药理-抗心律失常课件

SupraventriclartachycardiaVentriclartachycardia正常心律室性期前收缩阵发性室上性心动过速房颤房扑伴可变房室传导

房扑伴1︰1房室传导单形性室性心动过速尖端扭转型心动过速室颤药理-抗心律失常起源部位过速过缓逸博及心律窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓房性窦性停搏房室交界性窦房阻滞室性房性心律失常房性期前收缩房性心动过速心房扑动或颤动房室交界性心律失常房室交界性期前收缩房室传导阻滞(希氏束分叉以上)房室交界性室性房室交界性心动过速室性心律失常室性期前收缩房室传导阻滞（希氏束分叉以下）室内传导阻滞室性室性心动过速心室扑动或颤动综合征预激综合征病窦综合征Brugada综合征LQTS综合征其他起搏相关心律失常心律失常分类快速型缓慢型阿托品异丙肾上腺素引自王吉耀主编,内科学2nd.人卫版，2010：p210有改动药理-抗心律失常起源部位过速治疗窦性心律失常窦性心动过速(药物)房性心律失常房性期前收缩(药物)房性心动过速射频消融；药物心房扑动或颤动射频消融；药物房室交界性心律失常房室交界性期前收缩(药物)房室交界性心动过速射频消融根治室性心律失常室性期前收缩(药物)室性心动过速药物；射频消融；电复律心室扑动或颤动电复律综合征预激综合征射频消融根治Brugada综合征LQTS综合征其他起搏相关心律失常心律失常治疗药理-抗心律失常心肌细胞分类4相自动除极根据是否具有起搏或收缩功能分类分类收缩性自律性（起搏）传导性兴奋性普通心肌细胞工作心肌细胞有无有有自律心肌细胞无有有有药理-抗心律失常正常心功能PR：房室结传导时间QRS：心室传导时间QT:心室APDST：心室肌平台期T:心室肌复极时间药理-抗心律失常

1、冲动形成障碍

（1）自律性异常增高（2）后除极和触发活动早后除极滞后除极/迟后除极

第二节心律失常发生的机制2、冲动传导障碍

折返解剖性折返功能性折返药理-抗心律失常后除极和触发活动

（afterdepolarization&

triggeredactivity）后除极(afterdepolarization):心肌细胞在一个AP后产生一个提前的除极化.

早后除极（earlyafterdepolarization,EAD）迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD）药理-抗心律失常2、冲动传导障碍

（1）传导障碍：传导减慢、传导阻滞（阿托品治疗）（2）折返激动：解剖性折返功能性折返单次折返：期前收缩。连续折返：心动过速，扑动或颤动。药理-抗心律失常折返激动(reentry)是指一次冲动下传后,又可顺着另一环路折回,再次兴奋已经兴奋过的心肌药理-抗心律失常解剖性：①窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路,可形成房颤和房扑。②房室结附近有异常的侧支返回心房,可形成预激综合征。③心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环路。

药理-抗心律失常折返激动（reentry）发生机制正常心肌单向传导阻滞功能性：

心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短不一。药理-抗心律失常

产生折返条件：

①解剖或生理学环形通路。②单向传导阻滞。③回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外。④相邻细胞ERP不均一。

药理-抗心律失常

1、冲动形成障碍

（1）自律性异常增高（2）后除极和触发活动

2、冲动传导障碍折返

小结心律失常发生的机制药理-抗心律失常

第三节抗心律失常药基本作用机制

1、减低自律性

2、减少后除极

3、消除折返改变传导延长ERP电生理因素4相自动去极化速率最大舒张电位和阈电位之间的距离电解质浓度自主神经药理-抗心律失常1、减慢4相自动除极速率（β受体拮抗剂）

2、增加最大舒张电位（ACh、腺苷）

3、上移阈电位（Na+、Ca2+通道阻滞剂）

4、延长APD（钾通道阻滞剂）

（一）降低自律性药理-抗心律失常

第三节抗心律失常药基本作用机制

1、减低自律性

2、减少后除极

3、消除折返改变传导延长ERPEAD

APD过度延长DAD

钙超载药理-抗心律失常（三）消除折返改变传导延长不应期，终止折返1、延长APD，绝对延长ERP。（抑制失活的Na+、Ca2+通道或抑K+外流）。2、缩短APD>ERP，相对延长ERP。药理-抗心律失常

抗心律失常药物分类

Ⅰ类:钠通道阻滞药Ⅱ类:β受体拮抗药Ⅲ类:延长APD的药物Ⅳ类:钙拮抗剂

V类:腺苷药理-抗心律失常Ⅰ类：钠通道阻滞药亚类复活时间常数(τrecovery)阻滞程度代表药Ⅰa1~10s适度奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb<1s轻度利多卡因、苯妥英Ⅰc>10s重度普罗帕酮、氟卡尼药理-抗心律失常体内过程A：生物利用度70%～80%。D：心肌

>血浆10～20倍，

血浆蛋白结合率：80%。M：(主)肝氧化（羟基化物仍有活性）。E：肾原型10%～25%。

t1/2

=6h心衰，肝肾疾病和老年人延长。Ⅰa类奎尼丁药理-抗心律失常药理作用1.阻滞离子通道低浓度(-)INa激活态、IKr；高浓度Ito、IKs、IK1、ICa(L)2.抗胆碱

3.(-)α-RⅠa类奎尼丁药理-抗心律失常Ⅰa类奎尼丁药理作用1.阻滞INa、IKr

、Ito、IKs、IK1、ICa(L)

①降低自律性②消除后除极③消除折返减慢传导延长ERP翻转使用依赖性2.阻断M受体3.阻断α受体药理作用药理-抗心律失常临床应用和不良反应治疗窗窄，AR多胃肠道反应金鸡纳反应(cinchonism)心脏毒性

传导阻滞

LQT,TDP

增加心室率低血压广谱抗心律失常药转律和预防治疗室上性和室性早博钙拮抗药、β受体拮抗药、地高辛药理-抗心律失常普鲁卡因胺(procainamide)特点：1.普鲁卡因的衍生物，可口服2.作用似奎尼丁，抗胆碱和阻断α受体作用弱

3.代谢产物有明显的Ⅲ类药物特性，抗室性心律失常优于奎尼丁

4.广谱抗心律失常药5.AR较奎尼丁少，红斑狼疮综合征（长期）Ⅰa类药理-抗心律失常

小结Ⅰa类药药物：奎尼丁，普鲁卡因胺。共性：1.中度阻滞Na+；阻滞K+；

2.广谱抗心律失常药；

3.致QT间期延长、尖端扭转型心动过速。药理-抗心律失常利多卡因体内过程1.非肠道用药：①首关消除（1/3入循环），F低②胃刺激（恶心、呕吐）2.分布广，半衰期短，作用维持时间短3.肝代谢——

严重肝功能不良慎用Ⅰb类药理-抗心律失常苯妥英（Phenytoin）作用、应用、AR似利多卡因1.阻滞失活态钠通道;疗效<利多卡因

2.抑制Na+-K+-ATPase

强心苷中毒所致室性心律失常首选Ⅰb类药理-抗心律失常1.利多卡因的衍生物2.作用、应用、AR同利多卡因3.药动学特性好：无明显首关消除，F≈90%，可口服

t1/2≈12h美西律（mexiletine）Ⅰb类药理-抗心律失常

小结Ⅰb类药药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律。特点：1.轻度阻滞Na+；

2.失活态；

3.室性心律失常（窄谱）。药理-抗心律失常药理作用广谱室性临床应用多少不良反应激活态失活态

阻滞状态阻滞钾通道促钾外流

其他↓(±)

传导性↑↑↑ERP↑(±)或↓APD缓慢型；LQT,TDP缓慢型药源性心律失常中度轻度INa阻滞度Ⅰa类Ⅰb类类别药理-抗心律失常Ⅰc类明显阻滞钠通道普罗帕酮氟卡尼药理-抗心律失常普罗帕酮（propafenone，心律平）药理作用１.明显阻滞Na+通道

２.阻断β受体（弱）

Ⅰc类药理-抗心律失常交感神经对心功能的影响1.(+)cAMP-PKADG-PKCIKr、IKs复极化APD激活If4相除极自律性2.ICa-L自律性正性频率NA(+)β1-R慢反应细胞快反应细胞1.If自律性4相除极2.阈电位自律性(-)β-R负性频率药理-抗心律失常交感神经对心功能的影响房室交界区正性传导NA(+)β1-R(-)β-R负性传导ICa-L自律性0相除极速度幅度缝隙连接蛋白磷酸化电导传导正性肌力NA(+)β1-R(-)β-R负性肌力ICa-L心缩力药理-抗心律失常普萘洛尔(-)β1-R(-)

β2-R(-)If(-)IKr、IKs(-)ICa-L自律性APDERP传导后除极慢反应细胞快反应细胞(-)If自律性Ⅱ类药理-抗心律失常阿替洛尔：

长效选择性β1受体拮抗药可用于伴糖尿病或哮喘者。艾司洛尔：

超短效β1受体阻断药。T1/2≈9min

房颤、房扑时控制心室率。Ⅱ类药理-抗心律失常胺碘酮（amiodarone）体内过程1.口服吸收慢，1W后才显效，生物利用度30%～40%。2.血浆蛋白结合率95%。3.肝脏代谢4.排泄慢：t½≈20-40天，停药可维持4～6周。药理-抗心律失常抗心律失常药物（antiarrhythmicdrug,AAD）治疗地位①控制心律失常的急性发作；②复律治疗后维持窦律治疗；③房颤、室速以及心脏性猝死等严重心律失常射频消融或植入型心律转复除颤器ICD置入的替代治疗和补充治疗；⑤不危及生命、但症状明显的心律失常，采用药物治疗缓解症状。药理-抗心律失常小结

1.近年心律失常的药物治疗与研究已有不少进展。2.目前治疗房颤与其他快速性室上性心律失常的方法倾向于首选射频消融（阻断折返环的关键部位）。3.今后长时期内，抗心律失常药物仍然是临床广大病人治疗的不可缺少手段。特别是安置ICD（埋藏式心律转复除颤器）后的病人并用合适而安全的药物，以减少其放电仍然非常重要。药理-抗心律失常小结

4.基因治疗：过度表达编码IKr的HERG基因有助于减少EAD引起的心律失常5.干细胞治疗：将骨髓间充质干细胞（MSCs）移植到心肌梗死区可以修复坏死的心肌细胞、改善心脏功能。药理-抗心律失常膜电位与传导速度的关系

膜电位0相上升速度动作电位振幅传导速度高快大快低慢小慢

膜反应性：膜对离子的通透性

指心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应。反映传导速度。药理-抗心律失常动作电位时程（APD）

指0相-3相末的时间，为膜电位恢复所需时间，其长短与膜对K+的通透性有关。药理-抗心律失常有效不应期（ERP）指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的时间,反映了“膜反应性”恢复时间。有效不应期（ERP）：