pci指南解读背景药物洗脱支架（DES）的广泛应用，成为PCI技术发展的里程碑新技术的不断涌现辅助药物治疗的发展大量循证医学证据的出现规范化治疗，保证医疗质量和安全中国pci指南解读对医疗机构的要求应为三级医院，设有心内科、心胸外科、血管造影室和重症监护室；每年完成诊疗病例＞200例，治疗病例＞100例；术者需完成PCI每年＞50例；血管造影并发症＜0.5%，介入治疗死亡率＜0.5%；中国pci指南解读血管重建策略的选择

中国pci指南解读药物治疗介入治疗CABG中国pci指南解读慢性稳定性心绞痛的指征有较大范围心肌缺血的客观证据；Ⅰ/A自体冠状动脉的原发病变常规置入支架；Ⅰ/A静脉旁路血管的原发病变常规置入支架；Ⅰ/A慢性完全闭塞病变；Ⅱa/C外科手术高风险患者；Ⅱa/B多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI；Ⅱa/B多支病变合并糖尿病；Ⅱb/C经选择的无保护左主干病变；Ⅱb中国pci指南解读PCI与药物治疗的比较中国pci指南解读早期荟萃分析包括11个随机试验的荟萃分析;N=2,950全因死亡心源性死亡非致死性心梗CABGKatritsisDGetal.Circulation.2005;111:2906-12.012P0.680.280.120.82RiskratioPCI优势药物治疗优势中国pci指南解读COURAGE试验-设计多中心随机对照临床试验共筛选35,539个患者共2,287个患者完成随机化有心肌缺血证据稳定性心绞痛随机分组PCI+规范药物治疗vs单纯规范药物治疗随访2.5to7年(平均4.6年)BodenWE,NEJM2007;356:1503-16中国pci指南解读COURAGE试验-结果No.atrisk 1,138 1,017 959 834 638 408 192 30 1,149 1,013 952 833 637 417 200 35年份单纯药物PCI+药物HR1.0595%CI0.87-1.27P=0.62BodenWE,NEJM2007;356:1503-16Survivalfreeofdeathfromanycauseandnonfatalmyocardialinfarction中国pci指南解读COURAGE试验-结果BodenWE,NEJM2007;356:1503-16NumberatRisk药物治疗组113810731029 917 717 468 302 38PCI+药物组114910941051 929 733 488 312 44Years01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI+药物单纯药物7Hazardratio:0.8795%CI(0.65-1.16)P=0.38OverallSurvival中国pci指南解读COURAGE试验-结果ThecomparisonbetweenthePCIgroupandthemedical-therapygroupwassignificantat1year(P<0.001)and3years(P=0.02)butnotatbaselineor5years.BodenWE,NEJM2007;356:1503-16心绞痛发生率2550751008887344228332826Baseline1Year3Year5YearP<0.001P=0.02pNSPCI+药物组单纯药物组中国pci指南解读COURAGE试验-结果LargepreponderenceofproceduralMIs–deathandspontaneousMIactuallylessafterPCI30%ofOMTpatients“crossedover”becauseoffailureofOMTaloneBodenWE,NEJM2007;356:1503-16中国pci指南解读COURAGE核医学亚组分析ShawLJetal:Circ117:283,2008PCI+药物治疗(n=159)单纯药物治疗(n=155)33.3%with5%

ischemiareduction

(P=0.0004)18.9%with5%

ischemiareductionIndex6-18monthsMean=2.7%(95%CI=-1.7%to-3.8%)8.2%

(7.2-9.3%)

P=0.635.5%

(4.7-6.3%)Index6-18monthsMean=0.5%(95%CI=-1.6%to0.6%)8.6%

(7.5-9.8%)8.1%

(6.9-9.4%)

P<0.0001中国pci指南解读近期荟萃分析Schomigetal:JACC52:894,2008中国pci指南解读PCI与药物治疗–

指南推荐对多数轻度心绞痛（CCSⅠ-Ⅱ级）患者可先选择药物治疗；对心绞痛症状较重或希望保持良好体能的患者可考虑PCI；有中、重度心肌缺血的稳定性心绞痛患者PCI可改善长期生存率；Bloodisbetterthandrugsfortheischemicmyocardium-DavidHolmes,MD,FACC中国pci指南解读PCI与CABG的比较中国pci指南解读缓解心绞痛不需要再次介入完全再血管化费用高创伤大费用相对低恢复快急性并发症减少再狭窄问题再次血管重建率高PCICABG裸支架时代CABG更占优势PCIvs.

CABG中国pci指南解读Offpump技术微创手术动脉桥血管使用围手术期管理技术的进步支架设计改进DES的问世PCICABG费用高创伤大恢复时间长再狭窄再次血管重建?近年来随着介入技术的进展，PCI与CABG差距逐渐缩小PCIvs.

CABG中国pci指南解读Sirolimus-elutingstent3.7stentsperpatientAvgtotallength:73mmn=607ARTS-II研究HistoricalControlsfromARTSI:1202patientswithmultivesselcoronarylesions18.2%diabetic28%3vesseldisease7.5%typeClesions607patientswithmultivesselcoronarylesions26.2%diabetic54%3vesseldisease13.9%typeClesionsCABGn=602BareMetalStent2.8stentsperpatientAvgtotallength:48mm n=600Endpoints:Primary –Majoradversecardiacandcerebrovascularevents(MACCE),includingdeath,cerebrovascularevent,myocardialinfarction,andrevascularization,at1yearforthecomparisonofCABGtreatedpatientsintheARTSItrialwithsirolimus-elutingstentpatientsintheARTSIItrial Secondary

–MACCEat30days,6months,3and5years.

–Totalcostat30days

–Costeffectiveness,qualityoflifeat6mo,and1,3,and5years中国pci指南解读ARTSII研究：存活率比较p=<0.001p=0.003p=0.46中国pci指南解读1年不良事件比较随访1年时，ARTSIIDES组和ARTSICABG组间不良事件率无明显差别；

ARTSIBMS组的不良事件率较其它两组明显升高。ARTSII研究：1年不良事件比较中国pci指南解读p=NSp=NSp=NSp=NSARTSII研究：结论P＜0.01中国pci指南解读LeftMainDisease(isolated,+1,+2or+3vessels)3VesselDisease(revascall3vascularterritories)SYNTAX研究：入组条件DenovodiseaseLimitedExclusionCriteriaPreviousinterventionsAcuteMIwithCPK>2xConcomitantcardiacsurgery中国pci指南解读71%enrolled

(N=3,075)AllPtswithdenovo3VDand/orLMdisease(N=4,337)Treatmentpreference(9.4%)ReferringMDorpts.refused

informedconsent(7.0%)Inclusion/exclusion(4.7%)Withdrewbeforeconsent(4.3%)Other(1.8%)Medicaltreatment(1.2%)TAXUSn=903PCIn=198CABGn=1077CABGn=897nof/un=4285yrf/un=649PCIallcapturedw/followupCABG2500750w/f/uvsTotalenrollmentN=3075Stratification:

LMandDiabetesTwoRegistryArmsRandomizedArmsn=1800TwoRegistryArmsN=1275RandomizedArmsN=1800HeartTeam(surgeon&interventionalist)PCIN=198CABGN=1077AmenableforonlyonetreatmentapproachTAXUS*N=903

CABGN=897vsAmenableforbothtreatmentoptionsStratification:

LMandDiabetesLM33.7%3VD66.3%LM34.6%3VD65.4%DM28.5%NonDM71.5%NonDM71.8%DM28.2%23USSites62EUSites+SYNTAX研究设计*TAXUSExpress中国pci指南解读EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestITTpopulationP=0.37*4.3%3.5%061210200月份CumulativeEventRate(%)TAXUS

(N=903)CABG

(N=897)1年后全因死亡比较中国pci指南解读0.6%2.2%061210200月份CumulativeEventRate(%)ITTpopulationP=0.003*EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestTAXUS

(N=903)CABG

(N=897)1年后脑血管事件比较中国pci指南解读P=0.98*061210200月份CumulativeEventRate(%)ITTpopulation7.7%

7.6%EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestTAXUS

(N=903)CABG

(N=897)1年后全部心脑血管事件比较中国pci指南解读5.9%

13.7%061210200月份CumulativeEventRate(%)ITTpopulationP<0.0001*EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestRepeatRevascCABGGroupPCIGroupPCI4.7%11.4%CABG1.3%2.8%TAXUS

(N=903)CABG

(N=897)1年后再次血管重建比较中国pci指南解读糖尿病N=452非糖尿病N=1348TAXUSCABGDeath/CVA/MIMACCEDeath/CVA/MIMACCEP=0.96P=0.0025P=0.08P=0.97糖尿病亚组分析中国pci指南解读中国pci指南解读Patient1Patient1Patient2Patient2SYNTAXSCORE21SYNTAXSCORE52LCx70-90%LAD70-90%RCA270-90%RCA370-90%LM99%LCx100%LAD99%RCA100%Syntax积分法：三支病变比较中国pci指南解读TAXUS(N=299)CABG(N=274)13.5%14.4%P=0.71*061220300月份事件发生率(%)10Syntax低分区亚组(0-22)中国pci指南解读7.7%13.0%MeanbaselineSYNTAXScoreCABG 15.5±4.3TAXUS 15.7±4.4061220400月份事件发生率(%)TAXUS

(N=118)CABG

(N=103)P=0.19*1217.3%15.2%MeanbaselineSYNTAXScoreCABG 17.3±3.7TAXUS 17.3±3.8P=0.66*0620400月份事件发生率(%)12左主干病变三支病变TAXUS

(N=181)CABG

(N=171)Syntax低分区亚组(0-22)中国pci指南解读TAXUS(N=310)CABG(N=300)16.6%11.7%P=0.10*061220300月份事件发生率(%)10Syntax中分区亚组(23-32)中国pci指南解读P=0.02*MeanbaselineSYNTAXScoreCABG 27.5±2.7TAXUS 27.4±2.9061220400月份事件发生率(%)18.6%10.0%15.5%12.6%MeanbaselineSYNTAXScoreCABG 27.2±3.0TAXUS 27.0±2.7061220400月份事件发生率(%)左主干病变三支病变TAXUS

(N=195)CABG

(N=92)TAXUS

(N=207)CABG

(N=208)P=0.54*Syntax中分区亚组(23-32)中国pci指南解读Syntax高分区亚组(

33)TAXUS(N=290)CABG(N=316)23.3%10.7%P<0.001*061220300MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)10中国pci指南解读21.5%8.8%MeanbaselineSYNTAXScoreCABG 41.0±6.6TAXUS 39.8±6.0061220400月份CumulativeEventRate(%)P=0.002*P=0.008*25.3%12.9%MeanbaselineSYNTAXScoreCABG 42.1±7.6TAXUS 43.8±9.1061220400月份CumulativeEventRate(%)左主干病变三支病变TAXUS

(N=155)CABG

(N=166)TAXUS

(N=135)CABG

(N=150)Syntax高分区亚组(

33)中国pci指南解读PCI与CABG–

指南推荐适合PCI中等范围以上心肌缺血或有存活心肌，伴前降支受累的单支或双支病变能够进行完全血管重建的病变有外科手术禁忌证、要接受非心脏手术者ACS，尤其是急性心肌梗死的患者适合CABG左主干病变多支血管病变伴EF＜50%伴有前降支近端明显狭窄的双支病变病变不适合PCI或其效果不理想者前降支闭塞而无前壁MI者PCI不成功或不能进行完全血管重建的患者中国pci指南解读慢性稳定性心绞痛的指征有较大范围心肌缺血的客观证据；Ⅰ/A自体冠状动脉的原发病变常规置入支架；Ⅰ/A静脉旁路血管的原发病变常规置入支架；Ⅰ/A慢性完全闭塞病变；Ⅱa/C外科手术高风险患者；Ⅱa/B多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI；Ⅱa/B多支病变合并糖尿病；Ⅱb/C经选择的无保护左主干病变；Ⅱb中国pci指南解读非ST抬高ACS的指征对不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗应进行危险分层（TIMI、GRACE）；对极高危患者行紧急PCI（2h内）；Ⅱa/B对中高危患者行早期PCI（72h内）；Ⅰ/A对低危患者不推荐常规PCI；Ⅲ/C对PCI患者常规支架置入；Ⅰ/C对中高危患者围手术期应强化抗血小板、抗凝治疗；中国pci指南解读STEMI的处理流程中国pci指南解读中国pci指南解读PCI方法的选择

中国pci指南解读BMS晚期血栓事件极少不需长期使用双重抗血小板治疗费用相对较低支架内再狭窄和再次血管重建问题DES支架内再狭窄率明显降低再次血管重建率减少晚期血栓问题需长期使用双重抗血小板治疗费用较高DESvsBMS中国pci指南解读支架内晚期血栓形成的原因抗血小板药物强度和疗程不足内皮化延迟复杂PCI支架聚合物过敏/炎症支架内血栓中国pci指南解读DES和BMS死亡率的比较IntheBASKETLATETrial,cardiacdeathtrendedhigherintheDESgroupthanintheBMSgroupduringtheyearfollowingclopidogreldiscontinuation(1.2%vs0%,P=.09).DatafromthePREMIERregistrylookedexclusivelyatAMIpatientswhoreceivedDESandsuggestedthatpatientswhodiscontinuedthienopyridinetherapyearly—within30daysinthisinstance—weresignificantlymorelik