银屑病的规范治疗

银屑病的规范治疗1银屑病需要规范治疗银屑病是常见病，我国有超过600万患者大多为寻常型，其中又大多为轻中症患者国内外均有指南或共识重要治疗措施有循证医学根据2银屑病需要规范治疗分型：不一样类型—治疗的侧重不一样分型是基础分级：不一样程度—治疗的力度不一样分级是重点分期：不一样阶段—治疗的方略不一样分期是完善寻常型脓疱型关节病型红皮病型轻中重进行期/静止期/消退期初始治疗/维持治疗3银屑病的治疗措施外用药治疗物理治疗（光疗等）系统药物治疗（包括生物治疗）其他治疗4寻常型关节病型红皮病型脓疱型5寻常型银屑病6轻外用药（光疗）中外用药光疗（系统用药：阿维A）重外用药光疗系统用药：阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂寻常型银屑病分级治疗方案7外用药物外用治疗的一线药物维生素D3衍生物（卡波三醇、他卡西醇等）糖皮质激素（超强、强、中、弱）维A酸（他扎罗汀）其他外用药：钙调磷酸酶克制剂（他克莫司、吡美莫司）水杨酸、焦油制剂、尿素软膏8有关外用糖皮质激素 糖皮质激素仍然是银屑病外用治疗中全球处方量最大药物之一根据患者的详细状况和皮损特点选择糖皮质激素强度和剂型推荐联合用药，防止长期、单独外用糖皮质激素9外用药物的联合应用黄金组合：激素+维生素D3衍生物；激素+他扎罗汀单一成分制剂联合使用（早晚分开、不适宜混合）复方制剂（卡波三醇倍他米松、他扎罗汀倍他米松）注意各自特点和注意事项10特殊部位的外用药物头皮：推荐维生素D3衍生物与激素联合或序贯应用，选择溶液、凝胶或洗发制剂。（软膏轻易黏住头发）面部：首选他克莫司、吡美莫司，尽量不用激素外阴及皱褶部位：首选他克莫司、吡美莫司，必要时可外用弱-中效激素指（趾）甲：强效激素和维生素D3衍生物联合或复方制剂，可封包以提高疗效1112光疗窄谱中波紫外线（NB-UVB）308nm准分子光长波紫外线13窄谱中波紫外线（NB-UVB）

诱导（起始）治疗期：每周2-3次

配合药浴效果更佳巩固（维持）治疗期

皮疹消退>95%进入维持治疗阶段

每周一次，连续四周【维持原剂量】每两周一次，连续四周【原剂量的75%】每四周一次【最高剂量的50%】14PASI评分是对银屑病病情轻重进行量化的一种指标，根据不一样的严重程度其分值不等。分数越高阐明病变范围大，皮损程度重；反之则病变范围小，皮损程度轻。因此PASI评分的意义就在于用品体的数字反应银屑病的病情，并可作为判断治疗效果的科学根据。15NB-UVB联合治疗的选择与多种外用药联合与阿维A联合（ReNB-UVB）提高疗效，注意调整剂量【ReNB-UVB：阿维A和窄谱中波紫外线联合治疗】与MTX（甲氨蝶呤）联合不适宜与环孢素、生物制剂联合使用16光疗与外用药联合治疗提高疗效，减少不良反应光疗前涂润肤剂、植物油可增长UVB对皮肤的穿透（相称于把纸窗户换成玻璃窗户，太阳更轻易照进屋子）某些药物不适宜在光疗前外用VD3衍生物：UV（紫外线）使其分解，疗效减少，刺激反应增长水杨酸：阻挡紫外线，疗效减少17NB-UVB联合维A酸疗法（ReNB-UVB）光疗前1-2周开始服用维A酸测定MED，NB-UVB起始剂量为50%MED单次剂量最高不超过4MED已经进行NB-UVB治疗的患者，如需服用维A酸则先调低光疗剂量50%【最小红斑量（MED）】：是指在一定的光源、距离下，特定个体、部位接受光照后24小时产生肉眼刚可观测到的红斑所需的剂量。临床上一般采用中波紫外线-MED（UVB-MED）或长波紫外线-MED（UVA-MED）来分别表达患者对UVB或UVA敏感程度18光疗的安全性NB-UVB：不增长癌症发病率BB-UVB、UVA：有潜在的增长皮肤癌的风险PUVA:增长NMSC风险—线性剂量依赖PUVA：补骨脂素联合UVANMSC：非黑素瘤性皮肤癌NonMelanomaSkinCancer19老式系统用药阿维A甲氨蝶呤环孢素吗替麦考酚酯来氟米特…………20寻常型银屑病用药的选择首选阿维A重症病例谨慎使用免疫克制剂、生物制剂必要时可联合治疗禁用糖皮质激素21阿维A用药前需要评估：生育计划、血脂、肝功能从小剂量开始（0.5mg/kg/d），依病情逐渐加（0.5mg/kg/d）疗效满意后可小剂量长期维持（成人20-30mg/d）口干、脱屑、瘙痒发生率高，与疗效平行每月检查一次肝功、血脂一般无严重不良反应与妊娠的关系（致畸作用）FDA（X）育龄期女性用药前需签订知情同意22甲氨蝶呤MTX用药前评估：营养状况、有无酗酒、肝肾及血液病史、其他疾病及合并用药。用药前检测血常规、肝功、肾功、HBV、HCV成人从7.5-10mg/w开始，必要时加量（控制在30mg/w以内）第二次用药前检测血常规，后来至少每月检测一次血常规、肝肾功；每六个月检测1次肝纤维化指标与妊娠的关系（致畸作用）FDA（X）所有患者用药前需签订知情同意23环孢素（CSA）用药前评估：有无肾病、高血压史，血常规、肝功、肾功、HBV、HCV从3mg/kg/d开始，根据需要逐渐加量，最高5mg/kg/d65岁以上老年人不推荐使用CSA持续使用疗程控制在1年内，最多不超过2年常见副作用有肾功异常、血脂升高、高血压、多毛症、头痛每月检查血常规、尿常规、肾功、血脂、肝功所有患者用药前需签订知情同意24靶向/生物治疗生物治疗益赛普英夫利西单抗阿达木单抗乌斯奴单抗司库奇尤单抗小分子靶向药物……25生物制剂商品名英夫利西、类克阿达木乌司奴司库奇尤益赛普通用名InflaximabAdalimumabUstekinumabSecukinumabEtanercept靶抗原TNFαTNFαIL-12/23IL-17ATNFα用法5mg/kg,0、2、6周各一次，VD（静脉注射），维持治疗每8周一次初次80mg,以后每2周40mg,IH(皮下注射)45-90mg第0、4周，以后每12周一次，皮下注射150-300mg第01234周，以后每8周一次，皮下注射25-50mg，每周2次，皮下注射2627生物治疗的适应症症状明显的关节病型银屑病顽固的重症斑块型银屑病脓疱型、红皮病型银屑病（综合评估）其他治疗规定迫切的患者28生物治疗用药前筛查病史问询：TB、HBV、HCV、其他肝肾心脏等疾病史筛查项目：T-spot（TB）或PPD，胸部正侧位片或CT、HBV、HCV、HIV、肝肾功、血常规签订知情同意书【T-spot】具有具有敏捷度高、特异性高等特点的检测手段，其检测成果不受接种卡介苗与否及免疫力功能与否正常等原因影响。阳性只能说感染过结核分枝杆菌，不能鉴别活动还是稳定结核。阴性，90%的也许性排除结核病。年龄越小，精确性越高，因此T－SPOT阴性的意义更大某些。29中医中药中医辨证施治是我国银屑病治疗方面的特色和优势中药浴外治对各期寻常型银屑病均有良好的疗效中成药的应用也要遵照辨证施治的原则，防止滥用30系统用药的联合治疗系统用药可与外用药、光疗联合系统用药之间的联合要尤其谨慎环孢素、吗替麦考酚酯不适宜与光疗联合生物制剂与MTX联合可提高疗效减少副作用生物制剂不适宜与环孢素等免疫克制剂联合31寻常型银屑病的分期治疗进行期查找可能诱发或加重病情的因素皮疹敏感，避免强刺激外用药静止期皮损常顽固，要给患者树立信心，避免滥治强效或联合治疗退行期巩固成果，维持治疗，预防复发各种维持方案，保湿润肤剂32脓疱型银屑病33局限性脓疱型银屑病的分级治疗轻症：外用药治疗糖皮质激素、VD3衍生物、他扎罗汀、复方制剂中重症：外用药联合光疗局部NB-UVB、308nm准分子光顽固难治病例：联合系统用药阿维A、免疫克制剂、生物制剂34泛发性脓疱型银屑病的分级治疗首选：阿维A+对症支持治疗以较大剂量起始：0.5-1mg/Kg/d起始时间约需要3-4周35泛发性脓疱型银屑病的分级治疗发病急、皮损广、发热等全身症状突出者首选：甲氨蝶呤或环孢素A+对症支持治疗其他选择：吗替麦考酚酯、生物治疗病情特殊、危重、衰竭者在以上治疗的基础上配合血浆、IVIg(免疫球蛋白)必要时：糖皮质激素3637红皮病型银屑病38红皮病型银屑病的分级治疗系统治疗原则同脓疱型首选药物仍为阿维A，但宜小剂量开始：0.25mg/kg/d注意纠正低蛋白血症和支持治疗外用药尤其注意防止刺激39红皮病型银屑病的分期治疗急性期以系统治疗为主，配合淀粉浴效果更好慢性期宜外用角质促成剂、糖皮质激素积极使用保湿润肤剂角质促成剂：2%-5%煤焦油、3%水杨酸、3%-5%硫磺角质剥脱剂：5%-10%水杨酸、10%硫磺、尿素40关节病型银屑病防止致残41关节病型银屑病的治疗选择治疗措施外周关节中轴疾病指趾炎附着点炎NSAIDs（非甾体抗炎药）++关节内激素+外用药理疗+DMARDs(抗风湿药)++-生物制剂++++42关节病型银屑病的治疗选择每1-3个月评估治疗反应，反应不佳者进入下一级治疗治疗选择外周关节中轴关节指趾炎附着点炎1NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs2关节内激素功能锻炼局部注射功能锻炼3DMARDs(MTX、CyA、LEE)TNF拮抗剂DMARDs(MTX、CyA、LEE)TNF拮抗剂4TNF拮抗剂TNF拮抗剂43DMARDs的选择首选：甲氨蝶呤其他选择：环孢素A、吗替麦考酚酯关节症状为主，皮损轻微者：来氟米特皮损治疗的DMARDs选择同寻常型44重症顽固病例的治疗选择DMARDs加量DMARDs联合：不作为常规选项生物制剂：无禁忌症者可积极考虑使用DMARDs与生物制剂联合：首选联合MTX45特殊患者的治疗选择46特殊患者的治疗选择有合并症的银屑病治疗妊娠期银屑病患者的治疗老年人用药选择小朋友用药选择47银屑病合并乙肝一线治疗：UVB二线治疗：PUVA、阿维A禁忌：MTX、环孢素生物治疗：

急性活动期（HBsAg+,HBcAb-）:禁忌

慢性活动期（HBsAg+,HBcAb+）：相对禁忌

慢性非活动携带状态（HBsAg-,HBcAb+）再激活风险最低48银屑病合并丙肝一线治疗：UVB二线治疗：PUVA、阿维A、TNF拮抗剂、环孢素三线治疗：乌司奴单抗禁忌：MTX49妊娠期治疗的安全性血浆输注、IVIgNB-UVB光疗安全性良好系统用药的安全性分级（FDA）

生物制剂：多为B

环孢素：C

糖皮质激素：D

吗替麦考酚酯：D

阿维A、甲氨蝶呤、来氟米特：X50妊娠期治疗的安全性外用药的安全性分级（FDA）卡波三醇：C外用激素制剂：C钙调磷酸酶克制剂（他克莫司、吡美莫司）：C水杨酸：可小面积使用煤焦油：可小面积使用他扎罗汀：X51小朋友系统用药的选择环孢素：安全性相对很好，需要系统用药时可首先考虑维A酸：慎用MTX：慎用生物制剂：慎用52老年人系统用药的选择环孢素：>65岁一般不用【由于环孢素重要是肾毒性，小朋友肾功相对好，可以用，老年人则不用】维A酸：无特殊MTX：肝功、肾功损害的发生率升高生物制剂：无特殊53提问54生物制剂和免疫克制剂联合使用效果怎样？

关节病型生物制剂该维持治疗吗？停药后会复发吗？复发会不会比此前更重？王刚：生物制剂一般不和免疫克制剂联合用，病情复杂的可以联合甲氨蝶呤。关节病型国外生物制剂是维持治疗，但国内经济压力大，我个人提议继续巩固3-6个月。停药之后复发是不可防止的，生物制剂治疗后复发至少不会比此前重。55孕妇+脓疱型+足月，可不可以短时间用激素？王刚：可以用激素（FDAC级的激素）可以用环孢素（FDAC级）生物制剂（FDAB级）全是症状不重，可分娩后再治疗。重的，推荐生物制剂56急性点滴状银屑病（发疹型银屑病）可以系统应用抗生素吗？头皮型银屑病可以用康王吗？王刚：点滴型可以系统用抗生素，由于该型考虑与感染有关或身上有感染灶。例如扁桃体炎可诱发，切除扁桃体可康复。康王可以用到头皮型，里面有低剂量的激素成分。57308nm准分子激光疗效怎样？重症银屑病维A酸最高剂量？王刚：不是308nm准分子激光，是308nm准分子光。准分子激光发出光斑很小，一般治疗白癜风，准分子光可以发出巴掌大的光斑。疗效明显。维A酸剂量根据患者耐受状况而定。我个人最高用到50mg。关节病型的可以用到0.75mg/kg/d58红皮病型使用环孢素多久停药？需不需呀血药浓度监测？王刚：环孢素治疗有效，再巩固3-6个月后停药。不提议减量，可以缓慢停药有关血药浓度监测，没有普遍规定。59关节病型有的从其他型发展而来，怎么预判？王刚：预判比较困难，1、可观看甲受损，甲受损的也许性较大。2、头皮型的也许性大。最有效：嘱托患者注意关节变化60淀粉浴？王刚：100克的淀粉用温水泡匀，然后放在浴盆里泡澡，泡25-30分钟，泡完不要冲掉。【有些流行病调查推荐500-1000克淀粉】61附录6263FoodandDrugAdministration【FDA】妊娠期用药美国药物和食品管理局（

FDA

）颁布的对妊娠的危险性等级原则为：

A

类：

对照研究显示无害。已证明此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。

B

类：

对人类无危害证据。动物试验对胎畜有害，但在人类未证明对胎儿有害，或动物试验对胎畜无害，但在人类尚无充足研究。

C

类：

不能除外危害性。动物试验也许对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚缺乏有关研究，但对孕妇的益处不小于对胎儿的危害。

D

类：

对胎儿有危害。市场调查或研究证明对胎儿有害，但对孕妇的益处超过对胎儿的危害。

X

类：

妊娠期禁用。在人类或动物研究，或市场调查均显示对胎儿危害程度超过了对孕妇的益处，属妊娠期禁用药。

64

一、

抗组胺药：扑尔敏（

B

）、西米替丁（

B

）、苯海拉明（

B

）、异丙嗪（

C

）

65二、抗感染药

1

．驱肠虫药：龙胆紫（

C

）

2

．抗疟药：氯喹（

D

）

3

．抗滴虫药：甲硝唑（

B

）

4

．抗生素：丁胺卡那霉素（

C

）、庆大霉素（

C

）、卡那霉素（

D

）、新霉素（

D

）、头孢菌素类（

B

）、链霉素（

D

）、青霉素类（

B

）、四环素（

D

）、土霉素（

D

）、金霉素（

D

）、杆菌肽（

C

）、氯霉素（

C

）、红霉素（

B

）、林可霉素（

B

）、多粘菌素

B

（

B

）、万古霉素（

C

）

5

．其他抗生素：复方新诺明（

B/C

）、甲氧苄胺嘧啶（

C

）、呋喃唑酮（

C

）、呋喃妥因（

B

）

6

．抗结核病药