麻精药品规范化管理与使用

1内容简介麻醉药物和精神药物有关概念疼痛治疗与麻醉药物的临床应用麻醉药物和精神药物的规范管理2麻醉药物和精神药物有关概念3药物标签中的某些标志4麻醉药物定义:重要作用于中枢神经系统选择性克制和缓和多种疼痛减轻疼痛所致恐惊、紧张和不安不影响意识及其他感觉如听、知觉反复使用易成瘾，又称“麻醉性镇痛药”5定义：直接作用于中枢神经系统使之兴奋或克制持续使用能产生依赖性

精神药物6第一类精神药物第二类精神药物7麻醉药物

吗啡针片即释片缓释片美施康定

美菲康哌替啶(杜冷丁)可待因片芬太尼针贴剂(多瑞吉)羟考酮缓释片(奥施康定)布桂嗪(强痛定)

……麻醉药物常见品种8

哌甲酯（利他林）第一类精神药物丁丙诺啡氯胺酮三唑仑……

精神药物常见品种9地西泮（安定）艾司唑仑（舒乐安定）咪达唑仑（咪唑安定）第二类精神药物苯巴比妥异戊巴比妥咖啡因唑吡坦（思诺思）曲马多含可待因复方口服液体制剂……精神药物常见品种10麻醉药物与麻醉药麻醉药物指麻醉性镇痛药有依赖性，能成瘾麻醉药（或麻醉剂）

包括全麻药和局麻药无依赖性，不成瘾11麻醉药物的双重性

医疗用→优秀的镇痛药

滥用→精神依赖性→毒品12药物依赖性包括精神依赖性和身体依赖性过去误将戒断症状作为判断药物成瘾的根据实际上，药物成瘾性是指药物的精神依赖性，而非它的身体依赖性13身体依赖性身体依赖性≠成瘾它常发生于疼痛治疗中，体现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的身体依赖性，忽然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生身体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要，不影响继续合理使用阿片类药物14精神依赖性=成瘾成瘾与否的界定：用药目的不一样15疼痛病人使用阿片类药物很少成瘾

发生率：约3~4/1000016“成瘾”的发生与药物剂型、给药方式有关静脉注射使血药浓度忽然增高，易出现欣快感治疗慢性疼痛，倡导用阿片类控(缓)释制剂，口服或透皮给药，准时用药，按阶梯用药等长期使用阿片类药物不要忽然停药，应采用剂量递减措施可防止出现戒断症状麻醉药物依赖性的防备17成瘾性及耐药性出现示意图血浆药物浓度芬太尼透皮贴剂缓释阿片类药物即释阿片类药物阿片类药物镇痛治疗窗镇痛局限性药时曲线Robbins.W.NeruophysiologyandtreatmentofCancerPain,highlightsofapresentationatthescientificmeetingoftheAPMPofHongKong,May1999.最低有效浓度最低中毒浓度18控释、缓释——减少了“欣快”效应硫酸（盐酸）吗啡缓释片:12h盐酸羟考酮缓释片:12h多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）:72h

19几种缓释麻醉药物起效时间的比较024681012芬太尼贴剂硫酸吗啡缓释片起效时间（小时）<1小时2小时12小时

盐酸羟考酮缓释片

20用药注意事项硫酸吗啡缓释片整片吞服，不可掰开、嚼碎对突发性疼痛在本品外应加短效镇痛药盐酸羟考酮缓释片整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨速释与控缓释结合，血药浓度平稳2122芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）持续贴用72h更换贴剂时，应更换黏贴部位不得分拆、切割，如损坏不得使用起效慢，病人自行多贴过量贴药部位不热敷或用电热毯、热水浴或阳光浴禁用于突发痛、偶发痛和术后痛用药注意事项22疼痛治疗与麻醉药物的临床应用23疼痛疼痛：是组织损伤或潜在损伤所引起的不快乐感觉和情绪体验最常见的肿瘤有关症状之一也是患者最恐惊的症状之一24癌痛癌痛发生率为60%左右40%轻度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛癌痛是最令人畏惧的症状癌症在诊断时，50%的有疼痛症状在治疗过程中，30%的有疼痛症状在癌症终末期，90%的经历过疼痛25疼痛的评估原则1、相信病人的主诉——疼痛是主观感受2、全面评估疼痛——理解肿瘤及疼痛病史、性质、程度、对生活的影响，镇痛治疗史。3、动态评估疼痛——评估每次疼痛的发作、治疗效果及转归26疼痛强度的评估措施数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）疼痛强度评分Wong-Baker脸视觉模拟法（VAS）2728癌痛治疗措施

1、病因治疗：抗癌治疗、手术治疗、化疗、放疗、生物治疗及针对其他病因治疗、合并症或伴发症治疗2、镇痛药物治疗：癌痛重要治疗措施3、非药物治疗：心理、物理治疗4、神经阻滞及神经外科治疗29按阶梯给药※口服首选按时给药个体化治疗注意具体细节药物镇痛治疗原则——推行WHO三阶梯止痛治疗原则(1986)30

首选无创途径（口服、经皮等）给药口服：无创、以便、安全、经济其他无创途径给药：透皮贴剂、直肠栓剂等原则一31

非甾体抗炎药±辅助药物

（阿司匹林为代表）弱阿片类药物（可待因为代表）±非甾体抗炎药±辅助药物强阿片类药物（吗啡为代表）±非甾体抗炎药±辅助药物轻度疼痛中度疼痛重度疼痛按阶梯给药原则二2012年EAPC癌痛指南：弱化第二阶梯弱阿片类药物中度疼痛直接用低剂量强阿片类药物中、重度疼痛均用强阿片类药物32准时给药原则三即按照规定的间隔时间给药PRN给药方案持续防止疼痛疗法过量

镇痛

疼痛如每隔12小时一次，无论给药当时病人与否发作疼痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛持续缓和33

个体化给药个体差异明显：对麻醉药物敏感度不一样个体化选择药物个体化滴定药物剂量原则四国外：10～3600mg/d国内：20～1140mg/d34

注意详细细节1、监测用药效果及不良反应2、尽量减少药物的不良反应3、提高止痛治疗效果原则五医嘱应包括：止痛药+辅助用药+突发痛用药+防止不良反应用药35阿片类致呕吐:用抗多巴胺药（氟哌啶醇）和甲氧氯普胺

多在初次用药时应用，耐受后可停用阿片类致便秘：常规采用轻泻药防治通便药往往长期应用，可多种通便药物联合癌性神经病理性疼痛：阿片类治疗仅部分有效，应考虑阿米替林或加巴喷丁36药物选择及用药措施

1、镇痛药：非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药复方制剂2、辅助用药：骨转移疼痛用药抗抑郁药抗惊厥药镇静催眠抗焦急药其他药物37

癌痛治疗基础药物解热、止痛、抗炎作用无耐药性及依赖性有剂量极限性（天花板效应）近极量疗效不佳时，改用或合用阿片类非甾体抗炎药（NSAIDs）38NSAIDS不良反应血小板：抗血小板汇集及使凝集的血小板解聚。可致出血，阿司匹林类多见，而扑热息痛对血流及血小板无影响。故有出血倾向者不适宜使用胃肠道：可引起溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血。故有溃疡病史者不适宜使用肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可致肝脏中毒性变化肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体导致急性肾衰39

癌痛治疗基础药物供选择种类多，剂型多无封顶效应（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药无消化道溃疡风险较少肝肾毒性阿片类镇痛药40癌症止痛中常用的阿片类制剂吗啡即释片吗啡缓释片——美施康定/美菲康羟考酮缓释片——奥施康定芬太尼缓释贴剂——多瑞吉吗啡注射剂41阿片类药物剂量滴定剂量滴定：为实既有效镇痛而进行的个体化有效剂量的逐渐确定滴定目的：迅速找到患者的最佳镇痛剂量，防止药物浓度过高导致的副作用和浓度过低的无作用42根据以往药物治疗状况辨别患者阿片类药物耐受FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物到达一周或更长时间视为耐受阿片类药物未耐受没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有体现出明显的耐受目的：确定滴定初始剂量43初始剂量确实定吗啡类药物未耐受吗啡类药物耐受前24h总量的10%~20%

吗啡5~15mg吗啡使用情况口服吗啡的剂量滴定44阿片未耐受患者吗啡即释片5-15mgQ4h1h后进行疼痛程度评估NRS7～10分NRS4～6分NRS2～3分剂量滴定增长幅度50%～100%25%～50%≤25%亲密观测疼痛程度及不良反应d1第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量d2将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%反复d1的滴定措施，亲密观测疼痛程度及不良反应无严重不可控制不良反应，依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应当考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情口服吗啡的剂量滴定45滴定加量措施测试1：某患者没用过阿片类药物，入院后疼痛评分NRS9分，立即予以即释吗啡片10mgQ4H止痛。60分钟后，NRS为6分，无不良反应，这时应予以患者___mg即释吗啡片进行调整。计算：

10mg×〔1+（25%—50%）〕

=12.5mg—15mg46滴定加量措施测试2：一位阿片类药物耐受的患者，入院前10天120mg/d吗啡片不能控制疼痛，入院后滴定起始量为___mg即释吗啡片计算：120mg×〔10%—20%〕

=12mg—24mg47达到理想止痛后计算出前24小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物阿片类药维持量用药原则

48维持用药计算测试：某患者口服即释吗啡片10mgq4h，持续2次60分钟均予以10mg即释吗啡片滴定，疼痛评分下降到NRS为1分，并且当后来续评分均在3分如下，疼痛得到稳定控制。第二日转为美施康定应为__mgq12h，第二日如出现爆发痛，用即释吗啡片解救应为__mg

计算：10mg×6次+10mg×2次=80mg

÷2=40mg80mg×〔10%—20%〕=8mg—16mg49

迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导由于个体差异，吗啡口服剂量可在60-3000mg／日美施康定可在10～3600mg／日剂量个体化滴定无极量限制，以疼痛完全控制为唯一目的吗啡可以用到多大剂量对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师据病情需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于吗啡极量的限制50奥施康定滴定——第一步疼痛影响睡眠（NRS≥4分）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受计算前24h所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（镇痛作用1h达峰）51每24小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受或影响睡眠奥施康定加量50%疼痛可以耐受且不影响睡眠目前剂量q12h用药任何时候：疼痛不能耐受

或影响睡眠，口服速效阿片制剂解救奥施康定滴定——第二步52速效吗啡片剂解救剂量=奥施康定次剂量的50%例如：40mgq12h时，

解救剂量为速效吗啡口服片20mg奥施康定滴定53爆发痛处理速效阿片类制剂不良反应防止及处理——轻易忽视恶心、呕吐便秘同时处方速效阿片制剂以处理爆发痛；同时处方止吐药物及通便药物预防不可耐受的不良反应处方：三联医嘱套

1、强阿片类缓释制剂

2、速效阿片制剂

3、不良反应防治54吗啡口服：非口服方式给药=3:1吗啡：羟考酮=1.5～2:1芬太尼贴剂：吗啡缓释片：羟考酮缓释片

=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h剂量滴定需纯熟掌握的数据（一）55吗啡的半衰期是3.5-4小时吗啡解救量（全天总量10%-20%）芬太尼贴剂18h内残留50%吗啡静脉注射15分钟时评估吗啡皮下注射30分钟时评估吗啡口服60分钟时评估The2ndAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity剂量滴定需纯熟掌握的数据（二）56常用的阿片类药物复方制剂舒尔芬(可待因/双氯芬酸钠)氨酚待因（可待因/对乙酰氨基酚）路盖克(双氢可待因/醋氨酚)泰勒宁(羟考酮/扑热息痛)适应症:轻度及中度疼痛不良反应:恶心、呕吐、便秘、头晕等；剂量过高可引起肝功能损害。按一般药物管理。57麻醉药物和精神药物的规范化管理58癌症三阶梯止痛指导原则（2002年第二版）卫生部1993癌痛病人使用吗啡无极量限制国药监安[1998]160号1998.11.17医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法国药管安[2000]60号2000.2.22麻醉药品和精神药品管理条例国务院[2005]442号2005.11.1麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定卫医发[2005]421号2005.11.2医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定卫医发[2005]438号2005.11.14有关的法律法规59麻醉药品临床应用指导原则卫医发[2007]38号2007.1.31精神药品临床应用指导原则卫医发[2007]39号2007.1.31处方管理办法

卫生部第53号令2007.5.1麻醉药品品种目录（2007年版）国食药监安[2007]633号2007.10.11精神药品品种目录（2007年版）国食药监安[2007]633号2007.10.11关于加强曲马多等麻醉药品和精神药品监管的通知国食药监办[2007]749号2008.1.1…

…有关的法律法规60建国初期1994年至今限量供应立案制供应按需供应计划供应医疗用麻醉药物管理政策：逐渐放宽61麻药“五专管理”专库（柜）加锁专用帐册专人负责专用处方（红色）专册登记62专库(柜)双锁:专库有防盗设施和报警装置专柜用保险柜双人双锁管理

药房调配窗口、各病区、手术室均应备有防盗设施

储存63专用帐册①购入、储存、发放、调配、使用——批号管理和追踪②帐、物、批号相符③保留：自药物有效期满不少于5年

储存专人负责：明确责任，交接班有记录64专用处方：专册登记：麻、精一处方(保留期为3年)精二处方开具65

执业医师培训、考核麻醉药物和第一类精神药物处方资格

为癌痛和其他危重患者开具麻药和一类精神药品

名单及变更情况定期报送市卫生局及市药监局处方资格66

——医师不得为自己开具专用处方

——医师开方时应在病历中记录

处方开具67患者：使用麻、精一药物注射剂或贴剂再次调配时，将原批号的空安瓿或贴剂交回，并记录。各病区、手术室等：调配使用麻、精一药物注射剂时应收回空安瓿，查对批号和数量，并记录。收回的空安瓿、废贴由专人计数监督销毁，并记录。空安瓿及贴剂68患者不再使用麻醉、精一药物时：应将剩余的药物免费交回医疗机构，按规定销毁处理。69麻醉药物、第一类精神药物：注射剂：1次量其他剂型：≤3日量控缓释制剂：≤7日量（哌甲酯缓释剂：治疗小朋友多动症时，≤30日量）第二类精神药物：≤7日量；慢性病或特殊状况，用量可合适延长，医师注明理由门诊处方用量（一般患者）70长期使用麻醉药物、第一类精神药物时:1.首诊医师亲自诊查患者2.建立病历：留存下列材料复印件①二级医院以上开具的诊断证明②患者户口簿、身份证等有效身份证件③代办人员身份证件3.规定患者签订《知情同意书》4.规定患者每3个月复诊或随诊一次门（急）诊癌痛、中重度慢性疼痛者71麻醉药物、第一类精神药物：注射剂：≤3日用量其他剂型：≤7日用量控缓释制剂：≤15日用量门（急）诊癌痛、中重度慢性疼痛者72麻醉药物、第一类精神药物门诊处方量普通患者癌痛、中重度慢性疼痛患者注射剂1次≤3日其它剂型≤3日≤7日控、缓释制剂≤7日≤15日73门诊患者限医疗机构内使用由医务人员出诊至患者家中使用普通√癌痛、中重度慢性疼痛