胃淋巴瘤3新课件

胃恶性淋巴瘤

（primarymalignantlymphomaofthestomach,PMLS）南京大学医学院附属鼓楼医院消化科徐肇敏胃淋巴瘤3新

淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤胃是淋巴结外非霍奇金淋巴瘤的主要发病部位胃淋巴瘤：原发的继发的-其他腹腔内和全身性的淋巴瘤北美原发性结外淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的25%

欧洲高达50%，而北欧国家较低每年新发病接近1/10万人群胃淋巴瘤3新

胃淋巴瘤发病率是次于胃癌的最常见的胃恶性肿瘤与胃癌相比较胃淋巴瘤只占胃恶性肿瘤的3%-8%

胃淋巴瘤平均年龄同胃癌，高发年龄为55-60岁男：女=1.7：1

发病有地理特征：中东地区、阿拉伯人及犹太人发病率高。我国的中部、西部及海南省最多胃淋巴瘤3新病因：不清楚，可能与某些感染有关胃淋巴瘤起源于黏膜下的淋巴丛或黏膜固有层，该处不直接暴露于可能进入胃肠道的致癌源，可能全身性的病因引起胃壁淋巴网状组织异型增生所致不同地区和国家的淋巴瘤和胃癌发病率不尽相同，并且无相关性，说明他们的病因不同胃淋巴瘤3新

病因胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌之间有明确的关系谷蛋白敏感性肠病能引发原发性小肠T细胞淋巴瘤慢性炎症性肠病是小肠或结肠、直肠的淋巴瘤的危险因素，多数患者在感染过程中出现免疫反应失调，发生增生反应，导致淋巴瘤发生

免疫缺陷（AIDS）病人的胃淋巴瘤发病危险性比正常人增高5倍

胃淋巴瘤3新

病理（WHO2000年）黏膜相关淋巴组织淋巴瘤

MALT

(mucosa—associatedlymphoidtissue)弥散性大B细胞淋巴瘤DLBCL

(difuselargeB—celllymphoma)

套细胞淋巴瘤MCL

(Mantlecelllymphoma)

肠病型T细胞淋巴瘤ETCL

(enteropathytypecelllymphoma)

胃淋巴瘤3新病理：

95%以上的胃淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤

90%以上的胃淋巴瘤为B细胞起源

90%以上的B细胞淋巴瘤中是大细胞型

T淋巴细胞起源的胃淋巴瘤为8%

还有Mediterranean淋巴瘤

Burkitt—like淋巴瘤和其他型淋巴瘤胃淋巴瘤3新

原发性消化管淋巴瘤中胃和小肠多大约各为30%-40%

回盲部及大肠大约各为5%-10%

直肠和食管少见

5%胃淋巴瘤3新胃淋巴瘤粘膜病理镜下表现：

瘤细胞弥漫增生，丰富密集，形态大小较为一致，失去系列演化现象。瘤细胞核大，圆形或椭圆形，染色质深，多分裂相，粘膜腺体消失胃淋巴瘤3新正常胃粘膜与PMLS比较1.正常胃粘膜

2.PMLS胃淋巴瘤3新病理鉴定原发胃肠淋巴瘤标准：（dawson标准）

淋巴瘤限局于胃肠道内无肿大的腹腔淋巴结无纵隔腺瘤外周血和骨髓检查正常病变未涉及肝、脾胃淋巴瘤3新

原发性胃淋巴瘤是从黏膜下淋巴滤泡B细胞起源，向内侵及黏膜层，向外达肌层可扩展至胃黏膜下弥漫浸润，肿瘤易沿着长轴蔓延，难以确定肿瘤的界限也可沿胃固有层穿过浆膜层到邻近的区域淋巴结

胃淋巴瘤3新肉眼上分为肿块型、溃疡型、浸润型和结节型四型可伴有或不伴有溃疡形成肿块型：表现为胃壁内的肿块，肿块突入腔内或息肉状隆起，初时表面黏膜可正常，当肿块巨大时可伴有糜烂或表浅溃疡

胃淋巴瘤3新

溃疡型：

溃疡发生在浸润性肿瘤的中心部，溃疡大且单一，伴有出血及穿孔，与胃溃疡不易区别浸润型：

局限性浸润：局部黏膜皱襞隆起、增厚，呈脑回状外观，与肥厚性胃炎相似弥漫性浸润：胃壁增厚、变硬，弹性差，似皮革胃结节型：

黏膜表面多发或弥漫隆起结节，伴浅表的糜烂胃淋巴瘤3新症状：缺乏特征性临床表现，早期可无任何症状主要是上腹痛（占75%-90%），或上腹不适应类似溃疡症状，服用抑酸药能缓解症状而延误诊断如继续体重下降、可出现与胃癌的症状相似症状：厌食、恶心、呕吐并发症穿孔、出血不常见，常无体症，少数病人可及腹部包块

胃淋巴瘤3新

内镜表现：病变表现多样化黏膜下的肿块隆起，最大可以达5-6公分，表面黏膜充血或多发浅表糜烂或溃疡深大溃疡、溃疡边缘锐利，与正常组织界限清楚、不规则增厚的胃皱襞，胃扩张差黏膜结节样隆起及多发息肉样肿块，表面有溃疡由于肿瘤沿着淋巴组织扩展，因此病变可通过幽门进入十二指肠，这与胃癌不同胃淋巴瘤3新胃角后壁3x4cm不规则周边堤样隆起，中央溃疡胃淋巴瘤3新球见数个半球形隆起，1x1cmΦ，0.7cmΦ，胃淋巴瘤3新病理：内镜结合活检对胃淋巴瘤诊断的正确率能达到100%

但恶性淋巴瘤的病理变化不在胃黏膜表面，活检又不易得到黏膜下的组织，因此活检阳性率不如胃癌对此病的诊断有一定难度胃淋巴瘤3新

超声胃镜（EUS）对于胃淋巴瘤的诊断和分期有重要的作用胃淋巴瘤的EUS表现：低回声的肿块改变和局限或弥漫的低回声浸润，胃壁增厚伴有浅表溃疡

EUS也能判断肿瘤浸润的深度和胃外的不正常淋巴结

EUS对于分期的正确率达到80%胃淋巴瘤3新典型的胃淋巴瘤声像为局限性和广泛性胃壁第2、3层明显低回声增厚，范围较广淋巴瘤早期病变可显示第2、3层低回声增厚而原有结构层次存在；在进展期胃壁明显低回声增厚，层次不清楚，其声像表现与皮革胃相似胃淋巴瘤3新CT和MRI对诊断可能有用，特别对于病变有无涉及肝、脾有帮助胃淋巴瘤3新CT可显示胃病变的厚度、密度、范围、与周围组织的关系以及腹腔腹膜后淋巴结肿大的情况浸润型者常导致胃壁弥漫性增厚，亦可为局限性。增厚的胃壁外缘呈波浪状，严重者呈明显的分叶状，边界光滑清晰，胃周脂肪多存在。增厚胃壁的厚度为2.5～8cm绝大多数胃非何杰金淋巴瘤尽管胃壁增厚明显且呈弥漫性，但胃梗阻很少见，而且胃仍有一定的扩张性及柔软度胃淋巴瘤3新

胃恶性淋巴瘤胃淋巴瘤3新胃角胃窦小弯见不规则多形性凹陷10x7cm，周围黏膜堤样隆起，明显浸润，胃腔变形徐XX胃淋巴瘤3新徐XX2005.7．31胃镜：胃角胃窦小弯见不规则多形性凹陷，范围10x7cm，周围黏膜呈堤样隆起，及明显浸润，病变胃腔变形病理：中度浅表性胃炎，急性活动。伴淋巴组织异型增生和坏死性渗出胃淋巴瘤3新胃体、角小弯隆起性伴较深凹陷，病变浸及胃窦，周围堤样隆起，胃腔变形徐XX胃淋巴瘤3新胃淋巴瘤3新胃淋巴瘤3新2005.8.10胃镜:胃体、角小弯见隆起性伴较深凹陷，病变浸及胃窦，周围堤样隆起，病变胃腔变形活检病理：符合黏膜相关淋巴组织淋巴瘤胃淋巴瘤3新手术病理：恶性淋巴瘤，B系胃淋巴瘤3新庄XX------恶性淋巴瘤，B系2005.7．25胃镜:胃角后壁见3x4cm，不规则凹陷,周边堤样隆起，球见数个半球形隆起，1x1cm，、0.7x0.7cm活检病理:球和胃：慢性炎症伴淋巴组织高度增生胃淋巴瘤3新胃角后壁3x4cm不规则周边堤样隆起，中央溃疡胃淋巴瘤3新胃淋巴瘤3新球见数个半球形隆起，1cmΦ，0.7cmΦ

胃淋巴瘤3新胃淋巴瘤3新胃淋巴瘤3新2005.11．11胃镜:胃角光滑，后壁呈现结节状球见多个隆起，最大3cm,HP(+)病理：结合免疫组化，诊断恶性淋巴瘤，B系CD20（+），CD79a（+），CD21（+），CD3（-），CD45Ro（-），CD10（-），CD5（-），CK（-）胃淋巴瘤3新胶囊内镜发现一隆起性病变手术发现距回盲部10cm处大小3cm左右肿块伴肠套叠。病理为B细胞淋巴瘤胃淋巴瘤3新CT提示有局部肠壁增厚，B超发现肠壁增厚达1.2cm肠腔瘤样扩张B超引导下肠壁穿刺证实大B细胞淋巴瘤胃淋巴瘤3新临床分期：最早的分期标准是根据AnnArbor提出的分期，此分期虽然并非只为胃、肠淋巴瘤而设，但被广泛应用分为IE、IIE、IIIE、IVE

“E”表示淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤IE

局限在胃部IIE

病变扩展到腹腔内淋巴结IIIE

除了胃和腹腔内淋巴结受侵犯外，膈以上淋巴结区域也受侵犯IVE

弥漫或播散性淋巴瘤后来Musshoff也提出了改良分期，以及Blaceledge的分期都在下表中列出胃淋巴瘤3新胃淋巴瘤的临床分期-------------------------------------------------------------------------------------------特征AnnArborMusshoffBlaceledge5年生存（%）-------------------------------------------------------------------------------------------局限胃肠道IEIEI80涉及淋巴结（横隔内）IIE40涉及胃周淋巴结IIE1II150涉及主动脉旁淋巴结IIE2II235涉及浆膜及邻近组织IIE15涉及全身淋巴结IIIEIIIE30涉及结外部位IVEIVEIVE5-----------------------------------------------------------------------------------------------通过这些分期能更好的了解和掌握病人的病情、疾病的分期、选择恰当的治疗措施、并能判断预后

胃淋巴瘤3新

治疗方法：

胃切除手术化疗治疗放疗治疗单用或联合应用

争取切除手术，再辅以放疗和化治疗胃淋巴瘤3新

治疗争取手术切除，再辅以放疗和化疗治疗早期根治性切除肿瘤，提高治愈率和延长生存期近期研究放疗和化疗联合治疗能达到与手术相同效果尤其对无法切除的患者放疗和化治疗治疗优与手术治疗胃淋巴瘤3新

治疗对早期淋巴瘤特别是局限在黏膜层的

IE

期，手术切除有非常好的结果因此在此期外科手术是一线治疗措施，根据需要配以化疗、放疗

5年生存率为75%左右

胃淋巴瘤3新治疗但对于IIE期，非IE期是以化疗、放疗为主，配以手术，

5年生存率为40%

放疗被推荐用于已手术的进展期淋巴瘤病人的辅助治疗或不能切除的治疗

胃淋巴瘤3新治疗对于IIIE、IVE病人除了有并发症需要手术外（仅行姑息手术治疗）否则不宜手术治疗再联合化疗，5年生存率为10%胃淋巴瘤3新

化疗：COPP方案或CHOP方案

COPP方案：环磷胺650mg/m2，长春新硷

1.4mg/m2,第1天及第8天静脉给药,强的松30mg/m2,甲基100mg/m2,口服14天,

每4周重复一次,共6次

CHOP方案:第一天环磷西胺500mg/m2,阿霉素40mg/m2，长春新硷1.4mg/m2,同时口服强的松

30mg/m2共5天,每3周重复一次,共6次

胃淋巴瘤3新报告44名胃淋巴瘤分三组，不同的治疗方法

A组：手术组

B组：手术+化疗

C组：单用化疗其中19名病人为I、II期，19名为III、IV期他们的5年生存率分别为50%、38%、27%（未包括生存率不到5年的患者）

胃淋巴瘤3新

淋巴瘤复发率（四种不同治疗方案）

单用手术手术+放疗手术+化疗单化疗----------------------------------------------------------------------------复发率65%67%14%12%5年生存率

28%23%82%92%-------------------------------------------------------------------------------

结果单用化疗及手术+化疗法明显优于单用手术和手术+放疗化疗对于胃淋巴瘤有重要的作用，临床实践证明，对有些胃淋巴瘤病人化疗治疗后，肿块很快缩小，得到非常满意的近期疗效胃淋巴瘤3新生物学治疗：

CD20单抗(利妥昔单抗)适用于CD20阳性的

B细胞淋巴瘤抗HP治疗：

78％的早期胃MALT淋巴瘤经抗HP治疗后肿瘤得以消退

骨髓移植：

胃淋巴瘤3新预后：

与肿瘤大小、浸润范围、淋巴结转移程度、肿瘤组织类型、有无远处转移、治疗方法有关

IE期5年生存率在75%以上

IIE期5年生存率在50%左右

III期5%IV期10%胃淋巴瘤3新比较好的预后：肿瘤直径小于10cm；只涉及黏膜下；弥漫或大细胞组织；MALT特征；淋巴瘤为IE、

IIE期；已完全切净的病灶比较差的预后：伴HIV；有急腹痛的表现；小弯侧的肿瘤；肿瘤直径大于10cm；有免疫母细胞组织；

T细胞淋巴瘤；分期为IIE以上胃淋巴瘤3新胃MALT淋巴瘤胃淋巴瘤3新

胃MALT淋巴瘤（胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）

mucosa-associatedlymphoidtissuelymphomaMALTlymphoma，MAL-Toma

胃黏膜相关淋巴组织恶性淋巴瘤属B细胞系组织学按其细胞和结构分为高度、中度、低度恶性淋巴瘤

胃淋巴瘤3新病因：在抗原的刺激下胃黏膜相关淋巴组织反应性增生，黏膜内大量淋巴细胞和浆细胞浸润，以及弥漫浸润的小或中等大小的B淋巴细胞（centro-cyticlikecell，CCL），即中心细胞样细胞及浆细胞，浸润导致腺体和滤泡的破坏，大部分属低度恶性，小部分属高度恶性

胃淋巴瘤3新MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌的关系幽门螺杆菌阳性病人占92-98%

根除了HP后，相当比例的低度恶性淋巴瘤出现消退现象根除HP后，MALT淋巴瘤的缓解率达

55%-100%

在完全缓解的患者中只有10%的复发

幽门螺杆菌感染与胃MALT淋巴瘤有明确的相关性

胃淋巴瘤3新内镜下表现及诊断胃黏膜皱襞粗大、结节状不平、多发息肉样病变，伴或不伴糜烂和溃疡等，深活检可能得到诊断必要时需要行EMR取得组织来明确诊断超声胃镜（EUS）有助于肿瘤深度的判断胃淋巴瘤3新蒋XX男

胃镜2005.11.15，12.8:胃角窦前壁见不规则凹陷,凹陷处附白苔,周围黏膜稍隆起,界限清楚，HP（+）病理:

胃窦前壁恶性淋巴瘤

B细胞型(不能肯定是MALT)CD20(+++),CD29a(+++),CD3（散在+）,CD45R0(-),CD68(-),CK(-),LCA(+++)胃淋巴瘤3新胃淋巴瘤3新病理:胃淋巴瘤可能病理:胃淋巴;瘤可能胃淋巴瘤3新胃淋巴瘤3新手术及病理：胃大部切除，肿块大小4×2.5×0.5cm，瘤织侵及肌层，手术上下切缘未见病变组织周围淋巴结12个，未见肿瘤转移胃体小弯恶性淋巴瘤，B系，黏膜相关型胃淋巴瘤3新胃MALT淋巴瘤的诊断四要点：1）明确幽门螺杆菌感染状态2）组织学标准确定淋巴瘤的恶性度3）评价肿瘤浸润深度和病变范围4）密切随访患者胃淋巴瘤3新治疗对伴HP感染的低度恶性MALT淋巴瘤，可先接受抗菌素治疗，并且追踪病人韩国首尔大学医学院1996-2004年71例新诊断的低度MALT淋巴瘤，EUS显示浸润黏膜层和黏膜下层，在治疗中6例丢失，经抗HP的三联治疗后，在根除Hp后平均根踪28.7个月后，MALT

淋巴瘤缓解率达