急性肺栓塞课件

概述急性肺栓塞(acutepulmonaryembolus)是以各种栓子阻塞肺动脉为其病原的急性临床综合征，包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞综合征等。肺血栓栓塞症在临床上最为常见。由于急性肺栓塞在临床上误诊率高，当患者具备以下病因和诱因时要高度警惕。常见病因1.血栓约70%~90%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支。原发部位以下肢深静脉为主，盆腔静脉血栓是女性肺栓塞的重要来源，多发生于妇科手术后、盆腔疾患等，极少数血栓来自右心。常见病因2.其他栓子有脂肪栓、气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、菌栓、心脏赘生物等。常见诱因1.血流淤滞：常见于老年、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠妇女。3.高凝状态：见于肿瘤、真性红细胞增多症、严重溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、高胱氨酸尿症、口服避孕药等。2.静脉管壁损伤：如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等。临床特点急性肺栓塞误诊率高的常见原因之一就是其临床症状及体征常常是非特异性的，且变化大，与其他心血管疾病难以区别。肺栓塞的临床类型主要有：1.猝死型：肺动脉主干突然阻塞所致。2.急性肺源性心脏病型：见于堵塞2个肺叶以上肺血管，临床表现为突发呼吸困难、发绀、低血压、右心衰竭等。3.急性心源性休克型：血栓堵塞约50%以上的肺血管，临床表现为突然的呼吸困难、发绀和休克。临床特点4.肺梗死型常为外周肺血管堵塞所致，临床表现为突发气短，呼吸困难，胸痛咳嗽、咯血、胸膜摩擦音及胸腔积液。5.不可解释的“呼吸困难”型是临床最常见的类型，梗死面积相对较小。总之，当患者有不能解释的呼吸困难、胸痛、恐惧、烦躁、咳嗽、突然发生和加重的充血性心力衰竭，且查体有呼吸频率增快超过20次/分、心动过速>100次/分以上、固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂，或者有室上性心律失常、局部湿性啰音及哮鸣音，均应高度怀疑急性肺栓塞的可能。诊断要点1.危险因素高龄、血栓性静脉炎、静脉曲张、慢性心肺疾病特别是心房颤动伴心力衰竭、各种创伤、肿瘤、长期卧床、孕产妇、口服避孕药、糖尿病、肥胖、脱水、凝血与纤溶系统异常等。2.临床表现突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。可有呼吸急促、发绀以及急性肺动脉高压、右心功能不全和左心搏量急剧下降体征。诊断要点3.血浆D-二聚体4.肺动脉造影对急性肺栓塞诊断敏感性高达92%～100%，其含量＜500pg/I时，可基本排除急性肺栓塞。目前是诊断急性肺栓塞最准确的方法。其他具有较大诊断意义的无创性检查方法包括核素通气/灌注扫描、CT肺血管造影、磁共振成像等。超声、静脉造影检查深静脉血栓有助于急性肺栓塞诊断。诊断要点诊断要点可疑急性肺栓塞诊断流程图下肢静脉超声怀疑肺栓塞肺栓塞复发肺动脉造影胸片、肺灌注扫描中度灌注缺如寻找其他诊断肺栓塞可能性低通气扫描中度可能性低可能性高可能性临床中度或高度怀疑？肺栓塞治疗寻找其他诊断深静脉血栓阳性深静脉血栓阴性血管造影是是是否否否正常异常急诊处理原则绝对卧床休息；鼻导管或面罩吸氧，低氧严重者予以机械通气；胸痛剧烈予吗啡5~10mg皮下注射（休克者禁用)合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物；纠正心律失常。1.一般处理急诊处理原则可溶解血栓，恢复栓塞区肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉高压，改善右心功能，并降低病死率和复发率。溶栓的时间窗为肺栓塞(PE)发生14H内，溶栓的适应证为：①大面积肺栓塞，栓塞面积超过2个肺叶者；②PE伴休克；③原有心肺疾病，次大块PE导致循环衰竭；④对于血流动力学稳定的PE，无右心室运动障碍及循环血流障碍