个体诊所医保管理规章制度范本,个体诊所医保管理制度

个体诊所医保管理规章制度范本,个体诊所

医保管理制度

个体诊所医保管理规章制度范本，个体诊所医保管理制度1

一、目的

为了规范个体门诊医疗保险服务，提高医疗保险管理水平，保

障参保人员合法权益，根据相关等法律法规，结合实际情况，制定

本管理制度。

二、保险责任范围

1.医保支付范围：个体门诊医疗保险支付范围包括门诊医疗费

用、住院医疗费用、生育医疗费用等。具体支付范围依据医保政策

规定执行。

2.药品目录：个体门诊医疗保险药品目录包括国家基本药物目

录和省级基本药物目录所列药品。参保人员在个体门诊就医所使用

的药品必须在医保药品目录范围内。

3.服务设施标准：个体门诊医疗保险服务设施标准包括医疗设

备、病房设施等应符合国家和省级相关标准，确保参保人员诊疗安

全和效果。

三、诊疗规程

1.门急诊流程：个体门诊急诊时应根据参保人员病情，合理检

查、合理治疗，按照医保政策规定，使用医保支付范围内的药品和

诊疗项目。

2.住院流程：个体门诊医疗保险住院流程应按照医院规定执行,

确保参保人员诊疗安全和效果。住院期间所使用的药品和诊疗项目

应符合医保政策规定。

3.特殊情况处理：对于参保人员出现的特殊情况，个体门诊应

按照医保政策规定进行处理，如先行垫付、补办手续等。

四、医保管理

1.预算控制：个体门诊应按照医保政策规定，制定合理的'医保

预算，控制医保费用支出。

2.费用管理：个体门诊应建立医保费用管理制度，确保医保费

用的合法、合规使用。

3.人员管理：个体门诊应建立医保管理人员制度，确保医保管

理人员的专业性和合规性。

五、医保异常处埋

1.违规处理：对于个体门诊出现的违规行为，应按照相关法律

法规进行处理，如追回医保基金、罚款等。

2.保险理赔：个体门诊应按照医保政策规定，及时为参保人员

办理医保理赔手续，确保参保人员的合法权益。

六、其他条款

1.宣传：个体门诊应遵守相关法律法规，对医保政策进行宣传,

提高参保人员的知晓率。

2.培训：个体门诊应对医务人员进行医保政策培训，提高医务

人员的医保管理水平。

3.协议：个体门诊应与医保经办机构签订服务协议，明确双方

的权利和义务，确保医保服务的质量和安全。个体诊所医保管理规

章制度范本，个体诊所医保管理制度2

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手

册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手

册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、

诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的

药品、诊疗工程和医疗效劳设施须事先征得参保人员同意，并在病

历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责

自行处理。

三、严格按照《处方管理方法》有关规定执行。每张处方不得

超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量,

一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

四、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规

定的条件下，同时须经过审批同意方可进医保使用。否则，一律自

费使用，并做好病人告知工作。

五、病历书写须标准、客观、真实、准确、及时、完整记录参

保病人的门诊病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历中必须如实

的'记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

六、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

七、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，定

期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进

行院内组织学习。

八、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政