DB11∕T1238-2024健康体检体征数据元规范

健康体检体征数据元规范Dataelenentspecificationofsigsinphysical2024-06-28发布2024-10-01实施北京市市场监督管理局发布前言 1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14数据元属性与描述规则 15数据元目录 46数据元允许值规范 附录A(资料性)数据标识符编排方式 31参考文献 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件代替DB11/T1238—2015《健康体检体征数据元规范》,与DB11/T1238—2015相比，除结构调整和编辑性修改外，主要技术变化如下：——修订了第4章数据元属性与描述规则(见4,2015版4);——扩展了第5章病史及生活史调查相关专有属性(见5.2.2,2015版5.2.2);——增加了第5章各物理检查部位的检查异常标志、检查部位主要体征和检查异常描述专有属性(见5.2);——增加了胸部低剂量CT检查数据元(见5.2.21);——扩展了部分医学实验室检测及病理检查专有属性(见5.2.22,2015版5.2.19);——将宫颈细胞学TBS描述性诊断合并到医学实验室检测及病理检查(见5.2.22,2015版5.2.20);——删除了医学实验室检测中测定方法、计量单位、正常参考值范围专有属性(见5.2.22,2015版5.2.19);——简化了随访结论专有属性(见5.2.23,2015版5.2.21);——增加体检报告格式专有属性(见5.2.24);——增加及引用数据元允许值代码表43个(见6)。本文件由北京市卫生健康委员会提出并归口。本文件由北京市卫生健康委员会组织实施。本文件起草单位：北京市体检中心、北京市卫生健康大数据与政策研究中心、北京健康管理协会、北京医学会健康管理学分会、北京医师协会健康管理专家委员会、北京市标准化研究院。本文件主要起草人：张国红、陈硕、刘雅茜、钱文红、窦紫岩、陆珊、况海涛、郭默宁、杨培蔚、张静波、张世红、王克英、胡荣、陈东宁、褚熙、韩历丽、张蔚、闫涛、孔邻润、樊子风。本文件及其所替代文件的历次版本发布情况为：——2015年首次发布为DB11/T1238—2015;——本次为第一次修订。1健康体检体征数据元规范1范围本文件规定了卫生健康信息中健康体检体征数据元属性描述规则、数据元属性、数据元值域代码等本文件适用于成年人健康体检体征信息收集、共享与应用。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T2261.2个人基木信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码GB/T3304中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T6565职业分类与代码GB/T7408.1日期和时间信息交换表示法第1部分：基本原则WS218卫生机构(组织)分类与代码WS/T303卫生健康信息数据元标准化规则WS/T305卫生健康信息数据集元数据标准WS/T363.1卫生健康信息数据元目录第1部分：总则WS/T364.3卫生健康信息数据元值域代码第3部分：人口学及社会经济学特征WS/T364.5卫生健康信息数据元值域代码第5部分：健康危险因素WS/T364.7卫生健康信息数据元值域代码第7部分：体格检查WS/T364.9卫生健康信息数据元值域代码第9部分：实验室检查WS365城乡居民健康档案基本数据集WS/T370卫生健康信息基本数据集编制标准WS373.3医疗服务基本数据集第3部分：成人健康体检3术语和定义WS/T305、WS363.1、WS365和WS373.3中界定的，以及下列术语和定义适用于本文件。健康体检healthexanimation通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。4数据元属性与描述规则4.1数据元属性设置数据元属性设置与WS/T303一致，统一规定采用其中的5类13项属性，并按通用性程度分为两类：数据元公用属性和数据元专用属性。数据元公用属性包括7项，数据元专用属性包括6项，见表1。2表1数据元属性约束定义数据元值的数据类型主管机构构见图1。其中：——主题分类代码：用2位大写英文字母表示。卫生健康信息领域代码统一定为“DE”;——大类代码：用2位数字表示，数字大小无含义，见图1;——小类代码：用2位数字表示，数字大小无含义；无小类时则小类代码为00,见图1。小类与——顺序码：用3位数字表示，代表某一小类下的数据元序号，数字大小无含义；从001开始顺序编码。顺序码与小类代码之间加“.”区分；——附加码：用2位数字表示，代表一组数据元的连用关系编码，数字大小无含义；从00开始附加码附加码-顺序码一小类代码—大类代码—主题分类代码图1数据标识符(Ⅱ)结构34.2.2数据元名称4.2.21数据元“中文名称”应当是唯一的，并且以字母、汉字、数字式的字符串形式表示。4.2.22数据元的命名应使用一定的逻辑结构和通用的表述。4.2.23完整的数据元名称=对象类表述+特性类表述+表示类表述+(限定类表述),并符合以下要求：a)一个数据元需要有一个且仅有一个对象类表述。在卫生健康信息数据元目录中若对象类表述为“本人”,则可酌情省略；b)一个数据元需要有一个且仅有一个特性类表述。特性类表述是任何一个数据元名称所必需的成分，在数据元概念可以完整、准确、无歧义表达的情况下，其他表述可以酌情简略；c)一个数据元需要有一个且仅有一个表示类表述。当表示类表述与特性类表述有重复或部分重复时，可从名称中将冗余词删除。通用表示类表述见表2;d)限定类表述由专业领域给定。限定类表述是可选的。表2通用表示类表述表示词替代某一特定信息的一个有内在规则的字符串(字母、数字、符号)说明以货币为表示单位的数量，通常与货币类型有关日期以公元纪年方式表达的年、月、日的组合时间以24小时制计时方式表达的一天中的小时、分、秒的组合日期时间完整时间表达格式，即DT15,YYYYMMDD百分比比率一个计量的量或金额与另一个计量的量或金额的比又称指示符，两个且只有两个表明条件的值，时长4.2.3数据元定义用中文对数据元专有名词的解释。4.2.4数据元值的数据类型数据元值的数据类型描述规则见表3。字符型(S)分为三种形式：S1表示不可枚举的，且以字符描述的形式；S2表示枚举型，且列举值不超过3个；S3表示代码表的形式。表3数据元值的数据类型描述规则数据类型字符型(string)S通过字符形式表达的值的类型。可包含字母字符(a~z,A一Z)、数字字符布尔型(boolean)L又称逻辑型，采用0(False)或1(True)形式表示的逻辑值的类型ND采用GB/T7408中规定的YYYYMMDD格日期时间型采用GB/T7408中规定的YYYYMMDDThhmmss格式表示的值的为时间的标志符，说明日的时间表示的开始)时间型(time)T采用GB/T7408.1中规定的hhmmss格式表B上述无法表示的其他数据类型，如图像、音频、视4.2.5表示格式4表示格式见表4和表5。表4数据元值的表示格式中字符含义描述规则AN采用YYYYMMDD的格式表示，其中，“YYYY”表示年份，“MM”表示月份，采用hhmmss的格式表示，其中“hh”表示小时，“mm”表示分钟采用YYYYMMDDThhmmss的格式表示，字符T作为时间的标志符，说明日的时间表示表示与上同B表5数据元值的表示格式中字符长度描述规则类别固定长度1)可变长度不超过定义的最大字符数在数据类型表示符后加后给出数据元最大字符数目2)可变长度在定义的最小和最大字符数之间按固定长度或可变长度的规定给出每行的字符长度数后加“X”后，再给出最大行数4.26数据元允许值数值型数据元属性允许值范围应依照其表示格式和数据元允许值执行，数据元允许值中枚举型列举值之间使用“;”分隔。枚举型数据元属性无特别说明则只能填写一个列举值，如已说明可填写多个列举值各值间应使用“;”分隔。5数据元目录5.1数据元公用属性本数据集的数据元公用属性描述见表6。表6数据元公用属性描述格式卫生信息5定义医疗机构所出具体检报告的机构内部唯一标识本人姓名出生日期D民族身份证件类别代码身份证件号码根据身份证件的类别填写医师姓名医师在公安管理部门正式登记注医疗机构名称医疗机构代码患者所在医疗机构统一社会信用D5.2.21病史调查数据元专用属性描述见表8。6定义价续患有疾病LNL志LLL克等严重过敏经历L定义吸烟状况代码码吸烟时长N日均吸烟量最近1个月内平均每天的吸烟N1.荤素均衡3.素食为主口味偏好代码睡眠质量规律30分钟以上的中等强度体力0.无1.每周1-2次7定义久坐行为标志L工作/生活压力表41心理状态定义NN4..5,1NN3..5,1腰围NN4..5,1臀围NN4..5,1收缩压NNN表11内科检查数据元专用属性定义心律类别代码心脏检查心律类别的代码1.齐2.不齐心脏杂音标志L心脏杂音代码心脏杂音情况的代码1.生理性杂音心率心脏搏动频率的测量值，计量单NL8表11(续)定义阳性体征征1.肺部异常呼吸述L阳性体征征1.肝大述L阳性体征征1.脾大述L表12外科检查数据元专用属性定义皮肤异常标志L淋巴结异常标志L淋巴结检查主要阳1.浅表淋巴结受检者淋巴结检查结果的详细描述甲状腺异常标志L甲状腺检查主要阳甲状腺检查主要发现的阳性体征99.其他9表12(续)定义甲状腺异常描述甲状腺触诊异常结果的详细描述乳腺异常标志L1.乳腺肿物L四肢关节异常标志L四肢关节检查主要阳性体征四肢关节检查主要发现的阳性体征2.下肢静脉曲四肢关节异常描述四肢关节检查异常结果的详细描述L1.腹壁疝肛诊异常标志L志常L述泌尿生殖器检查异常结果的详细表13眼科检查数据元专用属性定义左眼裸眼远视力N右眼裸眼远视力N色觉检查图谱测查，颜色辨识能力NN眼底异常标志L眼底检查主要发现的阳性体征眼底异常描述眼底检查异常情况的详细描述眼部其他异常标志L眼部其他主要阳性眼部检查发现的其他阳性体征眼部其他异常描述眼部其他异常体征的详细描述表14耳鼻喉科检查数据元专用属性定义耳部异常标志L1.慢性中耳炎鼻部异常标志L咽部异常标志L咽部检查主要阳性咽部检查主要发现的阳性体征表51咽部异常描述咽部检查异常情况的详细描述表14(续)定义喉部异常标志L喉部检查主要阳性喉部检查主要发现的阳性体征喉部异常描述定义LL1.牙龈炎2.牙周炎口腔异常标志L口腔检查主要阳性口腔检查发现的其他阳性体征定义为岁N生育标志L绝经标志L受检者绝经年龄，计量单位为岁N定义外阴、阴道异常标志常L阳性体征宫颈异常标志L宫颈检查主要阳性体征宫颈检查主要发现的阳性体征1.子宫颈炎症的宫颈肿物的体征(结合盆腔超声检查结论)宫颈异常描述宫颈检查异常情况的详细描述宫体异常标志L宫体检查主要阳性体征宫体检查主要发现的阳性体征1.盆底功能障碍性及生殖器官损宫体异常描述宫体检查异常情况的详细描述附件及其他异常标志L附件及其他主要阳性1.盆腔炎性疾病的盆腔肿物的体征(结合盆腔超声检查结论)附件及其他异常描述附件及其他异常体征的详细描述定义心电图异常标志L心电图检查主要阳性心电图检查主要发现的阳性体征心电图异常描述心电图检查异常情况的详细描述定义甲状腺超声异常标志L甲状腺超声检查主要阳性体征甲状腺超声检查主要发现的阳性体征甲状腺超声异常描述甲状腺超声检查结果的详细描述定义L阳性体征征表20乳腺超声检查数据元专用属性定义值乳腺超声异常标志常L阳性体征表21心脏超声检查数据元专用属性定义心脏超声异常标志常L心脏超声检查主要阳性体征心脏超声检查主要发现的阳性体征心脏超声异常描述心脏超声检查结果的详细描述定义L表61L表22(续)定义LL1.脾脏占位L定义泌尿系统超声双肾L泌尿系统超声双肾脏检查主要阳性体征泌尿系统超声双肾异常标志否存在异常L表23(续)定义泌尿系统超声膀胱检查结果的详细管异常标志L定义L阳性体征1.子宫肌瘤附件超声异常标志L附件超声检查主要阳性体征附件超声检查主要发现的阳性体征附件超声异常描述附件超声检查结果的详细描述定义前列腺超声异常标志L阳性体征5.2.19骨密度检查骨密度检查数据元专用属性描述见表26。表26骨密度检查数据元专用属性定义5.2.20胸部X线检查胸部X线检查数据元专用属性描述见表27。表27部X线检查数据元专用属性定义常L阳性体征5.2.21胸部低剂量CT检查胸部低剂量CT检查数据元专用属性描述见表28。表28胸部低剂量CT检查数据元专用属性定义查异常标志L胸部低剂量CT检查主要发现的阳5.2.22医学实验室检测及病理检查医学实验室检测及病理检查数据元专用属性描述见表29。定义N单位为x10¹²/LNN..6,2NN..5,2单位容积血液内血小板的数量值，计量单位为x10⁹/LN表71蛋白定性检测结白含量，计量单位为mg/24hNN..5,1位为个/uL(流式)NN..5,1位为个/uL(流式)NN..5,1NN每升的尿液中含有尿微量白蛋白多N空腹时血液中葡萄糖定量检测结果NN血液中糖化血红蛋白(HbAlc)的比值，计量单位为%N单位容积血清中总胆固醇酯含量，NN..5,2NN.3,1表29(续)定义血清低密度脂蛋白NN.5,2血清高密度脂蛋白NN.5,2NN.5,2血清载脂蛋白-AI值血清载脂蛋白-AI的检测结果值，NNN..5,2血清小而密低密度脂蛋白胆固醇的NN.5,2的含量值，计量单位为U/LN单位容积血清γ-谷氨酰基转移酶的NNN单位容积血清中总胆红素的含量，NNN.5,1NNN游离三碘甲状腺原NNN定义NN..5,1值血清中癌胚抗原的浓度的测量值，N血清中前列腺特异抗原的浓度的测NN1.阴性2.阳性幽门螺旋杆菌检查结果结果宫颈细胞学TBS诊断描述代码宫颈细胞学TBS诊断描述代码L1.高危型表30随访数据元专用属性定义随访标志参照《健康体检与管理专业医疗质L随访情况标志标识受检者是否已开展随访，参照制指标》相关要求。L定义医疗机构最终提供给受检者的体检报护照军官证(士兵证)驾驶执照台湾居民来往内地通行证小学及以下好一般表35CVO4.10.031成人健康体检病史家族史代码表无高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病脑卒中慢性阻塞性肺疾病甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退高尿酸血症骨关节病冠状动脉支架植入术后冠状动脉搭桥术后6.5健康体检调查吸烟状况代码见表36。表36CW4.10.028健康体检调查吸烟状况代码表值1从不吸烟吸烟4已戒烟半年以上不饮酒已戒酒嗜酒啤酒多盐多油多糖辛辣清淡很小较小适中肾区叩痛表44CVO4.10.042脊柱检查主要阳性体征结果代码表脊柱侧弯脊柱后凸颈椎病表45CVO4.10.045肛诊检查主要阳性体征结果代码表内痔外痔直肠、肛管息肉睾丸占位隐睾表47CV4.10.036色觉检查结果代码表值1正常色弱3色盲(单色识别能力正常)色盲(单色识别能力异常)6.17眼底检查主要阳性体征结果代视乳头水肿6.18眼部其他主要阳性体征结果代码见表49。眼球震颤角膜炎6.19鼻部检查主要阳性体征结果代码见表50。表50CW4.10.049鼻部检查主要阳性体征结果代码表鼻息肉咽部肿物6.21喉部检查主要阳性体征结果代码见表5会厌囊肿声带小结声带息肉喉部肿物龋病牙列缺损6.23口腔检查主要阳性体征结果代码见表54。口腔肿物(含腺体)高度可疑恶性口腔病变的体征6.24外阴、阴道检查主要阳性体征结果代码见表55。阴道异常出血高度可疑恶性的外阴、阴道肿物的体征(结合盆腔超声检查结论)表56CVO4.10.057心电图检查主要阳性体征结果代码表严重窦性心动过缓(≤50次/min)心室预激心房纤颤陈旧性心肌梗死QT间期延长(QTc≥550ms)6.26甲状腺超声检查主要阳性体征结果甲状腺弥漫性病变6.27颈动脉超声检查主要阳性体征结果代码