下消化道内镜学课件

下消化道内镜学下消化道

内镜学下消化道内镜学下消化道内镜发展史硬式内镜早期硬式内镜1895年美国Kelly成功研制了带有闭孔器、长短不一的金属管式直肠乙状结肠镜。

1903年，德国Strauss研制成在镜筒前安装小电珠用来照明，并附有注气装置的硬式直肠乙状结肠镜，也是近代使用的硬式直肠乙状结肠镜原型。下消化道内镜学纤维内镜（1957-）

1957年美国制成了第一台纤维内镜，从而使内镜开始进入纤维光学内镜的阶段。日本在20世纪60年代研制成可供临床使用的各类型纤维结肠镜。下消化道内镜学电子内镜（1983-）

1983年美国公司首先开发了世界上第一台电子内镜它将CCD片直接安放在内镜镜端，将光能转化为电能，经视频处理后，直接在监视器上显示图像。它的问世是内镜发展史上第三个里程碑。下消化道内镜学

下消化道内镜检查

适应证、禁忌证及并发症下消化道内镜学

适应证

1.原因不明的下消化道出血。2.原因不明的慢性腹泻。3.钡灌肠发现异常，需进一步明确病变性质和范围。4.不能排除结肠及回肠末端疾病的腹部肿块。5.原因不明的低位肠梗阻。6.结肠息肉和癌的诊治。7.内镜随访。8.临床研究与普查。下消化道内镜学禁忌证

相对禁忌证

1.心、肺功能不全。

2.妊娠期可导致流产和早产。

3.结肠炎症性疾病的急性活动期。

4.急性腹膜炎有可疑穿孔和出血的并发症发生。

下消化道内镜学并发症发生的原因肠壁穿孔。1.常规操作不当而发生肠壁穿孔

2.息肉摘除时发生肠壁穿孔肠道出血。肠系膜、浆膜撕裂及脾破裂。肠绞痛。心血管系统。浆膜炎。气性爆炸。下消化道内镜学并发症的诊断及治疗肠壁穿孔:即刻穿孔延迟穿孔腹腔内肠壁穿孔：明显腹部膨隆，叩诊肝浊音界消失。腹平片膈下游离气体。一旦确诊即需剖腹手术。腹腔外肠壁穿孔：当时检查未发现穿孔，检查结束后发现后腹膜气肿。可采取保守治疗，禁食或流质饮食，1-2周穿孔部位愈合，后腹膜及皮下气肿自行吸收、消失。肠道出血：即刻出血、早期出血、延迟出血。药液喷洒：去甲肾上腺素+生理盐水、孟氏溶液。凝固止血：激光、微波。局部注射止血：生理盐水或硬化剂。机械止血：金属钛夹。手术治疗。下消化道内镜学结肠镜下各部位特点观察直肠：全长12-15厘米，两端较窄，中间膨大形成直肠壶腹。可见3条半月形隆起皱纹即直肠横襞，约围绕壶腹周径的1/2，上一条和下一条均位于左侧壁，中间一条位于右侧壁，突起明显。在壶腹内做U反转观察，可见直肠肛管移行部结构。向上可见肠腔周径变窄，向右明显弯曲走向的乙状结肠、直肠移行部。下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学乙状结肠：其肠腔的管径在整个结肠中最细，粘膜面有半月襞形成。结肠镜插至乙降结肠移行部时，肠腔往往消失，肠腔向左侧明显急弯走向。降结肠：形态较恒定，呈短直隧道样。结肠带在该段走行方向时等距离、平行。将肠管周径三等分，使在腔内半月襞也三等分。因游离带在前，网膜带及系膜带分别位于后外侧带及后内侧带。因此三角形顶角在视野内上。下消化道内镜学横结肠：为较为冗长的管腔，有下垂者在横结肠中段可见向右上弯曲的肠管走向。后侧结肠袋的部分粘膜往往被前侧半月襞遮盖。半月襞同样被3条平行等距的结肠带三等分，故将肠腔围成典型的等边三角形。因为游离带在该段结肠位于下缘正中，而网膜带位于前上缘，系膜带位于后上缘，因此该三角形顶角向下。下消化道内镜学下消化道内镜学升结肠：当结肠镜插至肝曲时常不见肠腔，走向又不能见，肠管又呈急行弯曲，行走方向多在左下方。右上方可见深凹的结肠袋并见贴近肝脏的粘膜色彩是青蓝色，血管纹理细。一旦通过肝曲进入升结肠，肠管又呈短直，周径较粗，并有与横结肠相似的等边三角形的特征。但因该段结肠带分布与横结肠不同，游离带在前缘，系膜带在后内侧缘，网膜带在后外侧缘，因此它的顶角在视野内向上。下消化道内镜学下消化道内镜学盲肠：肠腔呈短而直的圆筒形，管径较粗，顶端呈一盲袋，可见大小不规则，隆起浅表的粘膜皱褶，排列呈V或Y形。内侧即视野右侧可见回盲瓣及阑尾口。因盲肠的结肠带分布与结肠不同，系膜带较短，游离带及网膜带较长，跨越网膜顶部最后都集中于阑尾根部。下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学回盲瓣：位于升结肠、盲肠移行部的内缘肠壁。有两条唇样粘膜皱褶组成，两唇之间围成扁圆形开口即是回盲结肠口，上唇较短而平，下唇较长，并向下作弧形凹陷。两唇在前后端相连，并向外延伸成较浅的环形粘膜皱襞，称回盲瓣系带。分为乳头型、唇样型、中间型。下消化道内镜学下消化道内镜学

慢性结肠炎下消化道内镜学主要特征系原因不明非特异性的大肠炎症，临床特征以腹泻为主要表现，病理上均无一定明显特征的肠道炎性疾病。本病起病缓慢，病程可持续数年或十余年，主要表现为腹泻、大便稀薄、次数增多，可伴阵发性腹痛腹胀等。大便有时可呈水样或粘液便，但常规检查无白细胞、脓细胞，细菌培养阴性。下消化道内镜学内镜形态病变分布范围和方式：常见于直肠、乙状结肠，严重累及次全结肠或全结肠。呈连续性或区域性分布。粘膜所见：粘膜光滑，呈斑片状发红、斑点状发红，发红伴水肿或环形发红，光润度增加，血管纹理增粗、紊乱，网状结构消失，偶见个别小的炎性息肉。肠腔较易痉挛，部分出现小的白点。活组织检查：粘膜上皮细胞及腺管结构基本正常，间质明显水肿，伴大量淋巴细胞、浆细胞和少量嗜酸粒细胞浸润。下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学溃疡性结肠炎下消化道内镜学诊断标准临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛里急后重和不同程度的全身症状。结肠镜检查：病变多从直肠开始，成连续性、弥漫性分布，表现为：粘膜血管纹理模糊，紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物覆着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状。弥漫性多发糜烂或溃疡，慢性病变者可见结肠袋囊变浅，变钝或消失、假息肉及粘膜桥形成。钡剂灌肠检查：粘膜粗乱和颗粒状改变。肠管边缘成锯齿状或毛刺样，肠壁有多发充盈缺损。肠管缩短，袋囊消失成铅管样。下消化道内镜学粘膜病理学检查：活动期：1）固有膜内有弥漫性、慢性炎症及中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润。2)隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿。可有脓肿溃入固有膜。3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少。4）可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：1）中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少。2）隐窝大小形态不规则，排列紊乱。3）腺上皮与粘膜基层间隙增大。4）潘氏细胞化生下消化道内镜学病变部位分类肠炎：病变侵犯全结肠。左半结肠炎：病变局限左侧结肠，但不超过横结肠中部。直肠炎：局限于直肠，直肠与乙状结肠交界部远端粘膜正常。右半结肠炎：右半区域性结肠炎，与克罗恩病和大肠结核很难鉴别。下消化道内镜学临床表现程度分类轻度：无持续高热、白细胞增多、剧烈腹痛、无37.5以上发热、心率大于90次/分和Hb100g/L以下贫血。重度：急性爆发，并发症出现。分急性暴发型和慢性暴发型.诊断标准满足以下5项：1.满足重度标准。2.持续血性腹泻15次以上/天。3.38以上持续高热。4.白细胞增多（10×10/L）以上。5.剧烈腹痛。下消化道内镜学内镜形态初期：粘膜水肿、发红、易出血和糜烂等改变，首次肠镜检查是很危险的，由于肠道粘膜脆弱和易出血，较易发生穿孔和出血等并发症。检查时见粘膜点状出血、小糜烂和口疮样溃疡。在小黄色斑中，黄色微细点状斑，是由隐窝脓肿集中而产生粟粒脓肿，是早期诊断的有力依据。下消化道内镜学活动期受累同一肠段弥漫性的炎症，呈现几乎均匀一致的改变。开始主要是粘膜面充血、发红、水肿，血管纹理紊乱、模糊和消失，半月襞增厚，肠腔形态不变，但常呈痉挛状态。---轻度。以后粘膜变得粗糙，出现大小较一致，弥漫分布的细颗粒，组织变脆，有自然出血或接触出血。进一步发展，粘膜出现糜烂，伴许多散在分布的黄色小斑，拭去黄色斑点可见小溃疡，较小，形态不规则针尖样，线形或斑块样，排列不规律。---中度。随着病情发展，可见圆形溃疡或不规则地图状深溃疡，常伴有大出血。----重度下消化道内镜学缓解期主要由粘膜萎缩和炎症性假息肉混合组成内镜像。粘膜萎缩性改变，苍白，缓解初期血管纹理紊乱和浑浊，缓解期时粘膜下血管纹理透见恢复正常，呈荒废的树枝状或网膜状改变，局部见血管瘤样的血管增生，粘膜正常光泽消失，显得干燥，深溃疡，可出现粘膜皱褶变形，假憩室形成。下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学克罗恩病

下消化道内镜学

项目

临床表现X綫表现

内镜表现

活检

切除标本1非连续性或节段性病变+++2.铺路石样表现或纵形溃疡+++3.全壁性炎症病变+（腹块）++(狭窄)+4.非干酪样肉芽肿+5.裂沟、瘘管++++6.肛门病变+++下消化道内镜学WHO诊断标准具有WHO诊断要点1.2.3.者为疑诊，再加上4.5.6.三项中任何1项可确诊。有第4项，只要加上1.2.3.三项中任何两项亦可确诊。根据临床表现，如影像学、内镜及病理表现符合可诊断本病。根据临床表现，如影像学或内镜表现符合，可拟诊本病。临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。初发病例根据临床、影像学或内镜表现及活检改变难以确诊时，应随访观察3-6个月。下消化道内镜学我国的诊断标准临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。影像学：钡灌肠多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变。内镜：节段性、非对称性粘膜炎症、纵行或鹅口疮样溃疡，鹅卵石样改变可有肠腔狭窄和肠壁僵硬，病变成跳跃式分布。活检：可见裂隙状溃疡，结节病样肉芽肿，固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽。下消化道内镜学大肠镜下诊断标准形态观察（1）主要表现：①.纵行溃疡②.铺路石样表现③.非干酪性类上皮细胞肉芽肿。（2）次要表现：①纵行不规则溃疡和鹅口疮样改变，②上、下消化道之间可见不整齐溃疡与鹅口疮样改变。确诊病例（1）主要表现的①和②。（2）主要表现的3和次要表现中的①。疑诊病例（1）可见次要表现。（2）可见主要表现中的③。（3）可见主要表现中的①、②但难与缺血性肠炎、溃疡性肠炎鉴别者。下消化道内镜学症状体征和并发症症状和体征：多侵犯青壮年，病程为慢性、反复发作。腹痛常为痉挛性多发生于右下腹及脐周，呕吐，可继发于肠梗阻。可有腹泻与便秘或两者交替出现。便中可有脓血。腹块多位于右下腹。并发症（1）消化道出血：较常见。暗红或鲜红色血便，也可以有隐匿性的慢性出血，常致缺铁性贫血。（2）瘘管：外瘘通向腹壁，也可在肠管之间或肠与腹部其他器官之间形成内瘘。（3）肠穿孔和肠壁脓肿。（4）肠梗阻。下消化道内镜学内镜形态口疮样溃疡又称阿弗他溃疡:早期表现，指直径2-3mm类圆形浅凹陷和周围分散发红之溃疡。该期结节病肉芽肿检出率最高。

1.散在型：粘膜表面可见白色、表浅、针尖样或小圆形溃疡，周围多数有发红的充血轮环绕，散在分布，排列无规律，相间的粘膜正常。

2.密集型：在散在型基础上，粘膜水肿，在横行皱褶表面可见密集口疮样小溃疡，表面点状凹陷，周围稍隆起水肿粘膜，沿横行皱褶方向排列。

3.纵型：随着病变进一步发展，溃疡变得较大而深，呈卵圆形或圆形，表面覆盖白苔，边界清楚，周围粘膜有轻度炎性反应或正常，可仍有阿弗他溃疡，呈纵行排列。

4.环形：多发性口疮样小溃疡，呈环形分布，周围明显发红，有纵行排列趋势。下消化道内镜学内镜形态纵行溃疡：沿肠腔长轴方向大于4-5厘米溃疡，常伴有铺路石样改变，并行排列。1.单发纵行溃疡：见于早期形态改变，呈线状单发纵行排列，边缘尚规则。2.多发纵行溃疡：溃疡之间粘膜较平坦，周围伴有口疮样溃疡。3.铺路石样改变伴纵行溃疡：铺路石改变之间凹陷处见多发纵行溃疡，纵行溃疡横径狭窄或较宽，质硬。4.不规则溃疡：单发或多发，呈深掘式凹陷，边缘锐利，薄白苔或无苔，有时可见凹陷中央颗粒或结节状改变，表面发红，周围皱襞集中或形似III型早期胃癌。下消化道内镜学内镜形态铺路石样改变：指大鹅卵石样改变，与周围小鹅卵石样改变之间相互连接成卵石步行路样改变。密集的隆起表面平坦，典型隆起呈广基半球状改变，或类似蚓状和丝状炎症性息肉病样改变，局部见密集铺路石样改变。形成一个纵横交错的深凹溃疡和裂沟，将残存粘膜分割成许多小块。内镜下隆起、地坪，顶面较圆钝，侧面观察呈半球形，周围有溃疡包绕，呈现大小不等的结节，类似于“铺卵石路面”。下消化道内镜学内镜形态非干酪性类上皮细胞肉芽肿:是确诊的重要依据之一，特别是疾病初发期的鹅口疮溃疡中，通过活组织病理检查确诊。假性息肉：与卵石征的结节形态稍有不同，隆起较高，峻急，顶面较尖锐。当溃疡愈合后可出现溃疡瘢痕或粘膜桥形成。狭窄：晚期肠壁广泛纤维化引起狭窄。呈环形改变，狭窄口周围粘膜溃疡形成。下消化道内镜学

肠结核下消化道内镜学主要特征:肠结核是在全身抵抗力低下，结核杆菌侵犯肠壁，引起的慢性特异性肠道感染性疾病，常继发于肠外结核，尤其是开放性肺结核。下消化道内镜学基本形态：黑丸依据肠结核在不同时期的改变，将活动性肠结核分为8型。I型：初期病变表现为粟粒至芝麻大小的结核结节。II型：结核结节坏死，表面出血凹陷，坏死物通过破坏的粘膜向肠腔内排出，小溃疡形成。III型：在II型小溃疡大小的基础上，形似赤豆和扁桃体大小的溃疡。IV型：向肠管横轴方向延伸溃疡，发展成轮状与带状的溃疡。V型：向肠管纵型方向延伸溃疡。VI型：圆形与椭圆形溃疡，大于扁桃体。VII型：不规则溃疡，大于扁桃体。VIII型：溃疡与溃疡之间相互融合，形成面积广的溃疡。下消化道内镜学内镜形态：病变分布常见于回盲部，占60-80%，因该部肠壁有丰富的淋巴组织，特别容易被结核杆菌侵犯。加之回盲瓣的生理性潴留功能。使带有结核杆菌的肠内容物滞留时间较久，增加与肠壁接触的机会，容易引起感染。随着病变的发展，感染可累及近端小肠及远端结肠。当累及广泛时，病变分布特点呈跳跃式，类似于克罗恩病。下消化道内镜学急性肠炎改变：非连续性、横行排列发红与糜烂，一侧浅溃疡形成，周围粘膜下血管混乱或消失。溃疡：典型肠结核是沿着肠壁淋巴管分布，发展成环形，严重可围绕肠腔周围，大小不等，深浅不一，边缘不规则，潜行性，表面附有白色或黄白苔。周围炎症反应轻或无。病变也可呈现浅表小溃疡，伴充血、水肿。特别是活动期病变的周围伴有溃疡瘢痕萎缩带或炎性假性息肉，肠管缩短，伴回盲瓣开口大，多见2-3mm大小肠结核假性息肉。在大的融合倾向的肉芽肿处活检，其阳性率高。下消化道内镜学假息肉和增生结节：由于结核性肉芽肿和纤维组织增生，引起局部肠壁增厚，僵硬，表面有糜烂，小溃疡和大小不等的假息肉或隆起结节，严重者形成较大团块，类似于结肠癌。狭窄：大部分是由于环形溃疡，边缘粘膜折叠或周围结节状增生引起，也有因溃疡愈合过程中，大量纤维组织增生，瘢痕形成引起肠管变形，有假憩室形成和狭窄，一般狭窄呈短环状，宽度在1.5cm左右。回盲瓣变形：即失去正常回盲瓣形态，表面可有溃疡和假息肉，也可由于愈合过程中瘢痕形成，并导致收缩。它是诊断肠结核的重要依据。下消化道内镜学溃疡型：比较多见。增生型：发生在机体免疫力强，感染菌量少，毒力低的病例，是比较少见的。溃疡增生型：上述两种病变混合存在是最多见的。典型的组织学变化：是干酪死的结核肉芽肿，即中心是干酪性坏死，周围有上皮细胞、朗汉斯细胞和淋巴细胞。下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学大肠息肉下消化道内镜学主要特征：指结肠粘膜的各种局限性隆起病变。隆起型:有蒂型、亚蒂型、无蒂型。表面型：表面隆起型、表面平坦型、表面凹陷型。组织学分类：腺瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性。下消化道内镜学内镜形态腺瘤：由腺上皮发生的良性肿瘤。发病率：我国1%，50岁以上发病率增高，50-60岁发病率20-25%。好发部位以直肠和乙状结肠为主。根据组织学特点分为管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤。根据腺瘤腺上皮的不典型增生程度将其分为轻、中、重度不典型增生3级。下消化道内镜学管状腺瘤：最常见的增生性病变，占腺瘤的80%。多为有蒂，直径1-2厘米大小，少数可大于3cm，，有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常。质地软，瘤体主要由管状腺体组织组成，亦可有少量绒毛状成分，蒂由血管和结缔组织组成，表面覆盖一层粘膜。下消化道内镜学绒毛状腺瘤：较管状腺瘤少见，约占腺瘤的10%，80-90%位于乙状结肠镜可达部位。1/3-1/2可为直肠指检扪及。好发于老年人，50岁以下罕见，多为无蒂或亚蒂。体积较大，一般直径大于2厘米，大者可达10厘米占据整个肠周径。呈绒球状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆易出血，常伴糜烂，表面常附大量粘液。下消化道内镜学管状绒毛状腺瘤：为以上两种的中间型。中等大小，多见粗蒂。表面部分成绒毛或结节状，质软。锯齿状腺瘤：与化生性息肉类似，被覆的腺上皮呈锯齿状，腺管增生密度增高，杯状细胞减少，多为亚蒂或无蒂，表面发红。下消化道内镜学内镜形态腺瘤癌变：腺瘤属癌前病变，其癌变潜能与腺瘤的组织学类型、腺瘤的异型程度，腺瘤的大小，有无蒂密切相关。绒毛状腺瘤癌变率最高，内镜发现的绒毛状腺瘤中约1/2为良性，1/4为原位癌，1/4为浸润癌。管状腺瘤的癌变率低，同样腺瘤腺上皮不典型增生的程度越重，其癌变机会越大，腺瘤的癌变还与其有无蒂有关，无蒂息肉癌变率较有蒂者高1倍多。下消化道内镜学1.内镜下癌变的腺瘤有以下特点：多无蒂或宽广的短蒂，体积较大，形态不规则，顶端糜烂或伴溃疡，表面高低不平，质硬或脆，触之易出血。超声内镜可以准确判断癌变腺瘤侵犯的深度。下消化道内镜学2.腺瘤的处理原则：50岁以上的人群进行结肠镜普查，发现腺瘤做适当的内镜治疗是必须的。管状腺瘤处理原则是经内镜予以完整切除。直径小于5mm的广基腺瘤可予电灼或随访，切下的腺瘤应表明蒂部或段端送病理检查，如有恶变切局限于粘膜肌层以上者为原位癌。由于粘膜肌层以上无淋巴管，所以如完整切除，效果犹如良性病变，如癌细胞浸润均应做根治性肠切除。由于绒毛状腺瘤复发率和癌变率高，应在距肿瘤1 cm处将肿瘤完整切除。第一次发现腺瘤并予处理后通常半年至1年复查1次肠镜。若无新的腺瘤发生，以后每2年复查一次肠镜。下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学下消化道内镜学