合并症知识讲座课件

学习目标掌握：1．妊娠、分娩对心脏病的影响。2．妊娠合并心脏病的种类、对胎儿的影响、诊断及防治。3．妊娠合并病毒性肝炎的诊断。熟悉：1．妊娠对病毒性肝炎的影响、病毒性肝炎对妊娠的影响。2．妊娠合并病毒性肝炎的鉴别诊断、处理。了解：妊娠合并病毒性肝炎的预防。重点难点重点：妊娠合并心脏病的心衰易发期难点：妊娠合并症相互影响妊娠合并心脏病孕产妇四大死因：产后出血

※妊娠合并心脏病※产褥感染妊娠期高血压疾病血容量较孕前增加30%～45%血容量32~34周达高峰【妊娠、分娩对心血管系统的影响】妊娠期心率增加15～20次/分心脏左移，出现杂音第一节心脏病【妊娠、分娩对心血管系统的影响】分娩期第一产程第二产程第三产程每次宫缩约250~500ml血液进入体循环增加周围循环阻力中心静脉压升高周围阻力高、肺循环压力增高内脏血液涌向心脏子宫血窦内大量血液突然进入全身循环腹压骤减，回心血量急剧减少第一节心脏病【妊娠、分娩对心血管系统的影响】产褥期产后3日内心脏负担较重。⑴子宫缩复使一部分血液进入体循环⑵孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。⑶其他:宫缩痛,休息差。妊娠32～34周、第二产程及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期第一节心脏病心脏病对妊娠的影响心脏病本身不影响妊娠，但是在妊娠过程中由于心衰，缺氧，可导致早产、胎儿窘迫甚至死亡常见的心脏病对妊娠影响如下：风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，肺动脉压力↑，急性肺水肿轻度的可以妊娠二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency,MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：主动脉瓣关闭不全(aorticinsufficiency,AI)：重者可发生心力衰竭，甚至突然死亡先天性心脏病左→右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭既往无心衰史与其他并发症者，多能耐受妊娠和分娩无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）重度狭窄则不宜妊娠右→左分流性先心病不宜妊娠妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；冠状动脉痉挛引起心肌供血不足，而全身组织水钠潴留，阻力增加，粘稠度增加----心力衰竭分娩后血压逐渐下降，心脏改变逐渐恢复妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy)；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；再次妊娠可能复发诊断病史症状体征辅助检查体征进行性呼吸困难；夜间咳嗽；咯血；晕厥；胸痛；发绀；杵状指；心脏扩大；舒张期杂音、粗糙响亮的收缩期杂音、持续的第二心音分裂；持续的心律失常

心功能代偿分级（NYHA分级）根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级Ⅰ级：一般活动无受限Ⅱ级：一般活动稍受限Ⅲ级：一般活动明显受限Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动根据客观检查分A～D级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜间阵发性呼吸困难(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出现持续性湿啰音心力衰竭气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血肺底部有持续性啰音颈静脉充盈，肝大伴有压痛处理妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机可否妊娠的依据妊娠各期处理分娩方式心脏术后的妊娠指证1、非孕期处理

依心功能决定能否妊娠心脏病可否妊娠的依据

可以妊娠：无心力衰竭病史及其他并发症，心功能Ⅰ、Ⅱ级，有良好的产前监护，并应争取在年轻时生育。2、妊娠期处理心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜妊娠心功能Ⅰ～Ⅱ级者虽可以妊娠也密切观察，防止发生心衰心脏手术后妊娠的孕妇在妊娠期应加强监护，用药时选择对胎儿影响小的药物终止妊娠的指证心功能Ⅲ～Ⅳ级、有心衰病史、风湿活动期、感染性心内膜炎、严重的心律失常、发绀性先天性心脏病、肺动脉高压、主动脉狭窄或有其他严重合并症等最好在妊娠3个月内实施人工流产术继续妊娠的处理加强孕期检查保证充分休息和睡眠纠正贫血，给予营养丰富的饮食，孕4个月后宜低盐饮食积极防治引起心衰的诱因和各种并发症在预产期前两周入院待产有心衰征象者应及时入院治疗3、分娩期处理有关分娩方式的选择阴式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级；胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产有产科指证或心功能Ⅲ～Ⅳ级应选择剖宫产阴道分娩第一产程：应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20mliv慢速；产程开始给抗生素至产后一周。分娩中的处理第二产程：减少屏气用力，会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度；禁用麦角新碱，以防静脉压↑。为何产后宫缩剂禁用麦角新碱？药理：使子宫肌肉强直性收缩，达到机械性压迫血管作用

阻力心肌收缩力心负增加心衰血管被压4、产褥期产后24小时心脏、血氧、血压监测；心功能Ⅲ级以上者不哺乳；预防性应用抗菌素。5、绝育和以后再有妊娠问题指导避孕或绝育不宜妊娠者，剖宫产者同时行结扎术阴道分娩者，产后7天可行结扎术6、心脏病手术后的妊娠指证1、先天性心脏手术后妊娠指证术后功能正常，体力活动时无气急、发绀等，一般可以较安全的渡过妊娠和分娩最好的时机是术后2~3年2、换瓣膜术后妊娠指证心功能改善程度术后有无并发症换瓣膜数目和部位心脏大小妊娠时机：生物瓣膜术后2年机械瓣膜在术后2~3年换瓣后5年以上不宜妊娠妊娠合并病毒性肝炎急性病毒性肝炎病例：妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。考虑哪些？肝炎种类甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝请学生回答肝功能？复习参与激素的灭活、解毒、合成所有的凝血因子、代谢功能、调节促凝和抗凝，分泌胆汁妊娠期肝脏生理变化1.大小、形态不变2.血清总蛋白低于60g/L，主要由于血液稀释和白蛋白降低；3.碱性磷酸酶升高，由于骨组织中的碱性磷酸酶很活跃；4.凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纤维蛋白原增加50%，使血液处于高凝状态，对产后出血有利；妊娠、分娩病毒性肝炎妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响

使肝炎加重，重症肝炎的发生率较非孕时明显增加；妊娠期患肝炎，易转变为慢性肝炎。营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝抗病能力下降；产生的大量雌激素须在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄；胎儿代谢产物需在母体肝内解毒；并发妊高征时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死；分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响1、对母体的影响使早孕反应加重，晚期易并发妊高征，可能与体内醛固酮的灭火能力下降有关；产后出血率增高，因凝血因子合成减少；重症肝炎易并发DIC2、对胎儿的影响易致畸胎，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主)宫内传播产时传播产后传播

临床表现症状：消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛加重；乏力，黄疸。体征：皮肤、巩膜黄染、肝肿大、叩击痛。诊断1、病史2、辅助检查肝功能检查病毒血清学检查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)HBe-Ag(+)HBe-Ab(+)HBV血清学标记及其临床意义项目阳性时临床意义HBsAgHBV感染标志，见于乙型肝炎患者或病毒携带者HBsAb曾感染HBV，已产生免疫HBeAg血中有大量HBV存在，传染性较强HBeAb血中HBV减少，传染性较弱HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持续性肝炎或既往感染诊断（重肝诊断要点）1、黄疸加深2、肝脏进行性缩小3、鼓肠腹水4、肝性脑病5、肝功重创6、肾功衰竭鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症（瘙痒、黄疸）为妊娠28周前后出现；常有家族史或口服避孕药史；发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1/5以上；病理：肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组织胆汁淤；临床表现为全身搔痒、黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发；病人一般状态好，无消化道症状；血清直接胆红素<102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正常或轻度升高；早期诊断依赖于胆酸测定，患病时明显升高；因胎盘组织有胆汁淤积，胎盘血流灌注不足，围产儿死亡率升高鉴别诊断2.妊娠期急性脂肪肝（消化道症状，急性肝衰、肾衰）为妊娠晚期特有的疾病，以初产妇及妊高征居多，有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向、低血糖和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎；病因不明；直胆和间胆升高，尿胆红素多为阴性；B超显示强回声的“亮肝”；CT见肝大片密度减低区；肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性预防1、肝炎的育龄妇女应该避孕2、加强围生期保健：营养、饮食、监测肝功能3、乙型肝炎：HBIG、接种疫苗新生儿主动免疫：24小时内10ug、1月、6月疫苗5ug新生儿被动免疫：出生后6小时、1月HBIG100-200IU联合免疫4.HVB-DNA或HBsAg阳性孕妇，不宜哺乳治疗1、一般处理注意休息，加强营养避免应用可能损害肝的药物（镇静药、麻醉药、雌激素）注意预防感染，以防内源性感染诱发肝昏迷防止产后出血2、保肝治疗补充大量的葡萄糖和维生素保肝药物的应用促进肝细胞再生3、重症肝炎的处理主要是预防和治疗肝昏迷1）限制蛋白质的摄入2）肠道去污染治疗3）减少肝细胞坏死及促进肝细胞再生4）肝昏迷者用降氨药物5）积极治疗肾衰和DIC4、产科处置产褥期分娩期妊娠期计划妊娠新生儿处理处理原则

产科处理针对妊娠期病毒性肝炎在不同时期给予相应处理。①妊娠早期：早期患急性病毒性肝炎应积极治疗，病情好转后行人工流产。②妊娠中晚期：注意饮食，适当休息，定期复查肝功能及相关肝炎病毒抗原抗体及DNA检测；密切