护理核心制度培训

护理核心制度护理部护理核心制度（2024年4月修订）01一、分级护理制度02二、急危重患者抢救制度03三、护理查对制度04四、护理值班与交接班制度05五、护理病历管理制度目录06六、护理信息安全管理制度07七、安全输血管理制度08八、护理查房制度09九、护理会诊制度10十、护理病例讨论制度分级护理制度01

案

例

该院某科室的女医生足月妊娠，在本院产科选择剖腹产，术后生命体征平稳，伤口未见明显渗血，子宫收缩良好，在镇痛泵的作用下未诉疼痛，因为是本院职工，大家都认识，所以很多程序是能省则省。夜班时，在值班护士第二次照例查房后，患者家属提出，产妇情况都好，正需要休息，等下能否不要来了？值班护士想着产妇也是学医的，查房也确实会打扰到休息，在叮嘱家属有事就按铃后，同意了家属的要求。第二天早上床头交接班时，接班护士看产妇睡的很熟，也就不忍心叫醒，只询问了家属，夜间产妇并未诉不适，就放心的去查看下一位患者。

产科的护士长在后面单独查看每一位患者，轮到这位产妇时，护士长叫她的名字和她打招呼，但未见产妇回答，情知不妙的护士长立马掀开了产妇的被褥，发现身下已被血水浸湿……立马呼叫医生、止血备血、紧急抢救，产妇在ICU住了一个星期才痊愈出院。这起案例违反了两项护理核心制度，也暴露了科室管理的缺陷。1.护理分级定义：在患者住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别。2.护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。3.分级方法：1）入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2）根据患者Barthel指数评定量表总分，确定自理能力等级。3）依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级。4）应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。4.护理级别标识：1）特级护理为红色2）一级护理为粉色3）二级护理为黄色4）三级护理为绿色5）危重患者用大红色长条标示一、分级护理制度特级护理(一)分级依据a)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；b)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；c)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。一、分级护理制度一、分级护理制度4.备齐急救药品和器材,以便随时急用。3.根据患者病情,正确实施专科护理,如气道护理、管路护理、呼吸机护理、中心静脉导管护理、雾化护理、鼻饲护理等。03042.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施,注意用药时间安排及时、合理,顺序及滴速符合药理性质,各种导管标识清晰、在位通畅,输液无外渗。1.严密监测患者病情变化,包括生命体征、神志、瞳孔、皮肤、用药反应、饮食、睡眠等。0102护理要点特级护理特级护理5.正确实施基础护理。1）每日晨晚间护理各1次，保持床单元清洁干燥。2）保持患者“三短”（头发、胡须、指甲）、“四无”（无跌倒、无坠床、无异味、无并发症）、“六洁”（皮肤、指甲、口腔、毛发、会阴、床单元）。3）对非禁食患者协助进食/水；每日口腔护理2次，根据病情增加口腔护理频次。4）留置导尿时尿道口每日2次清洁消毒。一、分级护理制度特级护理5）根据病人需求进行面部清洁和梳头、床上使用便器、更衣、洗头擦浴等。患者穿病员服，按时更衣和指甲护理。6）卧位护理：保持患者舒适卧位，肢体处于功能状态，每2小时协助翻身一次，帮助患者有效咳嗽排痰，按时进行肢体被动活动，防止足下垂、肌肉萎缩、深静脉血栓。采取有效措施，做好压力性损伤、呼吸道感染的预防和护理等。7）排泄护理：做好大小便护理，协助床上使用便器，预防失禁相关性皮炎及尿管相关性感染。一、分级护理制度特级护理6.严防并发症，确保患者安全：严格床头交接班，预防VAP、导管滑脱、坠床等护理并发症。7.危重护理记录单每小时至少记录一次，有病情变化随时记录；根据医嘱，准确测量并记录出入量，白班从早07:00--晚17:30小计一次，夜班次日07:00总计24小时出入量，同时转记到体温单上，不足24小时，填写实际小时数；护士长或质控护士每天至少1次巡视督导并签字。一、分级护理制度特级护理(三)护理人员要求重症监护病房护士与床位之比≥2.5-3：1，实行床边24小时监护。一般情况下普通病房不住特护患者，原则上要求N2级以上高年资护士担任责任护士，实习、进修、N1护士必须在高年资护士的指导下工作。一、分级护理制度一级护理(一)分级依据a)病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者。一、分级护理制度(二)护理要点1.每小时巡视患者，严密观察患者病情变化，按时测量生命体征；2.病重的一级护理患者要严格进行床头交接班，包括输液泵、氧气、心电监护、皮肤、药物等，并在交接巡视单上签字。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施专科护理，如皮肤护理、气道护理、管路护理、鼻饲护理等；5.正确实施基础护理，每日晨晚间护理各1次，保持床单元清洁干燥,保持口腔及个人卫生；一级护理一、分级护理制度6.根据病人需求对非禁食患者协助进食/水、进行面部清洁和梳头、口腔护理。7.生活不能自理者，协助床上使用便器、更衣、洗头等，做好大小便失禁护理，保持患者舒适体位，协助翻身及有效咳嗽。8.实施安全措施，做好各项护理风险评估，进行压力性损伤评估和采取预防措施。进行气道护理及管路护理等，防止压力性损伤、跌倒坠床、导管滑脱等护理并发症发生。9.护理记录单至少3天记录一次，有病情变化随时记录。10.提供护理相关的健康指导，并定期评估健康教育的效果。一级护理一、分级护理制度一级护理(三)护理人员要求病房床护比达1:0.4，一级护理患者的护理原则上由本科室高年资注册护士（N2以上）负责，责任护士相对固定，实习、进修及N1护士必须在带教老师的指导下工作。一、分级护理制度二级护理(一)分级依据a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。一、分级护理制度二级护理(二)护理要点1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.每日晨晚间护理各一次。保持病房通风、温湿度适宜，保持床单元及患者个人卫生清洁。5.根据自理情况协助面部清洁和梳头、会阴护理、足部清洁、翻身及有效咳嗽、压力性损伤预防及护理等；协助床上移动、进食、大小便、更衣等。6.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；病情稳定或处于康复期的患者，加强安全管理，防止外出和跌倒。7.加强饮食和康复期活动的健康教育，指导患者肢体功能锻炼。一、分级护理制度二级护理(三)护理人员要求病房护士与床位之比达到1：0.4，由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录（轮转护士在老师指导下工作），进修和实习护理人员可以为患者提供生活护理措施，其他工作必须在注册护士的指导下进行。一、分级护理制度三级护理(一)分级依据病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无依赖的患者。(二)护理要点1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；整理床单位；做好患者安全管理。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。(三)护理人员要求由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录，实习、进修、N1护士可以直接为患者提供基础护理措施，其他工作必须在注册护士的指导下进行。一、分级护理制度危重患者抢救

制度02

案

例胜诉案例，比较好的落实了急危重病人抢救工作，尽到了医疗机构的救治义务（及时、全面、告知）。22:30分，产妇生产后突发羊水栓塞，医疗机构立刻应对：进行面罩给氧、解痉、扩容、抗凝、抗休克、抗炎、利尿、强心、输RBC及血浆等羊水栓塞的应急措施，急查各项指标，发病危通知，通知相关院、科领导及医院抢救小组到场组织抢救。根据化验结果调整抢救措施。23:20分患者意识模糊，继续抢救。23:40分患者出现潮气呼吸，各指标下降，实施胸外按压并行气管插管，上呼吸及辅助人工呼吸，病情仍持续恶化。23:50分自主呼吸停止。使用多巴胺、肾上腺素、阿托品、输血等进行抢救，但无效，最终患者死亡。（一）急危重患者的抢救工作，一般由科主任、护士长负责组织并主持。科主任、护士长不在时，由当班医生主持，但必须及时通知科主任、护士长。对重大、复杂、疑难、特殊抢救或需跨科协同抢救病人的抢救工作，应及时向医务科、护理部或分管院长汇报，涉及法律纠纷的要报告有关部门。（二）参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。（三）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密合作，分秒必争，无条件服从主持抢救工作者的医嘱。并做到严肃、认真、细致、准确。（四）在医生未到达现场以前，护士可根据病情需要，建立静脉通道等，实施必要的抢救措施，并准备必要的抢救药品。二、危重患者抢救制度（五）参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，制定危重患者护理计划，严密观察病情变化，将抢救过程、患者观察、医嘱执行、病情变化、治疗护理措施及时记录在危重患者护理记录单上。抢救时间记录应具体到分钟。因抢救患者不能及时记录时，应在抢救结束6小时内据实补记。（六）严格执行交接班制度和查对制度，专人负责，对患者病情变化、抢救过程及所用药品要进行详细的书面记录和床头交接班。抢救结束后所用药品的空安瓶经二人核对无误后方可弃去。在抢救患者过程中，应正确执行医嘱。因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行。（七）安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情、各种有创检查、治疗及预后，以取得家属或单位的配合。二、危重患者抢救制度（八）抢救完毕，做好终末处理与消毒，及时整理病室、清理用物，按消毒隔离原则处理污物。详细登记抢救过程与病人转归情况。（九）各科室应做到抢救器材、设备定品种数量、定人管理、定点放置、定期检修保养，定期消毒灭菌，及时整理补充抢救药品、物品，检查各种仪器，使之处于完好备用状态。班班清点交接，做到账物相符，确保各单元抢救设备和药品可用。（十）护士长每日至少一次督查危重患者，查看护理记录单，并在“危重患者护理记录单”上签全名，护士长不在时，由临时负责人或质控护士代为管理。（十一）护理部及时到病区督查，如有疑难问题，组织相关人员会诊。每年对危重患者督查情况进行分析、反馈、整改，总结经验、吸取教训、不断提高危重患者抢救水平。二、危重患者抢救制度护理查对制度031患者身份查对2医嘱查对制度3给药、注射、输液查对制度4手术患者查对制度||三、护理查对制度5输血查对制度（见安全输血制度）6产婴查对制度7供应室查对制度8饮食查对制度||三、护理查对制度

找找下面这些坏习惯我有吗？李医生让我给5床打针，等会补医嘱。三、护理查对制度

案

例

查房时发现5床患者检验结果异常，经积极询查原因，晨抽血时6床患者血标本凝固，需二次抽取，护士打印条码时错打为5床，抽取的血标本仍为6床，因首次抽血时PDA已扫码护士未再次进行扫码、核对，造成6床患者的血标本是5床患者的检验结果。1、在诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行查对制度，至少同时使用姓名和年龄等两种以上方式核对患者身份，禁止仅以床号作为识别的唯一依据。对清醒患者确认身份时应让患者本人陈述姓名；对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪护陈述患者姓名；为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对患者实施正确的治疗。3、遇有疑问，应及时澄清。2、有扫描设备的科室在对患者进行治疗时，须同时扫描患者条形码，以确认患者身份。（一）患者身份查对三、护理查对制度

案

例

患者憋喘入院，医生查体后口头告诉值班护士给患者输入5%葡萄糖加入喘定静脉点滴，护士执行。后来患者家属猛然想起患者有糖尿病没和医生说，当发现患者输入的是葡萄糖时，患者家属不干了，说输入葡萄糖加重了病情。此时医生反悔，不承认口头医嘱是他下的，护士背黑锅。患者告到医院，护士受到处罚。1.医嘱经双人核对无误后方可执行，记录处理时间，签全名。每班必须核对上一班医嘱。2.每日核对当日医嘱，每周全面查对医嘱至少一次，建立医嘱查对登记本，记录查对日期、时间、有无缺陷、查对人签名。3.病房护士长需参加全面查对医嘱工作（节假日除外），发现问题及时纠正。6.电子医嘱查对：护士在执行各项医嘱前应认真核对患者身份与医嘱信息，及时打印各项执行单，再实施PDA扫描做好电子签名。7.纸质医嘱查对：适用于网络故障无法开具电子医嘱时；护士在执行各项医嘱前，应认真核对患者身份与医嘱信息，及时转抄各项执行单，双人核对无误后执行。4.做到五不执行：口头医嘱不执行（抢救时除外）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量不准确不执行；自备药无医嘱不执行。对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行。5.口头医嘱查对：抢救患者时，医师下达口头医嘱，护士复述一遍，确认无误后方可执行，执行后保留好所有使用过的药瓶，须经另一人检查核对无误后方可弃去。（二）医嘱查对制度三、护理查对制度

案

例

门诊患儿在第二瓶药液输注后，家属让拔针，护士未核对应输注几瓶液体，就给患儿拔针，下一班护士发现后未及时给病人打电话（未积极处理），导致患儿少输注一瓶液体，家长不满引起纠纷。1.给药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。三查：三查：操作前、操作中、操作后。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。一注意：注意用药后反应。2.用药前详细检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，密封瓶盖有无松动，输液袋有无漏水，药液有无浑浊和絮状物，过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者不得使用。3.摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。（三）给药、注射、输液查对制度三、护理查对制度5.输液应做到现配现用，加药后，检查药液性质，再次核对空安瓶，用PDA及时扫描输液袋（瓶）上瓶签信息。6.给药时，用PDA扫描核对患者腕带/床头卡信息是否正确，执行反问式核对法，严格执行先核对后执行的原则。患者如提出疑问，应再次核对药物标签及腕带信息，无误后方可执行。4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史及家族史。根据医嘱，使用前进行过敏试验，由执行者和复查者双方签字，结果为阴性者方可使用。当医师开出皮试结果为“免试”的药物时，处理医嘱的护士确认皮试结果正确无误后方可使用。使用毒、麻、限剧药品时要经过反复核对，用后保留药瓶，熟悉药物说明书及药物配伍禁忌。给予多种药物时，注意配伍禁忌。三、护理查对制度今天你查对了吗？

案

例2024年3月底，17岁体育特长生，因左膝长骨瘤，就诊于某医院。骨外科在为患者行左股骨远端骨软骨瘤切除术时出现部位差错，将右侧股骨内髁部分组织切除。

患者家长表示，他们的孩子原本只是因为左膝的骨瘤而求医，却没想到医生竟对孩子的右膝动了刀。让患者家庭陷入了深深的悲痛和愤怒之中。医生的失误给孩子带来了不可逆转的身体伤害和心理创伤。

该院涉事科室暂时停业整顿，对6名负有管理责任和医疗责任人员给予撤销职务、暂停处方权、扣罚绩效工资等处理。（四）手术患者查对制度1.与病区交接患者时，主动邀请患者参与确认。手术室工作人员与病房责任护士一起，认真核对患者腕带，查对术前准备的落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）、术前标识、术前用药、输血八项检验结果、药物过敏实验结果与手术通知单是否相符、手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片），评估患者整体状况及皮肤状况，询问过敏史。2.手术护士检查手术器械是否齐全，各种用品是否符合要求，患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野，防止发生坠床和压力性损伤。3.在麻醉、手术开始实施前，由手术者、麻醉医生、巡回护士在手术开始前根据“手术安全核查单”及病历核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及用药、配血报告等，核对无误后，方可实施麻醉、手术。手术结束，患者离开手术室前，手术者、麻醉医生、巡回护士三方共同核对患者相关信息，无误后方可离开手术室。三、护理查对制度4.洗手护士打开无菌包时，查对无菌包有效期、有无破损、潮湿，包外化学指示物、包内化学指示卡是否达标，手术器械是否齐全。5.凡体腔或深部组织手术，手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后洗手护士和巡回护士须严格共同查对手术包内器械、纱布、缝针等的数目及完整性，查对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口。无洗手护士时，由巡回护士和手术医生共同查对，严防将异物留在体腔内。巡回护士及时在手术护理单上记录。6.手术切除的标本，应由洗手护士与手术者核对，记录标本登记本，专人负责病理标本的送检。（四）手术患者查对制度三、护理查对制度（

五）输血查对制度（见安全输血制度）三、护理查对制度

案

例

患者李女士，28岁，因“停经10月，阴道流血1小时”入住产科,7小时后顺产出一个男婴。

2天后婴儿沐浴时，护士发现有2个婴儿的腕带松脱，因当时忙碌，仅凭印象就将腕带重新系在脱落腕带的婴儿手腕上。

回病房后，李女士为婴儿换尿片时发现婴儿为女婴，马上意识到抱错婴儿了，但婴儿手腕带上的信息是自己的信息，追问医务人员，经调查：

婴儿沐浴时手腕带松脱，护士未核对，张冠李戴地将手腕带为婴儿系上。

医务人员立即对一起沐浴的几名婴儿进行仔细核对检查，身份识别正确后产妇各自抱回自己的婴儿。此次事件引起产妇及家属强烈不满。1.分娩后查对：婴儿娩出后，在病历上印婴儿脚印，双人核对婴儿性别与母亲姓名；并向母亲告知、确认自己婴儿性别，佩戴书写好信息正确的婴儿腕带。2.产后病房查对：认真核对婴儿性别及婴儿腕带，核对母亲的床号、姓名、病历号；再次让母亲确认婴儿性别；凡婴儿因洗浴、治疗离开病房返回时，须再次核对婴儿性别、腕带与母亲的床号、姓名、病历号。3.母亲、婴儿出院时查对：核对婴儿性别、腕带上姓名、床号、病历号、是否与母亲的姓名、床号、病历号相符；检查婴儿全身情况，若发生问题及时与医生联系。（六）产婴查对制度三、护理查对制度

案

例某医院消毒供应中心接到临床反馈：多个无纺布包装器械包有湿包现象（管腔器械）。查明原因1、两包管腔器械湿包原因：管腔内有大量水渍残留，工作人员未严格执行查对制度，未干燥器械。2、其它多个常规器械包湿包原因：开包查看器械包内均无潮湿以及冷凝水现象，仅包外潮湿。工作人员未按照灭菌物品装、卸载规范流程操作，物品冷却时间过短（＜30min），温度未降至室温进行装车，导致外包装湿包。（七）供应室查对制度1.回收污染物品时，查对器械名称、数量、规格、功能完好性、预处理情况等，确保准确无误并登记。2.包装清洁物品时，查对器械名称、数量、规格、功能完好性，清洗质量是否符合要求，包装材料是否兼容，包装是否规范，并按要求正确摆放。3.发放无菌物品时，双人查对无菌物品的名称、数量，包装是否完整、有无湿包，包外化学指示物变色是否合格，标签信息是否完整等，符合要求后，方可进行发放。供应室查对三、护理查对制度（八）饮食查对制度1.在处理饮食医嘱时，应核查饮食途径是否正确。2.每天核对床头卡饮食是否与医嘱、患者病情一致，患者自备饮食与医嘱是否相符。3.在分发饮食时，配餐员与护士一起核对饮食种类是否符合医嘱和患者病情。4.对于需行特殊治疗、检查的患者的饮食，护士应查对落实。三、护理查对制度护理值班与交接班制度04

案

例

星期天早上8点，夜班A护士看到踩点到科室的B护士连忙说:“你怎么才来啊？其他组的患者我都交了，你这组患者没什么交班的，就来了一个尿结石的新患者，现在正输着液，患者已经不疼了。我家里还有急事就先走了，反正护士长今天不上班。”B护士想着自己是长期责护，而且对本组患者也比较熟悉，就爽快地答应了。晨间护理时，当B护士来到新患者的床边整理床单位时惊呆了，患者留置针上面的肝素帽不知何时脱落了，鲜红的血液染红了床单和棉被，而患者已经睡着了，全然不知。正在这时，患者家属刚好赶来，看到这一幕，气势汹汹地说:“你们是怎么护理的，我才刚出去买个早餐就流了这么多血，你们看怎么赔吧？”B护士知道事态的严重性，立即报告了护士长。四、护理值班与交接班制度（一）病房实行24小时护士值班制，值班护士不得擅自离岗。（二）值班护士应具备护士资格证书和执业证书的资质，且执业类别、执业地点符合规定。（三）科室护士长负责本科室的日常运转，并安排护士在夜间、周末及节假日值班，保证护理工作的连贯性。根据科室规模和床位数量，明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。（四）护士长负责排班，护士应按照护士排班表严格执行值班，如确有特殊情况需要调班换班者，须经护士长同意，值班者不得自行换班。每班必须按规定时间进行交接班，接班者提前15分钟到岗，如接班护士未到岗，交班护士不得离开岗位。（五）值班护士负责病房患者、急诊入院患者的观察、治疗和抢救，及时书写护理记录，做好病区管理工作。（六）值班护士遇有疑难问题时，应及时向上级护士请示，遇到重大问题，及时向护士长汇报，必要时通知护理部或医院总值班。（七）交接班采取晨会集体交接班、书面交接班、床边交接班、口头交接班等形式。（八）交班护士在交班前完成本班次的各项工作，处理好用过的物品；治疗室、护士站保持干净、整齐；白班应为夜班做好准备，如抢救物品及抢救药物、消毒敷料、试管、注射器及其它常用器械等，以便夜班能顺利地工作。（九）交班原则上由护士长主持，护士长不在时由代理护士长职责的护士主持。四、护理值班与交接班制度（十）交接班内容：1、当日患者留院总数、出院（转院、转科）、入院（转入）、分娩、手术、死亡患者人数。2、重危患者、大手术、特殊检查、有病情变化及思想情绪波动的患者。3、各种记录、特殊检查、检验标本处置完成情况、导管固定通畅情况、患者体位、皮肤、生命体征等。4、物品、药品、设备等物资使用情况。（十一）早晨集体交班：全体护士站立交班，交班护士应声音宏亮、重点突出，接班者做到严肃认真、思想集中，站姿要符合礼仪要求，责任护士通过交班能掌握分管病人的病情变化情况。（十二）严格执行床头交接班制度，重点交接危重症、新入院、术前准备、大手术后、夜间有病情变化、情绪不稳定、卧床及带导管的患者，了解病区患者的去向，注意病区环境安全。手术患者手术当日和危急重患者必须床头交接班。四、护理值班与交接班制度（十三）床头交班要求护士长、夜班护士、分管本病房的责任护士必须参加。主要由夜班护士向责任护士交班，按照责任组分组依次进行。交班流程：1、护士长监督和指导交接班情况。2、来到患者床前，首先应问候患者，体现人为关怀，再由交班护士对重点患者实行逐个交接。3、床旁交接重点查看：①神志、生命体征②体位③伤口敷料、各类导管④输液情况⑤皮肤易受压部位⑥饮食、服药情况。（十四）执行护士长晨交班点评制：护士长要掌握病区患者的基本信息、重点病人和危重病人情况，查看夜班护士的工作情况，对交接班内容、工作情况进行综合评价，并准确、清晰地提出当日护理工作重点及应注意事项；针对交接班中发现的问题提出改进措施；评价前一日针对护理问题采取措施后的效果，以达到持续改进的目的。晨会中可安排晨间提问、传达会议等。四、护理值班与交接班制度（十五）执行物品交接登记制度，对规定交接的毒、麻、限剧药品、贵重药品、抢救药品、器材、被服等物品，应当面交接清楚并签名，发现数目不符必须及时查清并报告。（十六）接班者若有疑问，需及时询问、查清，接班时发现的问题，由交班护士负责，接班后发现的问题，由接班护士负责。（十七）交班报告的书写：交班报告必须由值班者书写，应重点交接新入院、危重、大手术、有病情变化、特殊检查治疗等患者。交班内容由交班人员和接班人员共同签字确认。交班报告保留5年。护理病历管理制度05

案

例

患者景某17时就诊于市医院，医院以脑梗塞收治神经内科治疗。当晚19时患者丈夫在《静脉溶栓治疗知情同意书》上签字，同意对患者进行“尿激酶”静脉溶栓治疗。签字后开始溶栓治疗，以“阿替普酶”6.5mg静推1分钟，溶栓后20分钟、25分钟时患者血压分别为191/101mmHg、210/105mmHg。给予患者降压用药，给药后发现患者牙龈出血，10分钟后患者诉头痛，遂停止溶栓治疗并复查CT，CT结果示：脑干出血，破入脑室。后转ICU科抢救无效死亡。患者家属遂向市卫健委投诉市医院存在违规诊疗行为，同时起诉至当地法院。法院调查：1.院方提交的病历材料中的《护理记录》、《临时医嘱》中关于降压药的使用时间、用量以及执行护士的签字与实际不符，存在明显篡改、伪造痕迹，符合适用推定过错的法律规定；2.《静脉溶栓治疗知情同意书》中患者亲属签署的知情同意内容为“同意对患者进行尿激酶静脉溶栓治疗”，而《病程记录》及《临时医嘱单》等记载使用的溶栓药物均为阿替普酶，存在告知义务履行不规范，未完全遵循患者知情同意的过错。法院判决：酌定市医院承担80%的赔偿责任，判决赔偿70余万元。（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。（二）护理病历应执行安徽省病历书写规范要求书写护理病历，书写时使用医学术语，文字正确，表述准确，语句通畅，标点符号应用正确，记录者须签名。（三）患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应由病区指定的专人负责携带和保管。住院病例归档后形成病案由病案管理科统一保管。（四）任何人不得随意涂改伪造病历，严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（五）除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及上级主管部门或者医务处授权人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。归档病历原则上不允许外借，可在病案管理科指定区域查阅。五、护理病历管理制度（六）因科研、教学等需要查阅病历的，依据相关规定办理借阅手续。（七）护理病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。各种记录单眉栏填写齐全，页码排序正确。（八）病历书写过程中出现错误并已提交时，由护士长或质控护士进行修改。护士长和质控护士有审核修改的责任和义务，修改时注明修改日期，时间并签全名。（九）病历记录日期和时间，年份应写4位数字，月、日应写2位数字，时间至分钟，记录格式为“年-月-日-时”。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（十）护士需要填写或书写的护理病历包括：体温单、医嘱单、手术清点记录和危重患者护理记录、入院评估单。根据专科情况及病情变化书写内、外科护理记录单、各种风险评估单、专科护理记录单等。五、护理病历管理制度（十一）护理病历记录频次正确，重点观察病情变化、患者主诉、阳性体征，客观记录，突出专科疾病特点。（十二）患者出院时电子病历需打印纸质版，并与计算机同步保存。已完成打印并签名的电子病历不得修改。（十三）实习护士、未取得护士资格证的护理人员不得书写护理病历。（十四）电子病历书写前进行身份识别，不得使用别人的身份来书写护理病历。（十五）护理部制定护理病历质量评价标准，各级管理人员对护理病历书写进行质量检查，提出持续改进意见，使病历书写逐渐完善。五、护理病历管理制度护理信息安全

管理制度06

案

例2023年12月12日周海媚工作室发声明确认香港著名演员周海媚于12月11日因病去世年仅57岁。12月13日一份疑似周海媚的电子病历截图在网上热传详细记载了周海媚在北京顺义区某医院的就医信息。当天涉事医院宣传科一名工作人员向媒体证实了该份病历的真实性，此事迅速引发热议。12月14日，平安北京顺义发布通报称，近日，顺义公安分局查处一起散布他人隐私案件。经查，12月11日，符某某（男，36岁）利用其在顺义区某医院工作的便利，出于炫耀目的，将一名病患的个人病历拍照发至微信群，导致信息扩散，造成恶劣社会影响。目前，顺义公安分局已将符某某依法行政拘留。（一）院内医疗网络计算机，为医疗护理电子信息系统专用设备，严禁他用，设专人管理、定期检查维护。（二）注册护士需要在信息科开通使用权限后，方可进行病区医用计算机操作。（三）护士使用个人账号和密码登录操作系统，操作密码由本人设置并负责保密，同时承担相应法律责任。（四）操作人员不得擅自盗用他人账号密码登录系统进行业务操作。离开计算机，要退出操作系统，避免他人盗用权限修改数据。六、护理信息安全管理制度（五）为了防止计算机病毒的侵入，凡接入院内网的工作站一律禁止使用软驱、光驱、移动硬盘、U盘等设备存储/导出数据信息。如果要新安装必要的应用程序，必须事先向信息科申请获批后，由信息科派专人在固定的机器上确保无病毒后再操作，同时做好操作记录。严禁擅自在病区医用计算机上安装/删除软件。未经信息科批准，不得与院外网络系统及互联网连接。（六）除本病区注册护士外，其他人员不得擅自使用护理工作站系统；发现可疑人员操作医疗网络，应主动核实对方身份，如为违规操作立即制止。（七）禁止在院内网上故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序；不允许在网络上发布不真实的信息；不允许通过网络进入未经授权使用的计算机系统；不得以不真实身份使用网络资源；不得窃取他人帐号、口令使用网络资源以及其他危害医院计算机信息系统安全的操作，违者追究法律责任。六、护理信息安全管理制度（八）出现系统故障或发现系统漏洞、错误、病毒，须及时通知信息科进行维护。（九）发现计算机系统出现人为损坏时，必须立即报告信息科。（十）院内网所有使用者必须对所提供的信息负责；不得利用计算机网络从事危害医院安全、泄露医院秘密的活动；不得查阅、复制和传播有碍医疗秩序和淫秽、色情等不良的信息。（十一）严禁利用医疗网络计算机进行娱乐活动，如玩游戏、听音乐、看小说等，违者按违反劳动纪律处理。（十二）信息系统内存储的所有数据，其所有权均归属医院。严禁个人未经批准，将医院信息系统数据库中的资料，以任何形式有偿或无偿地提供给非授权组织(包括其他科室、院外机构或公司和厂商）和个人。（十三）操作者须注意计算机使用硬件安全。六、护理信息安全管理制度安全输血管理制度07

案

例

患者郑某，4月30日9∶00，Hb60g/L，医嘱予输红细胞3U“O＋”型血液，责任护士A通知血库要领血。10∶00，3袋“O＋”型红细胞由转送中心人员送回病房，护理站B护士和C护士核对后（第一次核对），将血袋放入温血机内温血，B护士并口头告知责任护士A患者郑某的血已经取回来。10∶15，责任护士A准备输血，请B护士协助核对红细胞3U“O”型血与患者正确无误后（第二次核对），为患者挂上第一袋血。此时，C护士准备进行温血机的清洁保养，因温血机内只有A护士所分管的患者的血袋，于是请A护士将血袋暂时置放于温血机旁的弯盘内。11∶05，患者郑某第一袋血输完，此时A护士正在隔壁病房内处理另外一个患者，于是B护士和C护士先协助核对弯盘内的血品与患者郑某正确无误后（第三次核对），为患者输入第二袋血，但忘记通知责任护士A。11∶30，转送中心人员送回另一位患者的“B”型血一袋，护士接收核对后放于温血机内备用。11∶50，患者郑某血液输完，责任护士A看见温血机内放着一袋血，以为是原先已经和B护士核对过由弯盘放回温血机内的第二袋血，所以，从温血机内取出此血袋，未做核对直接到病床上接上血袋。12∶00，患者郑某出现急性溶血反应，A护士发现输血错误，立即停止输血，更换输血管并换上生理盐水，马上通知医师和护士长，给予相应的处理，并报告血库、输血安全委员会。

案

例

患者梁某，女性，42岁。11∶00，行“宫颈癌根治术、淋巴结清扫术”。在手术过程中，因失血过多，需要输血，于是手术室巡回护士给她输上了200ml的血浆。

但是就在当日下午13∶50，手术即将结束之际，梁某突然出现了血尿迹象。

原来，取血人员未拿取血单去取血，将隔壁手术间患者配的血取回，巡回护士以为是梁某的血，直接给输上了。导致原本是“O＋”型血的梁某，被错输入了异型“AB＋”型血200ml，出现急性溶血性反应。

经医院全力救治，患者脱离危险。（一）临床医师根据患者病情需要，与患者或近亲属讲清输血目的、方式、风险后，共同签署《输血治疗同意书》，认真填写输血申请单。（二）交叉配血查对1、确定输血后，抽血前要有两名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助）核对医嘱、患者信息，持输血申请单及贴好标签的试管，当面核对患者科室、姓名、床号、性别、年龄、住院号、血型、采血目的等信息。询问患者输血史，既往有无输血不良反应。2、一次只能采集一位患者的血样，保证准确无误并符合配血要求，

禁止同时抽取两个及以上患者的血标本。七、安全输血管理制度3、抽血时若对患者身份有疑问，应与主管医生、高年资护士重新核对，不能在申请单和错误条形码上直接修改，应重新填写正确申请单及打印条形码。4、采集血标本后，再次核对无误，采血护士在条形码上签名，由护士或专职人员将血标本及输血申请单及时送交输血科，双方进行逐项核对，不得交于患者或家属送取。5、血液标本按要求抽足血量，不能从补液管道或在补液的肢体上抽取。6、实习生、无证轮转护士禁止抽取血型鉴定、交叉配血及参与其它输血操作。七、安全输血管理制度（三）取血查对取血必须由医务人员负责，使用专用取血箱，取血者与输血科发血者严格执行“双查双签”查对制度，共同认真查对配发血报告单上患者的姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、血型、血液种类、血量、血液有效期、输血日期、交叉配合结果和血液外观，检查血袋包装是否完整，注意血液内有无凝血块、血袋有无裂痕，双方签字，确认无误后方可取血。

（四）血液自血库取出后勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。不得加温，以免红细胞破碎、溶血，勿放入冰箱速冻，在室温下自然复温放置时间不超过30分钟，血浆、冷沉淀制品应尽快输注，单采血小板应立即输注。（五）血液为特殊制品，如不能尽快输注，应及时送回输血科保存，不能保存在临床科室，血液出库30分钟不能退回。血液一经开封，不能退换。七、安全输血管理制度（六）输血时查对1、输血前须有两名医护人员共同核对，严格执行三查十对：三查即查血液的有效期、血液的质量、输血装置是否完好；十对即对床号、姓名、住院号、血袋号、血型（含RH因子）、交叉配血试验结果、血液种类、血量、外包装及有效期。2、核查体温，当体温超过正常时（37.5℃）暂不输血，紧急情况下除外。3、输血时由两名医护人员携带血制品及配发血报告单共同到患者床旁再次“三查十对”核查，查看床头卡，询问血型，以确认受血者，用“反问式核对法”确认受血者信息。如果患者昏迷、意识模糊或语言障碍时，与其近亲属共同进行确认，必须严格执行患者唯一身份识别查对制度，应至少同时使用姓名、年龄等两种以上的项目核对患者，并核对患者腕带上的信息。在配发血报告单上签名、签日期和时间。4、手术中输血时，巡回护士须与麻醉医师核对，并由两人签名及执行时间。七、安全输血管理制度（七）将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用符合标准的输血器输注给患者。输血后再次核对，确认无误后在输血医嘱上签执行时间、执行人、核对人姓名。（八）输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。输血时必须做到一人一次一袋，输血前后及连续输注不同供血者血液时用生理盐水冲洗输血管道。七、安全输血管理制度（九）输血时应遵循先慢后快的原则，输血前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，一般成人40－60滴/分钟，休克患者适当加快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢。（十）输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师，必要时通知科主任护士长和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并分析原因，做好记录。七、安全输血管理制度（十一）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通路，及时汇报上级医师，通知输血科，在积极配合治疗抢救的同时，保留输血器及血袋，封存送检，做好记录，并做以下核查。1、核对患者身份、配发血报告单、血袋标签、检查血液成分、质量。2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用输血前受血者及供血者血液样本、新采集受血者血液样本与血袋中的血液重新做ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。3、立即抽取患者血液检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现不规则抗体，应进行进一步鉴定。4、尽早检查血常规、肝肾功能、尿常规。七、