交通事故损害赔偿申请书

交通事故损害赔偿申请书

甲方（赔偿请求人）：_____________________

地址：_________________________________

电话：_________________________________

身份证号码：__________________________

乙方（赔偿义务人）：_____________________

地址：_________________________________

电话：_________________________________

身份证号码：__________________________

鉴于：

1.甲方于____年__月__日，在_________（地点）发生交通事故，造成甲方人身伤害及财产损失。

2.乙方作为该交通事故的责任方，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，应承担相应的赔偿责任。

3.双方本着公平、合理的原则，经协商一致，达成如下赔偿协议。

一、事故经过及责任认定

1.事故经过：____年__月__日，甲方驾驶车辆（车牌号：_________）行驶至_________（地点）时，与乙方驾驶的车辆（车牌号：_________）发生碰撞，造成甲方受伤及车辆损坏。

2.责任认定：根据交通管理部门出具的《道路交通事故认定书》（编号：_________），乙方负此次事故的全部责任。

二、赔偿范围及金额

1.人身损害赔偿：乙方同意赔偿甲方因本次交通事故造成的人身损害，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等。

2.财产损失赔偿：乙方同意赔偿甲方因本次交通事故造成的财产损失，包括但不限于车辆修理费、车辆折旧费、车载物品损失费等。

3.精神损害赔偿：鉴于本次事故给甲方造成了严重的精神损害，乙方同意支付甲方精神损害抚慰金。

4.赔偿金额：经双方协商，乙方同意支付甲方赔偿金共计人民币_________元（￥_________）。

三、赔偿金支付方式

1.乙方应于本协议签订之日起__日内，一次性支付上述赔偿金至甲方指定的银行账户。

2.甲方指定的银行账户信息如下：

开户行：_________________________

账号：_________________________

户名：_________________________

3.若乙方逾期支付赔偿金，应按照逾期金额每日万分之五的标准向甲方支付违约金。

四、双方的权利与义务

1.甲方的权利与义务：

a.甲方有权要求乙方按照本协议约定支付赔偿金。

b.甲方应在收到赔偿金后，向乙方出具收据，并承诺不再就本次交通事故向乙方提出任何形式的赔偿要求。

c.甲方应配合乙方完成保险理赔等相关手续。

2.乙方的权利与义务：

a.乙方有权要求甲方提供必要的证明材料，以便完成赔偿金的支付。

b.乙方应按照本协议约定及时、足额支付赔偿金。

c.乙方在支付赔偿金后，有权要求甲方出具相应的收据，并保留追偿权。

五、保密条款

1.双方应对本协议内容及因履行本协议而知悉的对方的商业秘密和个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

2.保密义务不因本协议的终止而解除。

六、争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、协议的变更和解除

1.本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2.若因不可抗力导致本协议无法履行，双方可协商解除本协议，并互不承担违约责任。

八、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：_____