T-CAWAORG 014-2024 老年综合评估及干预技术应用规范

ICS11.020CCSC05CAWAORGSpecificationsforimplementingcomprehensivegeriatrIT/CAWAORG014—2024前言 42规范性引用文件 43术语和定义 44总体原则 55流程 56开展对象 67开展时机 68场地 69人员 610CGAI包 7 7 713证实方法 7附录A（规范性）老年综合评估及干预技术评估操作/干预项目及其参考工具 9附录B（规范性）老年综合评估及干预技术报告要求 12参考文献 图1“老年综合评估及干预（CGAI）包”结构示意图 5图2老年综合评估及干预流程图 5表A.1老年综合评估及干预技术评估操作及其参考工具 9表A.2老年综合评估及干预技术干预项目及其参考工具 表B.1老年综合评估及干预技术报告要求 T/CAWAORG014—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件某些内容可能涉及专利。本文件发布的机构不承担识别专利的责任。本文件由北京医院国家老年医学中心、国家卫生健康委北京老年医学研究所、南通大学附属医院、山东省泰山医院、天津中医药大学第一附属医院、合肥市第四人民医院、上海大学附属南通医院、南宁市第一人民医院、江苏省老年病医院（江苏省省级机关医院）、柳州市工人医院、中国老年保健协会老年健康标准分会共同提出。本文件由中国老年保健协会归口。本文件起草单位：北京医院国家老年医学中心、国家卫生健康委北京老年医学研究所、南通大学附属医院、山东省泰山医院、天津中医药大学第一附属医院、合肥市第四人民医院、上海大学附属南通医院、南宁市第一人民医院、江苏省老年病医院（江苏省省级机关医院）、柳州市工人医院、湖南省直中医医院、清华大学第一附属医院（北京华信医院）、杭州市老年病医院、思德库（北京）养老服务信息技术创新研究院、深圳市龙岗区人民医院、张家口市第一医院、海口市人民医院、安徽医科大学第一附属医院、江西省九江市第五人民医院、广东省人民医院、中国医科大学附属第一医院、江苏省常州市第一人民医院、河南大学淮河医院、南宁市第二人民医院、苏州大学附属第二医院、山东聊城市东昌府区中医院、特色医学中心、海南医科大学第二附属医院、北京京煤集团总医院、北京市大兴区西红门医院、钦州市第一人民医院、广西壮族自治区江滨医院、山西医科大学附属第一医院、中国人民解放军空总医院、北京老年医院、武汉市东湖医院、常州大学、新疆维吾尔自治区人民医院、秦皇岛市工人医院、青州市人民医院、滦平县中医院、聊城市中心医院、聊城市莘县中医医院、秦皇岛市第三医院、首都医科大学宣武医院、中国航天科工集团七三一医院、北京市丰台区疾病预防控制中心、解放军总医院第九医学中心、华中科技大学同济医学院附属同济医院、华西医院、第二军医大学长海医院。本文件主要起草人：武文斌、周起、奚桓、罗镧、刘新凤、刘学政、吴桂华、孔晓明、刘英、欧阳晓俊、吴钢、吴思亮、赵春梅、王维欣、吕仕超、朱婧、张燕飞、李荣杰、黄莉婷、陈维芊、洪亢亢、周琴、靳博华、史晓兰、刘悦、姜媛媛、张洁、孙亮、常鑫淼、马迪、刘君萌、崔佳、袁莹、聂鑫、王海妍、张丹丹、杨宁、朱愿超、武冬冬、唐敏、田兰宁、张旭昌、范冉冉、肖静、柳江红、梁菲菲、刘晓霞、吉家钗、周志宏、孙艳、蒋冬华、王小霞、袁莉莉、黄巧、张馨予、杨玉娇、刘玉茹、李冬连、吴曙华、李万仲蔡立霞、王丽惠、李慧、王永彬、魏一媚、张琳琳、李松良、黄翠艳、梁朝莹、胡才友、吕渊、林卫、钱力、徐珊、宋岳涛、马刚、成娜、张敏、吕良芬、刘金龙、王祥森、刘宇薇、马丽娜、钮立文、张晶晶、张志荣、岳文君、吴晓芬、曹立、陈海涛。T/CAWAORG014—2024老年综合评估及干预技术是老年医学的核心诊疗技术，但是该技术的应用在我国仍然处于起步阶段。研究团队分别于2020年和2023年对全国25省近150家医疗单位开展老年综合评估的现状进行了调查。调查结果显示：目前我国二级及以上医院的老年医学科普遍开始了解该技术，但是对该技术缺乏实践和标准规范。基于以上背景，本标准以北京医院国家老年医学中心老年医学科为范式，并联合多家利益相关单位对本技术的应用要点进行了讨论；旨在解决该技术在应用层面所面临的流程、开展时机、人员资质、操作内容、处方和报告不规范的问题。4T/CAWAORG014—2024老年综合评估及干预技术应用规范本文件规定了老年综合评估及干预技术开展的总体原则、流程、开展对象、开展时机、场地、人员、操作、评估报告等的要求，描述了对应的评价方式和方法。本文适用于各级医疗机构老年医学科、开展老年综合评估及干预的其他专科以及医养结合机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T42195—2022老年人能力评估规范WS/T431—2023护理分级标准WS/T802-2022中国健康老年人标准WS/T484-2015老年人健康管理技术规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1老年综合评估及干预技术comprehensivegeriatricassessmentandintervention（CGAI）老年综合评估及干预技术，又称老年综合评估。本标准定义老年综合评估及干预技术为：对老年人的躯体情况、功能状态、心理健康、社会环境状况等进行综合诊断并给出相关干预或建议的过程；该技术的实践旨在改善老年人健康状态，提高其生活质量。3.2老年综合评估及干预包（CGAI包）comprehensivegeriatricassessmentandinterventiontoolkitCGAI包是CGAI技术开展的整体形式。CGAI包由一系列健康评估及干预的项目组成；这些项目由一些列评估及干预工具（策略）完成评价和反映；工具或策略的选择及操作细则根据已经发布的指南、共识、标准等证据确定（见图1）。3.3老年综合评估及干预项目（CGAI项目）comprehensivegeriatricassessmentandintervention指为提高老年人的生活质量、支持老年人功能发挥而制定的评估和干预的子维度，包括如“躯体功能”、“认知功能”等，这些项目构成了老年综合评估及干预包（见图1）。3.4老年综合评估及干预工具（CGAI工具）comprehensivegeriatricassessmentandinterventionmeasurement指测量老年综合评估及干预项目的量表、检验、检查方法。如“起立步行实验”、“FRIED衰弱5T/CAWAORG014—2024表型”、握力、“Beers”用药指南等。老年综合评估工具的使用方法可参考已经发布的标准如WS/T431-2023等（见图1）。图1“老年综合评估及干预（CGAI）包”结构示意图4总体原则4.1开展CGAI的目的是提高老年人生活质量，改善或维持老年人功能，具体包括但不限于：——老年综合征筛查、诊断；——老年综合征危险因素查找和干预；——合理引导老年患者专科就诊方向，指导临床转诊；——通过全面掌握老年健康情况，开展个性化临床诊疗。4.2CGAI技术的实施，应至少对以下内容进行规范：——开展的流程;——开展的对象和时机;——开展的场地;——开展的人员（人员分类及资质）;——开展的内容（项目、工具、选择）;——处方和报告。5流程开展流程应依次包括以下六个部分（见图2——时机或需求确定；——评估项目选择（形成“服务包”——处方开具；——展开操作；——结果及报告；——干预或转诊建议。6T/CAWAORG014—2024图2老年综合评估及干预流程图6开展对象6.1住院病房的所有老人(≥60岁）都宜进行CGAI。6.2门诊就诊的老人如有衰弱、跌倒、共病、多重用药、肌少症等老年综合征或风险，应推荐开展评估。6.3严重失能、失智的老人不宜进行CGAI，但可根据照护需求开展CGAI的部分项目。7开展时机7.1老年人入院、病情变化、出院时。7.2门诊老人主动寻求体检、康复、护理等保健行为时。7.3老年人健康状况发生重大变化时。7.4老年人照护需求、场景发生变化（如医院转介养老院）时。8场地8.1场地应相对独立。8.2场地应安全、舒适、满足各项目或工具的操作空间。8.3宜建立独立的老年综合评估室或老年综合评估区。9人员9.1人员分类CGAI人员应至少包括CGAI负责人、CGAI操作人两类人员。9.2人员资质9.2.1CGAI负责人应至少具有以下一种资质：——老年医学专业医生；——接受过老年医学培训的专科或全科医生。9.2.2CGAI操作人应为下列人员中的一种：——老年医学专业医生；——老年医学专业护士；——受过CGAI培训的护士；——受过CGAI培训的医学技术人员；——多学科团队成员。9.3人员分工9.3.1CGAI负责人可负责以下至少一种工作：——时机判定；——处方开具；——技术操作；——结果解读；——干预方案制定。9.3.2CGAI操作人员可负责：7T/CAWAORG014—2024——项目相关技术操作；——项目相关结果的解释。10.1CGAI包内容框架10.1.1CGAI应包括评估、干预、随访三个部分。10.1.2CGAI应针对开展对象的整体健康状态和各健康相关维度（项目）两个层面展开。10.2CGAI项目开展要求10.2.1CGAI项目应至少选取老年躯体功能、认知功能、精神心理问题、营养、疾病、用药六个维度。10.2.2除10.2.1外的其他项目可根据患者的特点进行开展，这些项目主要包括但不限于附表A.1和附表A.2所示的内容。10.3CGAI评估工具的使用10.3.1CGAI工具应具有科学性，应为经过验证后的工具。10.3.2CGAI项目评估工具的选取应具有灵活性，应根据评估对象的需求、医疗条件、经济水平等进行选择。10.3.3相同医疗单位内应尽量使用相同的CGAI工具。10.3.4CGAI评估工具使用的方法、流程应标准统一。10.3.5宜使用以下推荐工具，详细内容见附表A.1。10.3.6CGAI评估过程宜使用电子化工具。10.4CGAI干预工具（策略）的制定10.4.1CGAI干预是核心，所有的评估操作均应以干预为前提。10.4.2CGAI干预应考虑医疗机构内、医养机构、照护机构、家庭或社区内的一个或多个场景。10.4.3CGAI干预应包括治疗、宣教、转诊、照护计划制定等必要过程。10.4.4CGAI干预宜根据我国或国际相应指南、共识、标准等进行，详细内容见附表A.2。10.5CGAI项目开展次数及时间10.5.1应至少开展一次评估及干预和一次随访。10.5.2开展评估及干预的时间应根据患者具体情况：不应把所有的评估项目限制在同一时间段开展；评估和干预可同时或顺次进行。10.5.3开展随访的时间应根据患者病情确定，随访可以线上或线下形式展开。11.1处方应以“CGAI包”的整体方案开出。11.2处方应明确出现“老年综合评估及干预”等相关字样。12.1应按照《卫生档案管理暂行规定》卫办发〔2008〕24号的有关条款对结果归档。12.2应标注解读人、时间、患者基本特性等信息（见附表B.1）。12.3应标注评估工具的名称、原始数值及项目诊断结果，详细报告要求（见附表B.1）。12.4应报告包括老年人的总体评价结果。12.5应针对评估结果给出合理的干预建议。13证实方法8T/CAWAORG014—202413.1应具有完备的评估及干预资源，其内容包括但不限于：——CGAI开展的空间或评估室；——CGAI项目（库）、工具（库）、器械；——专门的评估人（包括负责人及操作人——评估及干预手册。13.2应建立合理的运行制度，制度内容应包括但不限于：——政策、标准的支持；——场地及器械管理及应用要求；——人员资质、分工、协作信息；——人员定期培训和质量控制制度；——工具的定期论证和更新制度；——项目及工具操作流程和注意事项制度；——医嘱及档案的管理制度；——收费制度；——患者反馈及监管制度。13.3应建立完善的评估和干预记录，记录应包括但不限于：——患者处方及报告；——患者的随访；——各利益相关方的建议及反馈记录。9T/CAWAORG014—2024老年综合评估及干预技术评估操作/干预项目及其参考工具老年综合评估及干预技术评估操作及其参考工具见表A.1；老年综合评估及干预技术干预项目及其参考工具见表A.2。表A.1老年综合评估及干预技术评估操作及其参考工具——评估可通过问诊或相应诊断；——共病可选用共病诊断可使用查尔森共病指数等相关量表——可选用MMSE量表、Mini-cog等量表等。——可使用GDS-15等量表。——可使用耳语测试、读报测试、音叉测试等。——可选用洼田饮水实验或V-VST（容积-粘度测试）——可选用匹兹堡睡眠质量指数、阿森斯失眠量表（AIS）等工具。——可选用相关便秘评估量表。——可选用Braden压疮风险等评估量表。——可选用WS/T844—202、《安宁疗护实践指南（试行）》、姑息预后指数（PPI）、——参考视觉疼痛评分（FPS-R）。——可选用意识模糊评估表（CAM）。——Fried衰弱表型量表、衰弱指数、临床衰弱等级量表（CFI）。——可选用《AsianWorkingGroupforSarcopenia:2019ConsensusUpdateonSarcopeniaDiagnosisandTr——可选用Morse量表，SPPB测试、Berg平衡测试等。ofolderinpatientsutilizingthemeasure——可选用WS/T802-2022中国健康老年人标准、DB31/T684—2013老年照护等级评估要求、GB/T42195—2022老年人能力T/CAWAORG014—2024表A.2老年综合评估及干预技术干预项目及其参考工具——共病诊疗可参考《老年共病管理中国专家共识（2023）》——专科疾病可参考专科各基本诊疗指南——《老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)》——Beers等用药指南——《老年人运动能力下降多学科决策模式中国专家共识（2024）》——《老年人躯体功能受损防控干预中国专家共识(2022)》——《体卫融合抗衰弱专家共识(2024)》——《认知训练中国专家共识写作组.认知训练中国专家共识(2019)》——《Chineseexpertconelderly（2022）》——《中国认知障碍患者照料管理专家共识（2016）》——《精神障碍诊疗规范》2020版——《老年期抑郁障碍诊疗专家共识（2017）》——《老年人营养不良防控干预中国专家共识(2022)》（2019）》——《老年听力损失诊断与干预专家共识（2019）》——《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识(2019)》——《中国吞咽障碍康复管理指南(2023)》——《中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）》——《PrinciplesofpracticeInternationalGeriatricSleepMedicineTaskForce（2016）》——《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识（2017）》——《老年人功能性便秘中西医结合诊疗专家共识(2019)》——《中国慢性便秘专家共识意见(2019)》——PreventionandTreatmentofPressureUlcers/Injuries:ClinicalPractice——《男性压力性尿失禁诊断与治疗中国专家共识（2022）》——《盆腔器官脱垂伴压力性尿失禁诊断与治疗中国专家共识（2023）》——《老年尿失禁护理专家共识（2022）》求——《安宁疗护实践指南（试行2017）》——《姑息治疗与安宁疗护基本用药指南》——《非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南（2023）》——《中国慢性腰背痛诊疗指南（2024版）》——《综合医院谵妄诊治中国专家共识(2021)》——《老年患者术后谵妄防治中国专家共识（2016）》——T/CAWAORG004-2023老年患者出院准备服务指南——《老年患者出院准备服务专家共识（2019版）》——《老年人衰弱预防中国专家共识（2022）》——《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识（2017）》——老年人肌少症防控干预中国专家共识(2023)——《AsianWorkingGroupforDiagnosisandTreat——《InternationalClinicalPracticeGuidelinesforSarcopenia(ICFSR):Screening,DiagnosisandManagement（2018）》——《SummaryoftheUpdatedAmericanGeriatricsSociety/BritishGeriatricsT/CAWAORG014—2024（2011）》globalinitiative（2022）》——《Approachingperson-centeinpatientsutilizingt（2019）》T/CAWAORG014—2024老年综合评估及干预技术报告要求老年综合评估及干预技术报告要求见表B.1。表B.1老年综合评估及干预技术报告要求——居住状态；——婚姻状态；——文化程度；）；——饮酒（史）。——各评判工具名称、原始测量值（如得分）；——是否患有某种疾病；——疾病是否有明确诊断；——发病日期或年限；——是否具有共病；——干预或转诊意见。——各评判工具名称、原始测量值（如得分）；——服用药物种类；——服用药物时间；——服用保健品种类；——服用药物数量；——是否存在不当用药或多重用药；——干预或转诊意见。——各评判工具名称、原始测量值（如握力、步速）；——躯体功能受损程度（如已经失能、半失能、健康、衰弱、衰弱风险）；——干预或转诊意见。——各评判工具名称、原始测量值（如得分）；——认知功能受损程度（如痴呆、轻度痴呆、健康等）；——干预或转诊意见。——各评判工具名称、原始测量值（如得分）；——精神心理受损程度（如是否孤独、是否抑郁、是否焦虑等）；——社会或家庭支持程度，是否需要注意环境支持；——干预或转诊意见。——各评判工具名称、原始测量值（如身体体质指数B）；）；——饮食情况（如是否存在厌食、是否存在口腔问题等）；——是否可干预，如何干预（如饮食结果调整、蛋白补充等）。——各评判工具名称、原始测量值（如视力）；——视力是否损失（如视力下降但不影响生活）；T/CAWAORG014—2024）；——是否可干预，如何干预。——各评判工