病历书写考核试题及答案

病历书写考核试题及答案姓名：____________________

一、选择题（每题2分，共20分）

1.病历书写的基本要求不包括以下哪项？

A.客观、真实、准确

B.简洁、明了、易懂

C.保密、尊重患者隐私

D.需要使用医学术语

2.下列哪项不是病历书写中的客观指标？

A.体温

B.血压

C.主诉

D.诊断

3.病历书写中，下列哪项内容不属于病史采集？

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.家庭史

4.病例摘要的书写格式，以下哪项是正确的？

A.时间顺序

B.病因顺序

C.症状顺序

D.病程顺序

5.病例讨论部分，以下哪项内容不是必须的？

A.诊断依据

B.治疗方案

C.预后评估

D.患者满意度

6.病历书写中，下列哪项内容不是病历记录的必备项目？

A.患者姓名

B.性别

C.年龄

D.诊断结果

7.病历书写中，下列哪项不是病历记录的必要内容？

A.病史采集

B.体格检查

C.检查报告

D.病例讨论

8.下列哪项不是病历书写中的主观指标？

A.症状

B.病程

C.诊断

D.治疗效果

9.病历书写中，下列哪项内容不属于体格检查？

A.生命体征

B.神经系统

C.心理状态

D.检查报告

10.病历书写中，病例讨论部分的主要内容不包括以下哪项？

A.诊断依据

B.治疗方案

C.预后评估

D.患者满意度

二、填空题（每题2分，共20分）

1.病历书写的基本要求包括：客观、真实、准确、______、______、______。

2.病历书写中，病史采集包括：主诉、______、______、______。

3.病例摘要的书写格式包括：时间顺序、______顺序、______顺序、______顺序。

4.病历书写中，病历记录的必备项目包括：患者姓名、性别、______、______。

5.病历书写中，病历记录的必要内容不包括：______、______、______。

6.病历书写中，病历讨论部分的主要内容包括：______、______、______。

7.病历书写中，病历记录的客观指标包括：______、______、______。

8.病历书写中，病历记录的主观指标包括：______、______、______。

9.病历书写中，病历记录的体格检查包括：______、______、______。

10.病历书写中，病历记录的检查报告包括：______、______、______。

四、简答题（每题5分，共25分）

1.简述病历书写在医疗过程中的重要性。

2.简要说明病历书写中病史采集的主要内容。

3.简要介绍病历摘要的书写格式及其目的。

4.简述病历书写中病例讨论部分的作用。

5.简要说明病历书写中客观指标与主观指标的区别。

五、论述题（每题10分，共20分）

1.论述病历书写在医疗质量管理和患者权益保护中的作用。

2.论述如何提高病历书写的规范性和准确性。

六、案例分析题（每题15分，共30分）

1.案例一：某患者因发热、咳嗽就诊，病历书写如下：

主诉：发热、咳嗽3天。

现病史：患者3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽，无咳痰，无胸痛，无乏力，无恶心、呕吐。自服退烧药后体温稍有下降，但咳嗽症状无明显改善。

既往史：既往体健，无特殊病史。

体格检查：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

辅助检查：血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

请根据以上病历，分析并补充完整病历书写内容。

2.案例二：某患者因腹痛、腹泻就诊，病历书写如下：

主诉：腹痛、腹泻2天。

现病史：患者2天前出现腹痛、腹泻，腹泻为水样便，每日5-6次，无发热，无恶心、呕吐，无里急后重。自服止泻药后症状稍有缓解。

既往史：既往体健，无特殊病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张。

辅助检查：粪便常规：脂肪球（+），红细胞（+）。

请根据以上病历，分析并补充完整病历书写内容。

试卷答案如下：

一、选择题（每题2分，共20分）

1.D

解析思路：病历书写要求使用规范的医学术语，以便于交流和记录，而非非专业术语。

2.C

解析思路：病历书写中的客观指标是可以通过测量或观察得到的数据，如体温、血压等，而主诉是患者的主观感受。

3.D

解析思路：病史采集是收集患者病史的过程，包括主诉、现病史、既往史、家族史等，而非检查报告。

4.D

解析思路：病例摘要的书写通常按照时间顺序、病因顺序、症状顺序、病程顺序等逻辑顺序进行，以便于快速了解患者病情。

5.D

解析思路：病例讨论部分主要是医疗团队对病例进行分析、讨论，包括诊断依据、治疗方案、预后评估等，患者满意度通常不作为讨论内容。

6.D

解析思路：病历记录的必备项目包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等，而诊断结果是病历记录的一部分，但不是必备项目。

7.D

解析思路：病历记录的必要内容包括病史采集、体格检查、辅助检查等，病例讨论是对这些内容的进一步分析和讨论。

8.C

解析思路：病历书写中的主观指标是患者的主观感受和描述，如症状、病程、治疗效果等，诊断是客观的医学判断。

9.D

解析思路：病历记录的体格检查内容包括生命体征、各系统检查等，检查报告是检查结果，不属于体格检查内容。

10.D

解析思路：病例讨论部分的主要内容通常包括诊断依据、治疗方案、预后评估等，患者满意度不是讨论的重点。

二、填空题（每题2分，共20分）

1.保密、尊重患者隐私、简洁、明了、易懂

2.现病史、既往史、家族史

3.时间顺序、病因顺序、症状顺序、病程顺序

4.年龄、性别、诊断结果

5.病史采集、体格检查、辅助检查

6.诊断依据、治疗方案、预后评估

7.体温、血压、脉搏

8.症状、病程、治疗效果

9.生命体征、各系统检查、检查结果

10.病史采集、体格检查、辅助检查

四、简答题（每题5分，共25分）

1.病历书写在医疗过程中的重要性：

-保障医疗质量和安全

-促进医疗信息的交流和共享

-为患者提供准确的医疗记录

-作为法律证据，保护医患双方权益

2.病历书写中病史采集的主要内容：

-主诉：患者就诊的主要症状和持续时间

-现病史：发病过程、治疗经过、病情变化等

-既往史：患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等

-家族史：患者家族成员的疾病史

3.病例摘要的书写格式及其目的：

-格式：按照时间顺序、病因顺序、症状顺序、病程顺序等逻辑顺序进行

-目的：便于快速了解患者病情，为临床决策提供依据

4.病历书写中病例讨论部分的作用：

-促进医疗团队对病例的深入分析

-完善诊断和治疗方案

-提高医疗质量

-为患者提供更好的医疗服务

5.病历书写中客观指标与主观指标的区别：

-客观指标：可以通过测量或观察得到的数据，如体温、血压等

-主观指标：患者的主观感受和描述，如症状、病程、治疗效果等

五、论述题（每题10分，共20分）

1.病历书写在医疗质量管理和患者权益保护中的作用：

-保障医疗质量：病历是医疗过程的重要记录，有助于追踪医疗质量，发现问题并改进

-保护患者权益：病历作为法律证据，在医疗纠纷中起到重要作用，保护患者权益

2.如何提高病历书写的规范性和准确性：

-建立健全病历书写规范和培训制度

-加强医务人员病历书写技能培训

-定期对病历进行审核和评价

-建立病历书写质量控制体系

六、案例分析题（每题15分，共30分）

1.案例一：

-补充内容：

-体格检查：肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率：98次/分；心律：规整；腹部：无压痛，无反跳痛，无肌紧张。

-辅助检