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文档简介

个体诊所医保管理规章制度范本,个体诊所

医保管理制度

个体诊所医保管理规章制度范本,个体诊所医保管理制度1

一、目的

为了规范个体门诊医疗保险服务,提高医疗保险管理水平,保

障参保人员合法权益,根据相关等法律法规,结合实际情况,制定

本管理制度。

二、保险责任范围

1.医保支付范围:个体门诊医疗保险支付范围包括门诊医疗费

用、住院医疗费用、生育医疗费用等。具体支付范围依据医保政策

规定执行。

2.药品目录:个体门诊医疗保险药品目录包括国家基本药物目

录和省级基本药物目录所列药品。参保人员在个体门诊就医所使用

的药品必须在医保药品目录范围内。

3.服务设施标准:个体门诊医疗保险服务设施标准包括医疗设

备、病房设施等应符合国家和省级相关标准,确保参保人员诊疗安

全和效果。

三、诊疗规程

1.门急诊流程:个体门诊急诊时应根据参保人员病情,合理检

查、合理治疗,按照医保政策规定,使用医保支付范围内的药品和

诊疗项目。

2.住院流程:个体门诊医疗保险住院流程应按照医院规定执行,

确保参保人员诊疗安全和效果。住院期间所使用的药品和诊疗项目

应符合医保政策规定。

3.特殊情况处理:对于参保人员出现的特殊情况,个体门诊应

按照医保政策规定进行处理,如先行垫付、补办手续等。

四、医保管理

1.预算控制:个体门诊应按照医保政策规定,制定合理的'医保

预算,控制医保费用支出。

2.费用管理:个体门诊应建立医保费用管理制度,确保医保费

用的合法、合规使用。

3.人员管理:个体门诊应建立医保管理人员制度,确保医保管

理人员的专业性和合规性。

五、医保异常处埋

1.违规处理:对于个体门诊出现的违规行为,应按照相关法律

法规进行处理,如追回医保基金、罚款等。

2.保险理赔:个体门诊应按照医保政策规定,及时为参保人员

办理医保理赔手续,确保参保人员的合法权益。

六、其他条款

1.宣传:个体门诊应遵守相关法律法规,对医保政策进行宣传,

提高参保人员的知晓率。

2.培训:个体门诊应对医务人员进行医保政策培训,提高医务

人员的医保管理水平。

3.协议:个体门诊应与医保经办机构签订服务协议,明确双方

的权利和义务,确保医保服务的质量和安全。个体诊所医保管理规

章制度范本,个体诊所医保管理制度2

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险手

册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手

册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、

诊疗等违规行为;门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。

二、不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的

药品、诊疗工程和医疗效劳设施须事先征得参保人员同意,并在病

历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责

自行处理。

三、严格按照《处方管理方法》有关规定执行。每张处方不得

超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,

一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。

四、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规

定的条件下,同时须经过审批同意方可进医保使用。否则,一律自

费使用,并做好病人告知工作。

五、病历书写须标准、客观、真实、准确、及时、完整记录参

保病人的门诊病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历中必须如实

的'记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

六、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。

七、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,定

期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进

行院内组织学习。

八、管理中心所提供的终端软件,要妥善维护;医保新政

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