食管癌术后并发乳糜胸的护理

一例食管癌根治术后

并发乳糜胸患者的护理查房外科李丽丽

食管癌、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2-10天。选题背景胸导管的解剖胸导管为体内最大的淋巴管，全长约30～40cm。重要功能是搜集淋巴液进入淋巴循环的重要器官。一般起于第一腰椎前方的乳糜池。向上穿膈的积极脉裂孔进入胸腔。在食管后方沿脊柱的右前方上行。至颈根部呈弓状弯向左侧注入左静脉角①。胸导管的解剖胸导管引流横膈如下及膈上左半侧的淋巴液。据研究，人体摄入脂肪的60%-70%，由黏膜绒毛的淋巴管搜集而汇入乳糜池。肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它们经胸导管注入体循环。胸导管乳糜流量及性状随饮食而变。一般每小时约60-100ml，日总量约1.5-2.5L。进食含脂肪食物时，流量增多并呈乳糜状，饥饿或禁食时则量少、较亮②。解剖图乳糜胸的定义定义：乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸。其重要是由于胸导管或其分支破损，乳糜也溢漏至胸膜腔所致③。乳糜胸发病的原因大体可分为两大类：（一）外伤性胸部外伤或者胸内手术如食管、积极脉、纵隔或心脏手术也许引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。（二）梗阻性胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗塞，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。丝虫病引起的胸导管阻塞目前甚为罕见④。

乳糜胸发病的原因其他原因引起的乳糜胸甚为少见，纵隔或肺淋巴管的先天性异常，偶尔见于新生儿的乳糜胸病例。很少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其他原因产生身体上部大静脉梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的渗出，也许导致一侧或双侧乳糜胸。乳糜胸的诊断胸闷、气促。有胸腔积液的体征。胸腔穿刺可抽出乳白色的液体乳糜液的成分与性状乳糜液重要来源于肠道，肠道淋巴液中所含的脂肪使乳液有经典的症状，即呈“牛乳”状。禁食的状况下胸导管的淋巴液是清亮的，在进食脂肪食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、电解质、淋巴细胞，抗凝血酶球蛋、凝血酶原、纤维蛋白原乳糜胸的治疗1.治疗原发病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导管淋巴管炎。2.低脂饮食或禁食。3.静脉补充脂肪乳、白蛋白等。4.胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流。5.经内科治疗无效者可行手术治疗。并发症营养不良免疫缺陷家族树（腰间盘突出）（农民）（教师）（矿工）（白领）（公务员）（小学）（4岁半）15患者约2周前无明显诱因下出现进食哽咽感，半流质无明显不适。在当地医院查胃镜示：食管鳞癌。为进一步治疗，来我院就诊。疾病史：2004年因“腰椎间盘突出症”型微创治疗。过敏史：否认药物和食物的过敏史。否认家族性遗传性疾病史。

患者一般情况姓名：路广富性别：男性年龄：71岁主诉：进食后梗阻感2周余入院时间：2015年10月06日手术时间：2015年10月12日基本情况既往史现病史

个案简介平常生活规律及自理程度饮食状况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐。休息与睡眠状况：睡眠每天6-7小时。排泄状况：大便隔日1次，尿量1300ml/日。平常活动与自理状况：平时活动较多，在家附近锻炼。能自主活动，自理能力三级。嗜好：有吸烟史50年，20支/日，有饮白酒史50年，200ml/天，已戒烟酒2周；适龄结婚，配偶有“冠心病”病史。

心理社会资料心理：感觉病情较重，焦急，缺乏疾病有关知识，紧张疾病预后家庭关系：适龄结婚，配偶“冠心病”病史。与子女关系友好。试验室及其他诊断性检查心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞电子胃镜（外院）示：食道30-34cm鳞状细胞癌。住院过程患者入院后完善各项检查，予以术前准备，于-10-12在全麻下行左开胸食管癌根治术，食管胃弓上吻合术。手术顺利，安返病房，带回胸管一根在位畅、胃管、鼻肠管各一根在位、畅通，留置尿管一根在位、畅通。住院过程-10-14，术后第2天，胸腔引流出约1050ml淡红乳糜样液体。-10-18，在全麻下行左开胸胸导管结扎术，手术顺利，安返病房，带回胸管一根在位畅、胃管、鼻肠管各一根在位、畅通，留置尿管一根在位、畅通。目前的重要治疗方案禁食卧床休息吸氧营养支持：全胃肠外（血浆、白蛋白支持）抗炎治疗雾化治疗目前重要护理诊断1潜在并发症：吻合口瘘、乳糜胸护理措施：1.亲密观测患者有无呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状。2.告之患者术后禁食的重要性。3.观测胸腔引流管的引流的量、颜色及性质。目前重要护理诊断2潜在并发症：感染护理措施：1.保持床单的整洁、干燥。2.监测病人受感染的症状、体征。3.指导病人、家眷识别感染的症状和体征。4.禁食期间加强口腔护理。5.加强各管道的护理，保持引流管畅通，局部伤口清洁干燥。6.遵医嘱应用抗生素防止感染⑤。目前重要护理诊断3营养失调—低于机体需要量：与术后进食受限，并发乳糜胸有关护理措施：1.禁食期间遵医嘱予以静脉营养支持2.必要时予以血浆、蛋白3.监测患者的营养指标，以评估营养状况目前重要护理诊断4活动无耐力：与营养失调有关护理措施：1.评估和记录病人对所有活动的耐受水平。2.在病人进行活动时若出现脉搏加紧，呼吸困难，发绀，疼痛，出汗，应立即停止活动、吸氧。3.与病人和家眷一起制定计划，以增进独立完毕生活自理所需的一切活动⑥。目前重要护理诊断5清理呼吸道无效：与切口疼痛及肺部感染有关护理措施：1.评估记录痰液的颜色、量、粘稠度。2.遵医嘱予以雾化吸入，定期予以翻身、排背。3.指导患者进行有效咳嗽、咳痰时可用手按住伤口，以免震动伤口引起疼痛。4.遵医嘱给止疼药。5.必要时予以吸痰。目前重要护理诊断6焦急：与躯体症状有关护理措施：1.评估和记录病人的焦急程度，识别来源。2.协助病人转移注意力。3.与病人进行情感交流，获得病人的信任，鼓励其发泄心中的不满。4.积极采用有效措施减轻病人的躯体症状。5.提供安静的环境，保证充足的睡眠⑦。参照文献①邵令方

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食管外科学

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1987

②Chylothoraxcomplicatingesophagectomyforcancer:apleaforearlythoracicductligation.S,Merigliano，D,Molena，A,Ruol，...

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《JournalofThoracic&CardiovascularSurgery》

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③Anewapproachtomanagingchylothoraxcomplicatingesophagectomy-ReplytothelettertotheEditorconcerning"CHYLOTHORAXCOMPLICATINGESOPHAGEALSURGERYFORCANCER.APLEAFOREARLYTHORACICDUCTLIGATIONSMerigliano，DMolena，ARuol，...

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《JournalofThoracic&CardiovascularSurger