中医内科学-总论+心悸

心系病证

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心在五脏之中为君主之官，神明之主，心主血脉，主藏神，其华在面，开窍于舌，与小肠相为表里。因心具有主藏神和主血脉两方面生理功能，故其病理表现主要在于血脉运行障碍和甚至功能失常两个方面。心的病理变化主要有虚实两个方面，虚证为气、血、阴、阳的虚损，实证为痰、饮、瘀、火的阻滞。其中正虚邪犯，血脉不畅可发生心悸；寒、痰、瘀阻滞经脉，心阳不振，发为胸痹；阳盛阴衰，阴阳失调发为失眠；痰气痰火扰乱心神，发为癫狂；髓海不充，心神失养，发为痴呆；气郁痰凝，蒙蔽清窍，发为病；气血逆乱，阴阳气血不能相接，则发为厥证。

此外心为五脏六腑之大主，心脏疾病可累及于其它脏腑，其它脏腑病变亦可累及于心。

心悸

心悸指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床发病常常因情志刺激或劳累而诱发，常常伴随胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕耳鸣等症，病情较轻者为心悸，病情较重者为怔仲，可呈持续性。临床联系：心悸作为一个症状，可见于多种心系疾病当中，如早搏、室性期前收缩、房性期前收缩、房室传导阻滞、心肌炎、心房颤动、神经官能症等。治疗时一定辨病与辨证中西医结合治疗。

有关心悸的中医论述：记住:1.心悸的病名，首先见于汉代张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，并提出了基本的治则与方法，并以炙甘草汤为治疗心悸的方法。2.《丹溪心法》认为心悸的发病原因责之于虚与痰。【病因病机】心悸的发生主要与体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪和药食不当等。导致气血阴阳虚损，心神失养，或痰、瘀、火瘀阻滞心脉，扰乱心神所致。1.病因：①体虚劳倦：因禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正或久病伤脾，生化之源不足，气血阴阳不足，心脏失养，发为心悸。②七情所伤：主要是心虚胆怯，突然遭受惊吓，心神不能自主而心悸；此外长期抑郁不解，阴血暗耗心脏失养心悸；或大怒伤肝，气火上逆扰心而心悸；或长期脾虚生痰，痰郁而化热，痰火上扰而心悸。③感受外邪：主要是感受风寒湿三气，因痹症日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行不畅而心悸。④药食不当：因嗜食肥甘厚味，蕴热化火生痰，痰火上扰心神而心悸；其他原因如药物中药附子、雄黄、蟾酥、麻黄等，西药类如洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等皆可导致心悸。2.病机主要在于虚实两个方面，虚者在于气血阴阳亏虚、心脏失养；实者在于邪扰心神，心神不宁。病位在于心，与肝、脾、肺、肾四脏密切相关。病理性质主要在于虚实两个方面，虚者为气血阴阳虚损，心失滋养；实者在于痰火扰心、水饮凌心、心血瘀阻，气血运行不畅所致；两者之间可相互转化，也可相互兼杂。【诊断依据】1.病人自觉心中悸动不安，心脏搏动异常，或快或慢，或忽跳忽止，阵发性或持续性，心慌不安，不能自主；可以见到脉搏呈结、数、代、涩、缓、沉等脉象。2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力头晕等症。中老年患者可伴心胸疼痛、汗出肢冷等症状。3.常常因为情志刺激、饮酒、饱食、劳倦等因素而诱发。【病症鉴别】主要是惊悸和怔仲的鉴别：心悸可以分为惊悸和怔仲：大凡惊悸为病，多与情绪因素有关，多与骤遇惊恐，忧思恼怒，过度紧张或悲伤过度所诱发，多为阵发性，病来虽然迅速，但病情较轻，实证居多，可以自行缓解，不发时如常人。怔仲则多因体质虚弱，久病体虚所致，无精神因素亦可发生，常呈持续性，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属于虚证，或虚中夹实，病来虽渐心但病情较重，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，可以发展成怔仲。【相关检查】心悸病人首先要做心电图检查。心电图是看各种原因所导致心律失常的最常规手段。必要时做心脏彩超，24h动态心电图，心脏加强CT，心脏造影等。【辩证要点】心悸首先辨虚实，虚者指气血阴阳亏虚，实者指痰饮、瘀血、火邪上扰所致。【治疗原则】心悸应当分虚实论治：虚者给予补气、养血、滋阴、温阳之法；实证当予以祛痰、化饮、清火、行瘀之法、但本病以虚实兼杂为多见，故治疗时当以兼顾。同时，因心悸皆有心神不宁的病理特点，故治疗时配合安神宁心或安神镇心之法。【证治分类】1.心虚胆怯证

心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白，脉细略数或细弦证机概要:气血亏损,心虚胆怯,心神失养。治法:镇惊定志,养心安神代表方:安神定志丸加减。本方益气养心,镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。常用药:龙齿、琥珀镇惊安神;酸枣仁、远志、茯神养心安神;人参、茯苓、山药益气壮胆；天冬、生地、熟地滋养心血;配伍少许肉桂,有鼓舞气血生长之效;五味子收敛心气。方歌：安神定志用远志，人参菖蒲合龙齿；茯苓茯神二皆用，心虚胆怯用此治。气短乏力,头晕目眩,动则为基,静则悸缓、为心气虚损明显，重人参，加黄芪以加强益气之功;兼见心阳不振,用肉桂易桂枝,加附子,以温通心阳。【证治分类】

2.心血不足证

心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。证机概要:心血亏耗,心失所养,心神不宁治法:补血养心,益气安神代表方。归牌汤加減。本方有益气补血,健脾养心的作用、重在益气,意在生血,适用于心悸怔忡,健忘失眠,头晕目眩之症。常用药:黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾,以资气血生化之源;熟地黄、当归、龙眼肉补养心血;茯神、远志、酸枣仁宁心安神;木香理气醒脾,使补而不滞。方歌：归脾汤用参术芪，归草茯神远志宜；酸枣木香龙眼肉，兼加姜枣益心脾。【证治分类】3.阴虚火旺证心悸易惊，心烦失眠，五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉象细数。证机概要:肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神。治法:滋阴清火,养心安神代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血,补心安神,适用于阴虚血少，心悸不安,虚烦神疲,手足心热之症;后方清心降火,重镇安神,适用于阴血不足,虚火亢盛,惊悸怔忡,心神烦乱,失眠多梦等症。常用药:生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热;当归、丹参补血养心;人参、炙甘草补益心气;黄连清热泻火;朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神;五味子收敛耗散之心气;桔梗引药上行,以通心气。方歌：天王补心柏枣仁，二冬生地归人参；玄参桔梗茯朱砂，远志五味共丹参。东垣朱砂安神丸，地草归连配合全。【证治分类】4.心阳不振证

心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力证机概要:心阳虚衰,无以温养心神。治法:温补心阳,安神定悸代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。前方温补心阳,安神定悸,适用于心悸不安、自汗盗汗等症,后方益心气,温心阳,适用于胸闷气短、形寒肢冷等症。常用药:桂枝、附子温振心阳;人参、黄芪益气助阳;麦冬、枸杞滋阴,取“阳得阴助而生化无穷”之意;炙甘草益气养心;龙骨、牡蛎重镇安神定悸。【证治分类】5.水饮凌心证心悸眩晕,胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。证机概要:脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神治法:振奋心阳,化气行水,宁心安神代表方:苓桂术甘汤加减。本方通阳利水,适用于痰饮为患,胸胁支满,心悸目眩等症。常用药:泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水;桂枝、炙甘草通阳化气;人参、白术、黄芪健脾益气助阳;远志、茯神、酸枣仁宁心安神。若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者,当重用温阻利水之品、可以真武汤加减。【证治分类】6.瘀阻心脉证

心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。证机概要:血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养。治法:活血化瘀,理气通络代表方:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。前方养血活血,理气通脉止痛,适用心悸伴阵发性心痛,胸闷不舒,舌质紫暗等症:后方温通心阳,镇心安神,用于胸闷不舒,少寐，多梦等症。常用药:桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀;延胡索、香附、青皮理气通脉止痛;生地、当归养血活血;桂枝、甘草以通心阳;龙骨、牡蛎以镇心神。方歌：桃仁红花煎：桃红四物汤+丹参、元胡索、青皮、香附【证治分类】7.痰火扰心证心悸时发时止,受惊易作，胸闷烦躁,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑证机概要:痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安。治法:清热化痰,