职业教育医学生物技术专业教学第一节妊娠期高血压疾病第二节

职业教育医学生物技术专业教学资源库女性生殖系统疾病第一节妊娠期高血压疾病1第二节异位妊娠2第三节妇科炎症3第四节月经失调4第一节妊娠期高血压疾病教学目标掌握妊娠期高血压疾病的临床表现和诊断依据。熟悉妊娠期高血压疾病的辅助检查和治疗要点。了解妊娠期高血压疾病的病因和发病机制。病例引入某孕妇，32岁，G2P0，因“停经33周，下肢水肿1月伴头痛、视物模糊3天”入院。既往体健，否认高血压、肾炎史及糖尿病等病史。入院查体：BP170/110mmHg，心肺无异常，水肿（++），胎心率138次/分，胎方位LOA，无宫缩，骨盆外测量正常。血常规WBC10.0×109/L，RBC3.26×1012/L，Hb101g/L，PLT110×109/L。尿常规：尿蛋白（++）。讨论分析：1．该患者最可能的诊断是什么？2．为进一步了解患者病情，还应做哪些辅助检查？3．其治疗原则是什么？

是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率5％～12％。严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。妊娠期高血压疾病妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压分类治疗要点病因机制临床表现辅助检查诊断依据一、病因及发病机制尚未完全阐明，子痫前期是一种多因素、多机制及多通路致病的疾病。有关病因和发病机制的主要学说有以下几种：子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏子痫前期发病机制“两阶段学说”示意图本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡蛋白尿肾衰头痛、抽搐出血、昏迷视力下降失明、出血肝功异常肝包膜下出血肝破裂心肌缺血心衰FGR胎儿窘迫胎死宫内胎盘早剥子痫前期病理变化及对母儿变化513妊娠合并慢性高血压子痫4慢性高血压并发子痫前期2子痫前期二、临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压疾病分类分类临床表现1.妊娠期高血压妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。2.子痫前期（1）轻度妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状。（2）重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。3.子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。4.慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板＜100×109/L。5.妊娠合并慢性高血压妊娠20周前BP≥140/90mmHg，（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。重度子痫前期的临床症状和体征1.血压持续升高：收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg2.24小时尿蛋白＞或随机尿蛋白（+++）以上3.中枢神经系统功能障碍：精神状态改变和严重头痛（频发，常规镇痛药不缓解），脑血管意外4.视力模糊，眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲5.肝细胞功能障碍，肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍，上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂6.肾功能异常：少尿，24小时尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml或血肌酐＞106μmol/L7.肺水肿，心力衰竭8.血液系统异常：血小板＜100x109/L，血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高9.胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥妊娠期高血压疾病分类（妇产科学第9版）注：（1）普遍认为＜34周发病者为早发型子痫前期。

（2）大量蛋白尿（24小时蛋白尿≥5g）既不作为评判子痫前期严重程度的标准，亦不作为终止妊娠的指征，但需严密监测。分类临床表现1.妊娠期

高血压妊娠20周后出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（－）；产后方可确诊。2.子痫

前期妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者：血小板减少（血小板<100×109/L）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上）肺水肿新发生的中枢神经系统或视觉障碍3.子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。4.慢性高血压并发子痫前期慢性高血压妊娠前无蛋白尿，妊娠20周后出现蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高，或出现血小板减少＜100×109/L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现。5.妊娠合并慢性高血压妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。说明：1.轻度子痫前期只代表诊断时的状态，任何程度的子痫前期都可能导致严重不良预后，因此不再诊断“轻度”子痫前期，而诊断为子痫前期，以免造成对病情的忽视。2.将伴有严重表现的子痫前期诊断为“重度”子痫前期，以引起临床重视。重度子痫前期的诊断标准（妇产科学第9版）子痫前期伴有下面任何一种表现：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）血小板减少（血小板<100×109/L）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或二者均存在。肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时，肌酐浓度为正常值2倍以上）肺水肿新发生的中枢神经系统或视觉障碍三、辅助检查STEP2视病情发展、诊治需要酌情增加以下有关检查STEP1常规检查1.眼底检查；2.超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；3.电解质；4.动脉血气分析；5.心脏彩超及心功能检查；6.脐动脉血流、子宫动脉等多普勒血流监测；7.头颅CT或磁共振检查；8.有条件的单位可检查自身免疫性疾病相关指标。1.血常规；2.尿常规；3.肝功能；4.肾功能、尿酸；5.凝血功能；6.心电图；7.电子胎心监护；8.超声检查胎儿、胎盘和羊水等。病史临床表现辅助检查四、诊断依据五、治疗要点010203妊娠期高血压不必住院注意休息心情愉快镇静吸氧加强产检密切观察子痫前期住院治疗解痉、镇静、降压、有指征利尿适时终止妊娠子痫控制抽搐防止受伤减少刺激严密监护终止妊娠子痫前期治疗解痉镇静降压有指征者利尿终止妊娠子痫前期治疗

1、解痉----首选：25%硫酸镁

子痫前期治疗过量中毒膝反射减弱/消失肌张力减退呼吸抑制心跳停搏01用药监测膝反射必须存在呼吸≥16次/分尿量≥17ml/h或≥400ml/24h备有10%葡萄糖酸钙02解毒方法停止使用硫酸镁静脉缓慢推注（5～10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml03

2、镇静

子痫前期治疗地西泮冬眠合剂

3、降压

子痫前期治疗收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的严重高血压必须降压治疗；收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥100mmHg的非严重高血压建议降压治疗；收缩压140～150mmHg和（或）舒张压90～100mmHg不建议治疗，但对并发脏器功能损伤者可考虑降压治疗。妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。未并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg；并发脏器功能损伤者，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg。适用人群目标血压

子痫前期治疗利尿甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹腔积液者，可补充白蛋白后再给予利尿剂。不主张常规应用利尿剂。仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性利尿剂患者心衰或潜在心衰时禁用。

5、适时终止妊娠

子痫前期治疗终止妊娠时机妊娠期高血压、子痫前期患者可至37周。重度子痫前期患者：①妊娠＜24周经治疗病情不稳定者；②孕24～28周根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗；③孕28～34周，病情不稳定者经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止；若病情稳定，可继续期待，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；④妊娠≥34周。终止妊娠的方式无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重者，可放宽剖宫产指征。控制抽搐、预防并发症、及时终止妊娠控制抽搐防止受伤减少刺激严密监护终止妊娠子痫治疗病例某孕妇，32岁，G2P0，因“停经33周，下肢水肿1月伴头痛、视物模糊3天”入院。既往体健，否认高血压、肾炎史及糖尿病等病史。入院查体：BP170/110mmHg，心肺无异常，水肿（++），胎心率138次/分，胎方位LOA，无宫缩，骨盆外测量正常。血常规WBC10.0×109/L，RBC3.26×1012/L，Hb101g/L，PLT110×109/L。尿常规：尿蛋白（++）。讨论分析：1．该患者最可能的诊断是什么？2．为进一步了解患者病情，还应做哪些辅助检查？3．其治疗原则是