急性冠脉综合征的急诊处理

急性冠脉综合征的急诊处理演讲人：医学生文献学习概述01概述定义：急性冠脉综合征（ACS）是因冠状动脉粥样斑块表面破溃，血小板黏附聚集在破溃处，与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，进而激活凝血系统。分类不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）危害：在多数成人中，ACS是心脏性猝死的最主要原因。临床特点及危险分层02一、临床表现症状胸痛特点：主要症状为胸痛或胸部不适，胸痛可呈现憋闷、压迫感、紧缩感、针刺样感等。疼痛会逐渐加重，有间歇但无法完全缓解，可向肩背、左上肢、下颌等部位放射，发作频繁且与以往缓解方式不同或持续不缓解。身体语言提示：病人描述胸痛部位时，握拳或手掌按在胸部的身体语言，多与心肌缺血相关。伴随症状：需留意呼吸困难、出冷汗、恶心、呕吐、头晕目眩、焦虑等伴随症状。尤其关注老年糖尿病病人等可能出现不典型胸痛，或仅表现为胸闷、呼吸困难及眩晕的高危人群。一、临床表现体征生命体征与循环相关体征：密切关注神志变化、皮肤灌注状况以及动脉血压变化。肺部及静脉体征：检查肺部有无湿啰音及出现部位（用于Killip分级评估），查看颈静脉是否怒张。心脏体征注意心率和节律的改变，若闻及第三心音（S3）、第四心音（S4）、心音减弱、收缩期杂音等，常提示心肌收缩力发生改变

。二、辅助检查心电图（ECG）诊断意义：是心肌缺血损伤、心律失常重要辅助诊断工具，也是决定溶栓、PCI或药物干预治疗的关键标准。ST段抬高多为STEMI，ST段下降大多诊断为NSTEMI，但部分ST段抬高者可能无心肌缺血（如左心室肥大、心包炎、早期复极）。二、辅助检查心电图（ECG）急性心肌梗死的ECG演变超急性期：最早R波和T波振幅增加，T波高尖。急性期：ST段迅速抬高至最大限度，多数12小时内逐渐恢复2小时内可见R波降低和异常Q波，通常4-14小时（平均9小时）完成演变ST段抬高导联常出现T波倒置，下壁STEMI演变比前壁快。后期：梗死后持续数周或数月ST段仍抬高，可能室壁瘤形成；急性期再度ST段抬高，可能梗死扩展。二、辅助检查心电图（ECG）相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征：二、辅助检查心电图（ECG）ST段压低：ST段代表心脏复极，压低提示心内膜下有损伤电流，NSTEMI和STEMI对应导联可出现。非心肌缺血致ST段压低的情况有通气过度、左心室肥厚、洋地黄影响、高钾血症。T波倒置：可因心肌缺血致心肌复极延迟。不稳定型心绞痛病人V1-V4导联T波深倒置，提示冠状动脉前降支高度狭窄（左前降支T波综合征）。冠状动脉再灌注可使T波恢复正常并提高左心室功能。NSTEMI可引起或在STEMI演变期后出现。非缺血心脏疾病（如脑血管意外）也可致ECG的T波倒置二、辅助检查心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）：升高提示心肌坏死，诊断心肌梗死灵敏性达98%，较正常升高2倍可证实。症状出现后6小时开始升高，18-24小时达峰值，对非典型ECG变化的心肌梗死早期再通治疗指导有局限性。心肌肌钙蛋白：cTnT和cTnI特异性和灵敏性高于CK-MB。心肌损害后2-4小时外周血中升高，cTnT维持高水平10-21天，cTnI维持7-14天。升高提示心肌损伤坏死，可提供危险分层信息，指导ACS病人预后判断。二、辅助检查心肌损伤标志物二、辅助检查超声心动图心肌缺血表现：可发现心肌缺血时节段性运动减弱甚至消失受损心肌收缩功能减退左心室射血分数下降心肌受损还可致心室舒张功能障碍鉴别诊断价值：对主动脉夹层、肺栓塞、肥厚型心肌病、心包积液等有重要鉴别诊断意义。三、诊断及危险分层STEMI诊断标准：cTn＞99th正常参考值上限（ULN）或CK-MB＞99thULN心电图ST段弓背向上抬高。伴有下列至少一种情况者：持续缺血性胸痛超声心动图显示节段性室壁活动异常冠状动脉造影异常三、诊断及危险分层STEMI诊断标准：cTn＞99th ULN或CK-MB＞99th ULN，持续缺血性胸痛心电图表现为新发的ST段压低或Ｔ波低平、倒置超声心动图显示节段性室壁活动异常冠状动脉造影异常。UA的诊断标准：cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（血管痉挛性心绞痛）。三、诊断及危险分层危险分层急诊处理03一、院前或转运中处理“生存链”概念：预防ACS病人心脏骤停，包括早期识别求救、早期心肺复苏（CPR）、早期除颤和早期高级心血管生命支持（ACLS），为院内综合治疗奠基。具体措施：疑为STEMI的病人给予嚼服150-300mg阿司匹林，常规做12导联ECG检查和判断转运途中ECG监测病情有条件时与所送医院通报病情并传输心电图。二、早期一般治疗基础监测与准备：嘱ACS胸痛病人静卧进行心电、血压、呼吸、血氧饱和度（SpO₂）监测建立静脉通道吸入氧流量4L/min，使SpO₂＞90%做好电除颤和CPR准备二、早期一般治疗药物治疗镇痛药：静脉注射吗啡2-4mg，效果不佳可重复使用。硝酸甘油：控制滴速10-20μg/min，监测血流动力学，每5-10分钟增加5-10μg治疗终点为症状控制，血压正常者平均动脉压下降10%，高血压者下降30%，收缩压＜90mmHg时减慢或暂停使用。β受体拮抗剂及抗心律失常药物：依病人实际情况给予。二、早期一般治疗药物治疗抗血小板治疗：除过敏等禁忌证，立即用阿司匹林300mg，联合一种P2Y12受体拮抗剂至少12个月（替格瑞洛180mg或氯吡格雷300-600mg负荷量）。抗凝治疗依诺肝素1mg/kg，皮下注射，一日2次或普通肝素，使活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在50-70秒。三、再灌注治疗介入治疗条件：预计120分钟内可转运至有PCI条件的医院并完成PCI，首选直接PCI，早期血运重建提高STEMI患者生存率，直接PCI优于溶栓治疗。适应证：症状发作12小时内有持续新发ST段抬高或新发左束支传导阻滞的病人12-48小时内有心肌缺血证据（胸痛和ECG变化）的病人。补救性PCI：溶栓后仍胸痛且ST段无明显降低，冠脉造影显示TIMI0-Ⅱ

级血流，立即施行。溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功有指征者，进行梗死相关动脉血运重建，减少再梗死。三、再灌注治疗溶栓治疗条件：无条件行PCI或存在PCI禁忌。适应证：无溶栓禁忌证有胸痛，至少2个胸导联或2个肢体导联ST段抬高超0.1mV或有新发左束支传导阻滞12导联ECG证明后壁心肌梗死症状出现12-24小时内有持续缺血症状及ST段抬高（＞24小时不行溶栓）。三、再灌注治疗溶栓治疗禁忌证：既往出血性脑卒中，6个月内缺血性脑卒中或脑血管事件中枢神经系统受损等近期（2-4周）活动性内脏出血未排除主动脉夹层严重且未控制高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史正在用治疗剂量抗凝药或有出血倾向近期（2-4周）创伤史近期（＜3周）外科大手术近期（＜2周）曾在不能压迫部位大血管行穿刺术三、再灌注治疗溶栓治疗常用方法：以纤溶酶原激活剂激活血栓中纤溶酶原。尿激酶（UK）：国内常用溶栓药物，用法为30分钟内静脉滴注150万-200万U。链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）：以150万IU静脉滴注，60分钟内滴完。使用时需留意可出现寒战、发热等过敏反应

。三、再灌注治疗溶栓治疗常用方法：以纤溶酶原激活剂激活血栓中纤溶酶原。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）给药方式：100mg在90分钟内静脉给予，先静脉注入15mg，随后30分钟内静脉滴注50mg，最后60分钟内再滴注35mg（国内有报道使用一半剂量也有效）。肝素联用：使用rt-PA前先静脉注射肝素5000U，用药后以肝素700-