2023年执业医师实践技能考试临床真题带解析

【1号题】浙江杭州7、阵发性室上速

第一站：病史采集8、职业道德

女性，26岁，晨起恶心、呕吐7天病历分析【病史采集要点】

男66岁，反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难、气短2天，病（-）现病史

史：反受咳嗽咳痰20年，吸烟30年，呼吸困难，气短2天。1.针友恶心与呕吐问诊呕吐是急性起病还是缓慢起病；有无确

查体:左肺呈鼓音，右肺过清音，左肺呼吸音减弱，心率102次，定的病因或诱因，如体位、进食、药物、精神原因、咽部刺激、

律齐，咻唇微发纳，无劲静脉怒张，双下肢无肿胀。辅助检查:酗酒、晕车船等：呕吐时间是晨起还是夜间，间歇还是持续，

血气分析：PH7.32Pa0251mmolPco261nmol与饮食、活动等有无关系：呕吐发作的频率、持续时间、严重

第二站：程度，与否喷射性呕吐，加重与缓和原因等：呕吐物性状、气

体格检查：甲状腺视诊，触诊（前面背面任选一）：心脏叩诊；味、颜色及呕吐物I向量怎样。

肠鸣音听诊；提问：甲亢甲状腺触诊有何发现？2.有关鉴别问诊着重问询呕吐特点，结合有关伴随症状加以鉴

基本操作：阑尾炎F术前消毒提问：铺好消毒巾后能不能移别。如：

动？碘酒能不能杀灭芽抱？第三站：1）呕吐伴腹痛，呕吐物带发酵、腐败气味，多见于消化性溃疡,

1、篮球运动员，25岁，持续打篮球5大，出现气促，心尖部幽门梗阻等；

听诊2）根据与否有胆汁，辨别梗阻位于十二指扬乳头平面上或下：

2、更，66岁，反复咳嗽，右下肺听诊3）呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等；

3、二尖前型心脏（胸片）4）呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻；

4、右尺骨骨折5）呕此伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆

5、肝破裂CT石症：

6、正常心电图6）呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症:

7）应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物而发生呕吐则也许与药进行触珍，或站于患者背面用双手的示、中、环指置于甲状软

物副作用有关；骨两侧，嘱患者做吞咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状

8）已婚育龄妇女上午呕吐者应考虑有早孕的也许性。腺较大（如II度及以上肿大）时，检杏者可站在患者前面，用

3.诊断通过问诊一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧胸

1）患病以来否作过x线腹平片、腹部B型超声、x线钢餐锁乳突机后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘

造影、胃镜、血糖、尿素氮等检查。成果怎样？对•甲状腺进行触诊，并咽患者做吞咽动作，同法检查另一侧甲

2）治疗和用药状况，疗效怎样？状腺。

4.患病以来的一般状况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便甲状腺不能看到，但能触及为I度肿大；甲状腺肿大未超过胸

和体重变化状况等，以理解全身一般状况。锁乳突肌后缘者为II度肿大；甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘

（二〕有关既往及其他病史的问诊者为IH度肿大。常见病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥

1.既往史以往有无高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病和本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、

肿瘤等疾病史：有无传染甲状腺癌等。阑尾炎手术前消毒

病接触史：有无药物和食物过敏史；有无外伤、腹部手术史等。消毒范围至少规定上至乳头线，下至大腿上1/3,两侧至腋中

2.有无长期疫区居住及有关毒物接触史：有无烟酒嗜好；性病线。先将消毒液倒人肚脐少许，用卵国钳夹持浸行消毒剂

和冶游史。（2%〜3%碘酊）的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，

3.爱人健康状况，月经婚育状况，有无流产史等。绕过肚脐：涂擦时不招空隙：第二、三遍都不能超过上一遍IKJ

4.有无有关遗传病家族史。范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内

甲状腺触诊H勺消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液（碘伏或0.1%苯扎澳筱）

触诊：甲状腺较小（如I度肿大）时，可用右手的拇指和示、消毒会阴部。

中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者进行乔咽动作，对甲状腺【铺巾】手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折

部靠近切口。铺巾的次序是：如捕巾者未穿手术衣先铺铺巾者（2）治疗和用药状况，疗效怎样？如与否应用克制胃酸分泌药

对面一侧，再铺会阴侧，再铺头僦，最终铺靠近铺巾者一侧（若物治疗，若用过，疗效怎样？

已穿好手术衣，则先铺好自己的一侧），然后用巾钳夹住无菌（-）有关病史

巾之交叉处固定。若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区1.有无药物过敏史。

向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无消化性溃

术架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘30cm。疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。

3.有无烟酒嗜好。

（1号题】第一站：病史采集，题号1,停经45天，恶心呕

1.有无肿瘤等家族史。

吐6天。

5.孕产史、月经史

（―）现病史

1.根据主诉及有关鉴别问诊[2号题】重庆

（1）发病也许诱因：如季节、饮食等。腹部消毒血管杂音听诊淋巴结检查36号题骨折包扎液波

（2）呕吐的状况:如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、与震颤心脏宸颤46号有机磷中毒心脏扣诊浊音膀胱扣诊换

否为喷射性等。药144号题，2站，三腔2囊，心脏听诊

（3）呕吐物的性质：如呕吐物的气味（发酵腐败气味、臭味）、第二版本：1.病史采集：新生儿出生2天，皮肤黄染2.病

颜色（胆汁、血）、与否含发酵酸性宿食等。例分析：老年女性，劳累后腰痛，发热，腰部叩击病，尿路感

（4）有关伴随症状:如伴腹疝H勺状况。染，2型糖尿病第二站：1、乳房触诊2、肛门指诊3、肋脊角

（5）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化状况。叩击痛4、腰穿第三站：1、正常胸片肺尖部正常呼吸音2、食

2.诊断通过管胃底静脉曲张3、脑梗4、正常心电图5、房颤6、期前收缩

（1）与否到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、hCG、尿淀

腹部消毒

粉艇、腹平片、腹部B超等。

腹部手术消毒范围至少规定上至乳头线，卜至大胆上1/3,两

侧至腋中线。先将消毒液倒人肚脐少许.用卵圆钳夹持浸有消检查时坡检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手•四指并拢，

毒剂［2%〜3%碘酊）的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。

擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超过上一3.锁骨上窝被检杏者头梢前屈，检查者双手四指并拢，左手检

遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆中用棉球的另一侧将肚查右侧.右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊。

脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液（碘伏或0.1%苯扎4.腋窝淋巴结检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其

澳铁）消毒会阴部。前臂稍外展，左手四指并拢稍弯曲，自被怆查者右上臂后方插

血管杂音听诊入右侧取窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行

血管杂音触摸，依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查左

（1）静脉杂音：多无临床意义。肝硬化门脉高压所致腹壁静脉侧时用左手进行。

曲张时可在上腹或脐周出现静脉营营声，5.滑车上淋巴结检查左侧时，检查者以左手托被检查者右

（2）动脉杂音：多见丁•局部血流丰富（如甲状腺功能亢进症）、前臂，在右手肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左

血管狭窄（粥样硬化、大动脉炎）、动静脉痿等。手触诊。

淋巴结检查淋巴结6.腹股沟淋巴结被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢

一般只能检查身体浅表部位淋巴结。淋巴结检查时应注意其大分别触境其上群和下群。

小、硬度、压痛、粘连、窦道等。重要淋巴结包括颌下、颈部、骨折包扎

锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。止血措施：

1.颌下淋巴结检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向1.加压包扎法为最常用急救止血措施。用敷料盖住伤口，再

左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前用绷带加压包扎。

下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。2.堵塞止血法用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内，再

2.颈部淋巴结颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。用绷带、三角巾或四头带加压包扎，松紧度以到达止血为宜。

常用F颈部、臀部等较深伤口。板的固定等。包括：环形包扎法一重要用于腕部和颈部；8字

3.指压止血法用手指压迫出血的血管二端，即近心端，使血形包扎法一用于关节附近的包扎；螺旋形包扎法一重要用T±

管闭合阻断血流到达止血目的。合用于头、面、颈部及四肢的肢和大腿；人字形包扎法一多用于前臂和小腿等。

动脉出血急救。2.三角巾包扎法根据伤口不一样部位，采用不一样口勺三角

4.屈曲加垫止血法目前臂或小腿出血时，可在肘窝或胭窝内巾包扎措施，常见的有：（1）头顶部伤口：采用帽式包扎法，

放置端纱垫、毛巾或衣服等将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶尖

物品，屈曲关节，用三角巾或布带作8字形固定。注意有骨折拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上

或关节脱位者不能使用，同步因此措施令伤员痛苦较大，不适绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定。（2）

宜首选。头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前，底边中

5.止血带止血法合用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无点打结放在枕部，底边两角拉紧包住下颌，再绕至枕骨结节下

效者,包括：①橡皮止血带止血法：常用气囊止血带或长1m左方打结，称为风帽式包扎法。（3）颜面部较大范围的伤口：采

右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左手指、用面具式包扎法，将三角巾顶角打结，放在下颌处，上提底边

示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠2〜3革住头面，拉紧两底角至后枕部交叉，再绕至前额部打结，包

圈，弃将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管式固定；②绞紧止血法:扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。（4）头、眼、耳处外伤：

急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬采用头眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，两底角拉向耳

垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转后下，枕后交叉后绕至前额打结，反折顶角向上固定。（5）-

此短棒使带上绞紧，至不流血为止，最终将短棒固定在肢体上。侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成4指宽的带形，

将带子H勺上1/3盖住伤眼，下2/3从耳下至枕部，再经健

包扎措施：侧耳上至前额，压住另一端，最终绕经伤耳上，枕部至健侧耳

1.绷带包扎法重要用于四肢及手、足部与口的包扎及敷料、夹上打结，（6）双眼损伤：采用双眼包扎法.先将带子中部压住

一眼，下端从耳后到枕部，经对侧耳上至前额，压住上端，反肢肢体包扎法：将三角巾折段成合适宽度H勺带状，在伤口部围

折上端斜向下压住另一眼，再绕至耳后、枕部，至对侧耳上打绕肢体包扎。

结。（7）下颌、耳部、前额或颁部伤口：采用下颌带式包扎法。（14）手（足）部三角巾包扎法：将手或足放在三角巾上，与底边

将带巾经双耳或颁部向上，长端绕顶后在撅部与短端交叉，将垂直，反折三角巾顶角至手或

两端困绕头部，在对侧濒部打结。（8）肩部伤口：可用肩部三足背,底边缠绕打结。

角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包3.四头带包扎法重要用于如部、下颌、前额及后头部的创

扎法：将三角巾折成燕尾式放在伤侧，向后的角稍不小于向前伤。

的角，两底角在伤侧腋下打结，两燕尾角于颈部交叉，至健侧4.毛巾、被单、衣服包扎操作措施同前。

腋下打结。（9）前臂悬吊带：前臂大悬吊带合用于前臂外伤或5.特殊损伤的包扎（1）开放性颅脑损伤：用洁净的碗扣在伤口

骨折，措施：将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行，上，或者用敷料或其他II勺洁净布类做成不小于伤口的圆环，放

屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内，同步保

折，用别针固定。前臂小悬吊带合用于领骨、肱骨骨折、肩关护膨出的脑组织。（2）开放性气胸：如胸部外伤伴有气胸，对

节损伤和上臂伤，措施：将三角巾登成带状，中央放在伤侧前较小的多口采用紧密包扎，阻断气体从伤口进出。可先用厚敷

臂的下1/3,两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。（10）胸料或型料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。对伤口较大

背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双或胸壁缺损较多，可用葫芦形纱布填塞压迫。先用一块双侧凡

燕尾式包扎法。（11）腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕士林纱布经伤口填塞胸腔内，再在其中心部位填塞干纱布，外

尾式包扎法。（12）臀部伤口：单臀包扎法。需两条三角巾，将加敷料，用胶布粘贴加压固定。（3）肋骨骨折：胸部外伤伴有

一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边广成两指宽在大腿根部多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎伤侧，以遏制胸壁浮

绕成一周作结；另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰动，必要时可将伤员侧卧在伤侧。单根肋骨骨折可用宽胶伤固

部一周作结，最终将三角巾顶角折回，用别针固定。（13）四定：用狡布3〜4条，每条宽7〜8cm,长度为胸廓周径的2

/3,在病人最大呼气末时固定，从健侧肩胛卜向前至健侧锁传导至胸壁。

骨中线，上下胶布重整2〜3cm。⑷开放性骨折并骨端外露：（1）收缩期：胸骨右缘第2肋间：枳极脉瓣狭窄；胸骨左缘

包扎时外露I内骨折端不要还纳，如自行还纳还需尤其注明。（5）第2肋间：肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第3〜4肋间：室间隔

腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不能还纳，包扎时屈曲双腿，缺损。.

放松废肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用洁净饭碗、（2）舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。

木勺等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状，以（3）持续性：胸骨左缘第2肋间：动脉导管未闭。心脏扣诊

保护内脏，再包扎固定。浊音如被检者为坐位时，检查者的板指与心缘平行。从心尖搏

液波震颤动最强点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊，其他各肋间可从

液波震颤被检查者平卧，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，锁骨中线开始。心尖搏动不能触及时一般从第5肋间开始。右

另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌侧从肝上界上一肋间开始，均向上叩至笫2肋间。板指每次

随叩击有被液体波动冲击的感觉，见F大量腹水，腹水量常在移动的距离不超过0.5cm,当叩诊音由清音变为浊音时做标

3000〜4000ml以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，识，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适中、均匀。如被

可嘱患者（或第三人）用手掌尺侧缘轻压在脐部。检者为卧位时则检查者H勺板指与心缘垂直进行叩诊。叩诊结束

心脏度嵌后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到

心前区震颤触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现阐明心0.5cm,并记录。同步记录左锁骨中线距前正中线的距离。

脏存在器质性病变。触及震颤后，注意震颤的部位以及发生时膝胱扣金

相。震颤的时相可以通过同步触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确膀胱叩惨用来判断膀胱的膨胀程度，在耻骨联合上方由上而下

定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期赛进行叩珍。膀胱空虚时该部位叩诊呈鼓音，膀胱充盈时该区叩

颤，而在之前出现H勺为舒张期震颤。重要发生机制为：血液在诊呈圆形浊音区。三腔2囊

心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，【术前准备】

1.理解、熟悉病人病情。与病人或家眷啖话，用通俗的语言简3.经观测仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100〜

略讲清晰应用三腔二囊管止血的意义作用及怎样配合，也讲清150ml,然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段H勺扩张静脉。

晰操作过程中的风险及意外，争取清醒病人配合。4.初次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压

2.检查有无鼻息肉、鼻甲肥耳和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧15〜30分钟。减压前先服石蜡油

插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。20ml,10分钟后，将管向内略送入，使气囊，胃底黏膜分离，

3.器械准备三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗然后，清除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观测

盘、无菌纱布、液体石蜡、0.5kg与否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如

重沙袋（或盐水瓶）、血压表、绷带、宽胶布。无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡

【操作环节】油、放气减压，留管观测24小时，如无出血，即可拔管。拔

1.操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充管前必须先喝石蜡油20ml,以防胃黏膜与气囊粘连，并将气

气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道与否畅通。远端45、囊内气为抽净，然后才能缓缓拔出。

60、65cm处管外有记号,标明管外端至贲门、胃、幽门的距5.食管气囊压迫持续时间以8〜12小时为妥，放气15〜30分

离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三钟。

腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，抵达6.压迫止血后，应运用胃管抽吸胃内血液，观测有无活动出血,

咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标识处。并用冰盐水洗胃，以减少氨啊吸取和使血管收缩减少出血。通

2.用注射器先注入胃气囊空气200〜300ml,使胃气囊充气，过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入其他药物。

即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，感觉有中心脏听诊

等弹性阻力时，表达胃气囊已压于胃底部,适度拉紧三腔管，系心脏听珍包括心脏瓣膜区听诊、听诊次序、听诊内容（心率、

上牵引绳，再以0.5kg重沙袋（或盐水瓶）通过滑车固定于床头心律、心音、额外心音、心脏杂音、

架上牵引，以到达充足压迫的目的。心包摩欧音）。

1.心脏瓣膜听诊区和听诊次序进行心脏听诊时可从二尖瓣区开侧至腋中线。先将消毒液倒

始，依次听诊二尖瓣区（心尖部）4肺动脉瓣区（胸骨左绥第人肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂（2%〜3%碘酊）的棉球

2肋间）一枳极脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）〜积极脉瓣笫二或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留

听诊区（胸骨左缘第3肋间）一三尖堤区（胸骨左缘第4、5肋空隙；第二、三遍都不能超过上一遍口勺范围。第三遍消毒完毕，

间）。翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，

2.正常心音正常状况下可听到第一心音（S1）和第二音（S2）。换消毒液（碘伏或0.1%苯扎溟钱）消毒会阴部。

S1是二尖班和三尖婚关闭时期叶振动所致，是心室收缩开始老式措施是术者洗手后用2%〜3%碘酊涂擦皮肤三遍，待干后

的标志，心尖部听诊最清晰。S2是血流在积极脉与肺动脉内用70%酒精消毒脱碘二遍。目前消毒措施有用0.5%碘尔康

忽然减速，半月耨忽然关闭引起解膜振动所致，是心室舒张开溶液或1：1000苯扎漠钱溶液涂擦三遍。肝脏触诊：触诊肝

始的标志，在心尖搏动后出现，与下一种S1距离较远，心底脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘

部听诊最清晰。平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置丁•右下腹部，被

【3号题】广西桂林病史采集左下腹结肠癌下腹痛排便习惯变检资者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接

化消瘦，病例分析肺炎球菌肺炎，感染性休克，操作胆囊手术下移的肝缘。假如没有触到肝脏则手指上移，反复上述的动作。，

区消毒，问题用碘酒消毒酒精脱碘儿遍？体格检查：测脉搏，如此反夏，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和

肝脏触诊，肺部听诊，问题舟状腹见于什么疾病？前正中我触摸。可采用双手触诊。注意：以示指的外侧接触肝

版本2：1、病史采集：咳痰，咳血5年.近5天加重2、病例脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上拍速度要慢于吸气

分析：饮酒30年，肝掌（+）,肝肋缘下2-3cm,剑突下5cm,速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面状况、压痛、边

脾大，移动性浊音（+）,下肢凹陷性水肿，口唇苍白，Hb86g/L,缘状况、搏动、摩擦感、赛颤等。肝肿大的;则量：

ALT98,转氨酯升高1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘

腹部手术消毒范围至少规定上至乳头线，下至大腿上1/3,两之间I内距离。

2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。大量枳液上方的压迫性肺不张（肺组织含气量减少，而支气管

3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常树畅通，传导增强）。

肝脏：肋下W1cm,剑下W3〜（2）呼吸音减弱：见于多种原因所致的肺泡通气量下降，如气

5cm,上下径9〜11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病变、或胸廓活动受限）功能障碍：

肝、初期肝硬化、白血病、血吸虫病。胸膜病变（胸水、气胸、胸膜肥厚）等。对侧肺部往往出现代

局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。胸部听诊包括偿性肺泡呼吸音增强。

呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，3.啰音分为干性啰音和湿性啰音。

自卜.而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。（1）干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括

被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明显的体征，如炎症、平滑肌痉挛、外乐、新生物、黏稠分泌物。其特点为持

听到少许或不对称的啰音，可嘱患者咳嗷数声后听诊，如消失,续时间长，呼气相明显，强度及性质易变。

提醒为气道内分泌物或坠枳性原因（多见于老年人）所致。1）高调性干啰音（哮鸣音或哨笛音）：见F小支气管或细支气

L正常呼吸音的种类和分布管病变。双肺弥漫性分布H勺哮鸣音常见于哮喘、COPD、心源性

（1）肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。哮喘等：限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿瘤、气道内

（2）支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第1、2肋间、肺尖、异物。

肩胛间区。2）低调性干啰音（断音）：见于气管或主支气管病变。

（3）支气管呼吸音：见于喉部、锁骨上寓、背部T1、2水平。3）喘鸣：和其他干啰音不一样,发生于吸气相,高调而单一。

2.异常呼吸音见于上呼吸道或大气道狭窄，

（D病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。

吸音分布区域听到支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异（2）湿性罗音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌

常。重要机制为肺组织传导增强，见于肺实变、大的空洞以及物时产生水泡并破裂。特点为断续而短暂，多见于吸气相。分

为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音（又称为大、中、小支气管炎急性发作期

水泡音）、捻发音。重要见于支气管病变（COPD.支气管扩张）、肺气肿第二站：脾脏触诊乳腺触诊眼球的运动

感染性或非感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。不一样类型提问是双眼角膜反射消失是为何右侧斜疝术后换药提问坏疽

H勺湿性啰音阐明稀薄分泌物的市要存在剖位，如肺炎时常常为伤口换药

细湿性啰音，急性肺水肿时粗、中、细湿性啰音可同步出现。湿第三站：心电图1正常2室上速胸片：积极脉型心

性啰音的某些特性对诊断有重要意义，如随体位变化的湿性啰CT:脑出血采集【病史采集要点】

音常提醒充血性心力衰竭；长期存在的固定性湿性啰音提醒支1.黄疟特点（1）发病状况和病程，急性发作或缓慢起病；进行

气管扩张、慢性肺脓肿等。•种高调、密集，类似于撕扯尼龙性或波动性,初次发作或复发性。（2）皮肤、巩膜黄染的程度，

拉扣的细湿性啰音，称为爆裂音（velcro啰音），重要见于某与否同步有陶土样粪便。

些类型H勺间质性肺病（如特发性肺纤维化）。2.伴隧症状（1）与否伴有食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力。

4.语音共振意义同触觉语额。如羊鸣音、耳语音等。（2）有无腹胀或腹内肿块。（3）与否伴有腹痛和寒战、发热。（4）

5.胸摸摩擦音意义同胸膜摩擦感，但较其敏感。某些较局限的有无便血或黑便。

摩擦音可见于累及胸膜的肺炎或肺栓塞,3.诊治通过

舟状废，即仰卧时前腹壁水平明显低下，严肃时前腹壁凹陷儿（1）在其他医院所做辅助检查状况，如肝功能和影像学检查，包

乎贴近脊柱，肋弓、骼崎和耻骨联合显露，腹外形如舟状。恶括腹部B超、CT、MRI、MRCP（磁共振胆胰管成像）等。

液质状态患者消耗远不小于吸取，出现舟状腹。此种腹形多见（2）曾用治疗措施及疗效。

于慢性消耗性疾病（如甲亢晚期）、严重脱水、恶病质（恶性肿4.有关病史

瘤）等。（1）传染病史，包括肝炎史或肝炎接触史，输血史。

【4号题】（2）肝胆系统疾病史，如肝硬化、胆石病、胆道蛔虫及胆道手术、

采集：出生2天的小儿，皮肤黄染的问诊分析：慢性喘息性外伤和冲瘤史。（3）药物应用史，如氯西嗪、利福平等肝毒性

药物的服用状况。（4）血液病（溶血性贫血）、血型不匹配的输3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。

血史V脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。

脾脏触诊脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第2、3测量。轻度

缘触摸，如不能摸到。可采用双手触诊。被检查者仰卧，检查肿大（肋下＜2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败

者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力血症、亚急性感染

向前方压迫脾脏。右手手指略向｝前弯，平放在左侧腹部腋前性心内膜炎：中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、

线内侧」肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。让被检查SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。重度肿大（过脐或腹中

者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊（见线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病

肝脏触诊，在吸气时可触到脾脏下缘:提醒脾大。假如估计被等。

检查老脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。假如平卧位触乳腺触珍

不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下肢检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进

屈曲，使腹壁放松）。检资措施同上。行触诊。检行左侧乳房时，从外上象限开始沿顺时针分别触诊

注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大也许把脾脏推入腹四个象限，检杏右侧乳房时，从外上象限开始沿逆时针分别触

腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注诊四个象限，最终触诊乳头。检查乳房口勺硬度和弹性、行无压

意其大小、硬度、表面状况、压痛、摩擦感等。痛和包次。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动

脾大内测量：度及有无压痛等。恶性肿瘤常常体现为表面凹凸不平、质地坚

1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之硬而活动度差，一般压痛不明显。

间的距离。眼球的运动

2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远运动：检查六向运动，理解眼外肌（分别受动眼、滑车、外展3

点之间H勺距离。对脑神经支配）功能。一般换药措施

（1）移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。（2）用镣部循环不良，营养障碍或切面初期处理不妥或由于

子或止血钳轻轻揭去.内层敷料，如分泌物干结黏着，可用生（5号题】

理盐水润湿后揭下。（3）一只镣子或止It钳直接用于接触伤口，第一站病史采集：10岁，寒战、高热，右膝关节疼痛，热胀10

另一镶子或止血钳专用于传递换药碗中物品。（4）70%酒精棉天。病例分析：一种老人，咳嗽咳痰23年，支气管炎，慢阻

球消毒伤口周因皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌肺，老嘤支气管炎，肺炎，慢阻肺第二站：体格检查：呼吸频

物，拭净后根据不•样伤口选择用药或合适安放引流物。（5）率：心脏触诊；脾脏的单双手触诊：外科操作：换药；语音震

用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。颤，胸外心脏按压

其他伤口换药（1）浅、平、洁净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤第二版本：语音震颤，胸外心脏按压

口渗液后，盖以凡士林纱布。（2）肉芽过度生长伤口：正常的语音震颤检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用

肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦。如发现肉芽色泽淡红或手的尺间缘放于胸壁，嘱患者发低音调"yi”长音，通过单手或

灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高T•创缘，可将其剪除，双手进行检查，由上而下。左右对比。语音震颤减弱常见于肺

再将^水棉球拭干，压迫止气肿、大量胸腔枳液、气胸、阻塞性肺不张等：增强见于大叶

血。也可用10%〜20%硝酸银液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若性肺炎实变期、靠近胸膜的肺内巨大空腔等。胸外心脏按压病

肉芽轻度水肿，可用3%〜5%高渗盐水湿敷。（3）脓液或分泌人神志忽然消失，同步病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气

物较多的伤口：此类创面宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分息吐出.假如颈动脉搏动消失，则判断其呼吸心跳停止。呼喊

泌物,湿敷药物视创面状况而定，可用1：5000吠喃西林或同事急救的同步，置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，