医院培训课件：《护理敏感质量指标解读及应用》

护理敏感质量指标解读及应用

CONTENT

S目

录护理敏感质量指标解读

指标在质量管理中的应用21护理敏感指标的意义33PART

1护理敏感指标的意义全国护理事业发展规划

(

2016年—2020年

)建立完善护理质量控制和持续

改进机制，运用科学方法不断改进

临床护理实践；明确护理质量控制

关键指标，利用信息化手段，建立

定期监测、反馈制度，不断提高护

理质量，保障患者安全前

言护理敏感质量指标发展《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）实施时间：2016年11月01日《医疗质量管理办法》第二章第七条 国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。第二十六条：医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。护理敏感质量指标管理要求2018细化2020发布2016编制构建护理敏感质量指标护理质量指标发布2020年7月由国家卫生健康委正式发布涵盖护理质量的结构，过程和结果三个维度结构：14个指标过程：1个指标结果：12个指标（床护比、护患比…）（身体约束率）（跌倒，感染等）从国家层面统一护理质量测量工具

——

指标促进护理质控体系不断完善为全国护理质量的评估、评价与改善奠定了基础以人为本，引导护理质控关注患者安全体现了护理专业质量是医疗质量不可忽视的组成部分指标发布的意义2022版2022版实施指南有以下变化：第一，新增18个护理质量指标。护理专业覆盖领域广泛，随着护理分工不断细化，护理质量指标体系应考虑到专科、专病护理的特殊性和国家政策关注点，并据此做出相应的改变与调整。第二，修订原有部分内容。根据最新政策文件、研究进展以及指标应用共性问题，对部分指标的名称、定义、说明等进行重新梳理与修订。其次，删减对指标应用指导作用较小或者重复的内容，保持书稿的简洁性和实用性。最后，2022版调整了护理质量指标集的书写结构，层次分明，使读者一目了然。第三，增加

“国家护理质量数据平台”操作使用方法。0119世纪50年代南丁格尔统计了伤员死亡率0219世纪90年代ANA制定了护理敏感质量指标集（10个）031998年，美国建立国家护理质量数据库042016年，国家卫计委医院管理研究所护理中心制定了我国第一批护理敏感质量指标，并建立了国家护理质量数据平台点击输入您的标题内容发展过程护理敏感质量指标构建如何有效、科学的评价护理质量？目前我国护理质量管理的问题？

检查”是常用方法，检查—扣分—排名—批评检查结果很难统计分析无法进行自身纵向比较无法进行医院间、地区间、国际间的横向比较难以触发主动改善不能反映系统问题，难以引导系统改善很难帮助判断护理服务对病人健康结局的影响质量监测：不仅是监测某些特定指标的过程，也是发现某些潜在问题的过程质量改善始于质量监测一切改进都来源于对数据的测量和分析没有数据比较，一切改善都是盲目的

如何有效、科学评价护理质量？

从管理业务跨越到管理艺术最重要的就是从数据（值）透视背后的内涵和道理。没有测量就没有改善

护理质量管控管理是一门实践的科学，

需要借助科学的测量工具不断发现问题和解决问题

护理敏感质量指标概述为个人或人群提供与现有的专业知识保持一致的健康照护服务，提升最可能的健康结局的改善程度010203

护理质量目标的具体化，是可测量的，可指引我们质量改善的方向，是管理者设定目标、推进工作、评估改善的工具护理管理和护理临床服务工作中与患者结局密切相关，且可以测量的关键节点

质量指标

护理敏感质量指标结构过程结果如反映护理人力数量和素质结构的指标：护患比或住院患者每24小时的平均护理时数等如插管患者的非计划拔管、各类院内感染、和跌倒等涉及病人安全的不良事件发生率如护理业务规程中的关键节点：如疼痛评估的时间、压疮风险评估的时间及对重点患者的处理

直接影响

直接影响

护理敏感质量指标构建

A基于目标制定计划

按计划行动

B管理过程

E以数据（证据）说话

过程的评估

CD改善行动

目标给管理者提供了宏观的、方向性的指引，但行动之前还需要针对具体的抓手，而“指标”就是这个抓手

护理工作的维度护理工作是以患者为中心的专业照护体现护理专业技术的壁垒如：患者各类感染发生率体现护理工作关注患者安全：如跌倒发生率和跌倒伤害发生率身心体验如：约束的使用护理敏感指标维度往往从与护理工作密切相关的不良事件出发护理过程指标，抓的是某项护理工作流程中的关键节点护理；结果指标，抓的是对病人健康危险的事件结构问题应当是管理者通过努力可以影响的；过程和结果的问题应当是护理工作者通过落实工作规范或改善流程可以改变的“短板”策略当前条件可测量和可改善关键节点和关键事件护理敏感质量指标的定义特点

1

当管理目标或者管理结果发生微弱的变化，管理者会在某个指标的标值上看到明显的反映，这便是敏感指标。

定义

2特点

管理者借助敏感指标，同在这个点上的变化了解到整个管理面上的地洞，让管理者做到见微知著、以点带面。

受到时间和精力的限制，每个管理者能够关注的东西都是有限的，这称作管理者的管理幅度，因此，管理者要善于抓重点、抓要点，把握敏感指标是管理思想的重要体现

8护理敏感质量指标的应用原则

A打开信息渠道，保障数据可获得性和可靠性

①计算敏感指标需要的数据从哪里来？

②应当以什么样的方式采集数据才能保证数据的可靠性？

③应当如何发展出服务于敏感指标管理的信息系统？

注重指标内涵，避免单看数值

①对指标值本身考量；

②对指标值影响因素的考量；

B③关注指标可能带来的负面激励。

C真诚反馈，合理辅导，持续改进

①对质量指标的目标值做适当的分解；

②敏感指标进行管理的过程包括：构建指标→监测/评估→反馈/辅导；

③有计划和安排的进行反馈，以提醒责任人注意自己的问题、辅导期改善为目的。

2020/1/2113目标行动评估指引尺度具体化指标实现改善---敏感指标是质量管理的重要抓手看清质量的现状及动态明确自身在业界的位置探测质量问题或潜在问题分析质量问题的影响因素引导质量改善策略评价质量改善行动引领质量提升护理敏感指标解读PART2护理敏感质量指标构建名称指标描述内容类型意义定义计算公式数据来源1.床护比2.护患比3.护理级别占比4.不同级别护士的配置每住院患者24小时平均护理数住院患者身体约束率1.住院患者跌倒发生率2.院内压疮发生率3.插管患者非计划拔管发生率4.导尿管相关尿路感染发生率5.CLABSI发生率6.VAP发生率7.锐器伤发生率8.护士离职率9.护士执业环境测评结构指标-四项结构质量指标-一项过程指标-一项结果指标-九项强调：动态、实际、同期、时数、执业护士各指标之间的关联与联合使用一、床护比（结构指标）统计周期内实际开放床位与所配备的执业护士人数比例可分为医疗机构总床护比、普通病房护理床单元床护比、特殊护理单位床护比床护比=1：

同期执业护士总人数

统计周期内实际开放床位数1.护理人力配备是患者护理结果的影响因素之一2.床护比是护士人力配备的评价指标之一3.床护比可以作为基本人力配备的参考标准定义公式变量特别说明指标意义执业护士总人数：在护理岗位工作的执业护士总人数，包括休假、外出进修护士，不包含非护理岗位、未取得护士执业资格、未在本院注册护士实际开放床位数：编制床位数和经医院确认，可以常规收治患者的床位。不含抢救室、观察室、手术室、血液净化、产床、待产床、检查床、治疗床、产科新生儿床、临时加床等指医院实际长期固定开放的床位数，是经医疗机构确认、有固定物理空间和标准床单位配置、可以常规收治患者的床位数，不论该床是否被患者占用，都应计算在内编制床位外，经医疗机构确认有固定物理空间和标准床单位配置、可以常规收治患者的床位数急诊抢救床位、急诊观察床位、手术室床位、麻醉恢复室床位、血液透析室床位、接产室的待产床和接产床、母婴同室新生儿床、检查床、治疗床、临时加床如某医院注册编制床位500，实际长期固定开放1000张床位，其实际开放床位数为10001.实际开放床位数包含定义排除举例医院取得护士执业资格、在本院注册并在护理岗位工作的人员数量临床护理岗位护士、护理管理岗位护士、其它护理岗位护士、护理岗位的返聘护士、护理岗位的休假（含病产假）护士医院职能部门、后勤部门、医保等非护理岗位护士，未取得护士执业资格人员，未在本院注册的护士2.全院执业护士数3.病区执业护士数定义医院住院病区中取得护士执业资格、在本院注册并在护理岗位工作的人员数量。病区：有住院床位的科室包含病区护理岗位护士、病区护士长、病区护理岗位的返聘护士、病区护理岗位的休假护士未取得护士执业资格的实习护士、不在病区工作的护士（门诊护士、手术室护士、血液净化室护士、助产士、产房护士、护理部护士等）排除定义包含排除

统计周期内当班责任护士人数与其负责护理住院患者数量的比例

平均每天护患比=1：

同期每天白、夜班护理患者数之和

统计周期内每天白、夜班责任护士数之和引导管理者基于“护理需求”配置护理人力进一步计算各班次护患比，评价护士的工作负荷二、护患比（结构指标）定义公式意义当班责任护士人数：统计周期内在岗直接护理住院患者的责任护士总人数不包括治疗护士（配药护士）、主班护士、护士长等其他岗位护士变量特别说明

名称定义统计周期内医院每天白班时段上班的直接护理患者的护士数总和为统计期间直接护理患者的护士。排除治疗护士、主办护士、配药护士和护士长、一般情况下护士长不计算在内，当护士长承担了责任护士的工作才计算在内白班起止时间依据本班的班次安排时间而定。全院应统一。若医院白班8：00-18：00，则白班时长10小时。举例：以一个班次为例，如果1名责任护士在白班时间段内（8：00-18：00）的工作时间为10小时，则该名护士相当于1.25名白班责任护士（10/8=1.25）本季度所有白班时段内护士护理患者总数。以一天为例，白班护理患者数=（白班接班时在院患者数+白班时段内新入院患者数）×（白班时长/8）1.白班护患比定义白班责任护士责任护士白班时长白班护理

患者数

名称定义统计周期内医院每天夜班时段上班的直接护理患者的护士数总和为统计期间直接护理患者的护士。排除治疗护士、主办护士、配药护士和护士长、一般情况下护士长不计算在内，当护士长承担了责任护士的工作才计算在内夜班起止时间依据本班的班次安排时间而定。全院应统一。若医院夜班18：00-次日8：00，则夜班时长14小时。举例：以一个班次为例，如果1名责任护士在夜班时间段内（18：00-08：00）的工作时间为14小时，则该名护士相当于1.75名夜班责任护士（14/8=1.75）本季度所有夜班时段内护士护理患者总数。以一天为例，夜班护理患者数=（夜班接班时在院患者数+夜班时段内新入院患者数）×（夜班时长/8）2.夜班护患比定义夜班责任护士责任护士夜班时长夜班护理患者数三、每住院患者每24h平均护理时数（结构指标）指统计周期内平均每天每位患者所获得的护理时数，或者每位患者所需全部护理项目活动的事件总和，护理时数（在岗护士总人数×上班小时数）包括直接护理时数、间接护理时数和相关护理时数和私人时间每住院患者每24h平均护理时数=同期住院病区执业护士上班小时数

统计周期内住院患者实际占用床日数反映患者获得的护理工作量，从侧面评估护理人力资源分配的合理性，关联患者结果指标在科学的配置护士、又如何合理利用护理人力而不导致资源的浪费，基于护理时数的患者工作量的需求的人力配备、护理人力资源合理利用的途径，是公认的科学方法。因此，护理管理者在监控人员生产力时，需确认工作的性质与时间的分配，划分各单位各领域的合理范围，不断优化护理时数的分布，并促使其高效率运行定义公式变量特别说明意义分子：统计周期内某病区所有执业护士上班小时数之和（包含护士长）定义统计周期内住院病区所有执业护士实际上班小时数之和病区护士上班小时数、病区护士长上班小时数、病区返聘护士上班小时数、执业地点变更到医疗机构的规培/进修护士上班小时数未取得护士执业资格人员上班小时数、非病区护士上班小时数，如手术室、门诊、血液透析室等1.住院病区执业护士实际上班小时数2.住院患者实际占用床日数统计周期内住院病区每天凌晨0点住院患者实际占用的床日数总和占用的正规病床日数、占用的临时加床日数占用的急诊抢救床日数、急诊观察床日数、手术室床日数、麻醉恢复室床日数、血液透析室床日数、接产室的待产床和接产床的床日数、母婴同室新生儿床日数、检查床床日数和治疗床床日数包含排除定义包含排除四、不同级别护士的配置（结构指标）指在医疗机构和其部门中，不同能力级别护士在本机构或部门所有执业护士中所占的比率。“能力”需用具体的维度来测量。常用的维度有工作年限、学历和卫生技术职称等某级别护士比率=同期某级别护士人数

统计周期内执业护士总人数1.不同级别护士的配备反映医疗机构或者其他部门中护士的结构配置情况，及时了解护士队伍结构现状及动态变化2.为优化人力资源配置、有效利用护理人力提供依据，保障患者获得优质的护理服务×100%定义公式统计周期内执业护士总人数：统计周期初全院执业护士人数与统计周期末全院执业护士人数之和除以2变量特别说明意义学历：以获得的学历证书为准，分为五个级别：中专、大专、本科、硕士、博士职称：护士的卫生技术职称可划分为5个级别：护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师年限：年限＜1年、1年≤年限＜2年、2年≤年限＜5年、5年≤年限＜10年、10年≤年限＜20年、≥20年五、护理级别占比（结构指标）单位时间内，医疗机构某级别护理患者占用床日数与住院患者实际占用床日数的百分比特级护理占比=特级护理患者占用床日数

住院患者实际占用床日数一级护理占比=一级护理患者占用床日数

住院患者实际占用床日数二级护理占比=二级护理患者占用床日数

住院患者实际占用床日数三级护理占比=三级护理患者占用床日数

住院患者实际占用床日数1.患者的护理级别是由医生和护士共同确定2.同一患者一天内护理级别有变化时，只能计算一次，以统计时点的护理级别为准，即单位时间内每天0点统计各级别护理患者数，分别累计求和3.特级护理患者占用床日数+一级护理患者占用床日数+二级护理患者占用床日数+三级护理患者占用床日数=住院患者实际占用床日数4.新生儿科、重症监护室计算归于特级护理×100%×100%×100%×100%医院数据来源医院his系统医院统计科报表定义公式意义六、住院患者跌倒发生率（结果指标）指住院患者在医疗结构任何场所，未预见性的倒于地面倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤，所有无帮助或有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（地面较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至地面也视其为跌倒并上报。（包含坠床）指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡

①无：没有伤害②严重度1级（轻度）：不需要或只需要稍给治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤③严重度2级（中度）：需要采用缝合、冰敷、包扎或夹板外固定等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤等④严重度3级：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失等⑤死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而至死住院患者跌倒发生率=同期住院患者跌倒发生例次数

统计周期内住院患者实际占用床日数住院患者跌倒伤害率=同期住院患者跌倒伤害例次数

统计周期内住院患者跌倒例次数×1000‰×100%跌倒定义跌倒伤害跌倒伤害分级公式七、院内压力性损伤发生率（结果指标）是指患者在住院期间获得的压力性损伤，即患者入院24小时后新发生的压力性损伤，也包括社区获得性压力损伤患者在住院24小时后又发生了新部位的压力性损伤。入院24小时内发生的压力性损伤应纳入社区获得性压力损伤

院内压力性损伤发生率=同期住院患者中压力性损伤新发病例数

统计周期内住院患者总数监控院内压力性损伤发生率，可分析院内压力性损伤发生的趋势、特征及影响因素，通过采取针对性的压力性损伤护理措施与管理，减少院内压力性损伤的发生×100%定义公式指标意义统计周期内住院患者总数：可以为上一统计周期末在院患者人数+新入院患者数，也可采用本统计周期出院患者数+统计周期末在院患者数八、住院患者身体约束率（过程指标）住院患者在医疗机构任何场所，任何徒手或采用物理的、机械的设备、材料或者使用患者附件不易移动的设施来限制患者活动或正常运用身体的自由，其使用率即统计周期内住院患者约束具使用天数占统计周期内住院患者总人日数的百分数

术中因体位需要的约束；麻醉恢复室的约束、药物约束；床档约束；因疾病需要的空间约束；儿童注射临时制动

住院患者身体约束率=同期住院患者身体约束日数

统计周期内住院患者实际占用床日数患者/家属体验性指标监测约束状况及其导致的不良事件分析身体约束的相关因素，为制定合理约束、减少身体约束策略提供依据×100%定义排除公式变量特别说明意义每位患者每天使用1次或者1次以上计1天，约束1个部位或同时几个部位均计为1天如身体约束患者从A科转入B科，身体约束日作为1日计算，由转科科室记录约束日数九、置管患者非计划拔管率（结果指标）非计划拔管又称意外拔管，是指住院患者有意造成或任何意外所致的拔管，即医护人员非诊疗计划范畴内的拔管。某类导管非计划拔管率指单位时间内住院患者发生某类导管非计划拔管的例次数与该类导管留置总日数的千分比

患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管滑脱；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管；因导管相关感染需提前拔除的导管

医生根据患者病情转归程度，达到拔除导管指征,医嘱拔除导管；导管留置时间达到上限，应拔除或更换导管；非住院患者拔管，如门诊患者和急诊抢救患者某导管UEX发生率=同期该导管UEX例次数

统计周期内某导管的留置日数反映患者安全的重要指标，体现了护理质量水平。通过对该指标进行监测，可以帮助管理者了解导管管理情况及其危险因素，提示管理者采取针对性的措施最大限度减少非计划性拔管的发生，UEX的发生与患者的状态、护患比、护理时数、不同级别护士的配置有关×1000‰留置导管每跨越0点1次计作1日，当天置入并拔出的不统计；带管入院患者以入院当日开始。每跨越0点1次计作1日，带管出院患者以出院日期为止定义包含排除公式变量特别说明意义同一患者，某类导管多次发生UEX，按照发生频次计算拔管例数十、中心导管相关血流感染发生率（结果指标）中心导管相关血流感染指患者留置中心导管期间或拔除中心导管48h内发生的原发性的，且与其他部位存在感染无关的血流感染中心导管相关血流感染发生率是指统计周期内监测场所CLABSI发生例次与同期该监测场所中心导管插管留置的总日数的千分比

CLASBI发生率=同期CLASBI发生例次

统计周期内中心导管留置总日数及时发现血管通路护理异常情况通过监测相关过程指标（置管、使用、维护、拔管），找到不足之处，制定指引，评价改善策略×1000‰定义公式意义十一、导尿管相关尿路感染发生率（结果指标）CAUTI指患者留置尿管期间或者拔除尿管48h内发生的泌尿系统感染，诊断主要依据临床表现结合病原学检查

CAUTI发生率=同期CAUTI发生例次数

统计周期内患者导尿管留置总日数导管相关感染发生率与护理人员消毒隔离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关。监测该指标能够及时发现医院内感染异动与护理环节的薄弱点，保证有效的感染管理和预防，降低感染的发生，提高患者护理质量通过监测分析护理措施落实情况，找到护理流程或者常规不足之处，制定指引，评价改善策略×1000‰定义公式意义十二、呼吸机相关性肺炎发生率（结果指标）VAP是指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者

VAP发生率=同期VAP发生例次数

统计周期内有创机械通气总日数有创机械通气无创机械通气和手术麻醉气管插管根据每日有创机械通气长期医嘱跨零点的次数之和；有创机械通气结束日期减去开始日期计算有创机械通气总日数：统计周期内所监测住院患者经人工气道（包括气管插管和气管切开）接呼吸机辅助通气的总日数总和。有创机械通气：需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的方法通过监测分析护理措施落实情况，找到护理流程或者常规不足之处，制定指引，评价改善策略×1000‰定义公式包含排除计算方法变量特殊说明指标意义

十三、锐器伤发生率（结果指标）统计周期内护士发生锐器伤例次数：护士在本院工作过程中发生锐器伤的总次数，同一人员多次发生锐器伤则每次都要计1例。锐器伤指在工作过程中，被针头、玻璃、器械、刀片或其它锐器造成的皮肤或粘膜意外破损在护理岗位工作的人员发生锐器伤，包括本院执业护士、新入职护士、实习护士、未在本院注册的进修护士发生的锐器伤经过执业注册，但不在护理岗位工作的护士发生的锐器伤及非工作过程中发生的锐器伤

锐器伤发生率=同期护士执业过程中发生锐器伤害例次数

护士总人数护理人员发生锐器伤例次数分子和分母监测“护士”对象范围不一致分母限定医疗机构执业护士分子除医疗机构护士外还包含在护理岗位工作的新入职未注册护士、规培护士、实习护士、进修护士（无论是否在本院注册）×1000‰医院数据来源医院感染管理系统护理不良事件管理系统定义包含排除公式变量特殊说明

十四、护士离职率（结果指标）统计周期内，某医疗机构护士离职人数与执业护士总人数的比例，离职指自愿离职因退休、死亡或被辞退而离开医疗机构的护士；在同一医疗机构岗位调整的护士护士离职率=同期护士自愿离职人数

统计周期内执业护士总人数自愿离职护士人数（退休、死亡、解聘、劝退不算）不同职称、学历、工作年限护士离职率衡量护理人力资源流动状况和稳定性的重要指标分析离职原因，改善护理人力资源的配置提供依据×100%定义排除公式变量特别说明意义护士离职率过高，特别是护理骨干人才的流失会对护理质量造成直接影响，护理队伍在正常流动情况下保持稳定的状态是护理质量的基本保障岗位胜任能力差，专业思想不稳定护士的离职反而有利于提高护士队伍的质量适当比例的离职率能够加快组织成员的新陈代谢，给护士带来机遇和挑战进而影响患者健康结局离职率并不是越低越理想三二一

十五、执业环境测评（结果指标）促进或者制约护理专业实践的工作场所的组织因素，包括护士工作的物理环境（硬件设施）和组织环境《护士职业环境测评量表》一年一次执业护士（除外入职不满1年、非护理岗位护士），本年度从事护理岗位工作时间≥50%，入职时间≥1年医院层面参与调查人数＞60%，病区层面参与调查人数＞80%引领医院改善护士执业环境，提高护士满意度，降低离职率，培养护士的专业行为，减少不良事件定义方式变量特别说明意义十六、儿科专科护理质量指标（结果指标）新生儿院内尿布皮炎发生率新生儿中度及以上院内尿布皮炎占比患儿外周静脉输液渗出/外渗发生率患儿外周静脉输液外渗占比6月龄内患儿母乳喂养维持率单位时间内，新生儿院内尿布皮炎的发生例次数与同期住院新生儿实际占用床日数的千分比新生儿院内尿布皮炎发生率=同期新生儿院内尿布皮炎发生例次数

统计周期内住院新生儿实际占用床日数住院新生儿入院后发生的符合尿布皮炎诊断的例次数入院前已发生且分期未加重的尿布皮炎；母婴同室新生儿1.新生儿院内尿布皮炎发生率2.新生儿中度及以上院内尿布皮炎占比单位时间内，新生儿中度及以上院内尿布皮炎的发生例次数与同期住院新生儿院内尿布皮炎的发生例次数的百分比新生儿中度及以上院内尿布皮炎占比=同期中度及以上院内尿布皮炎发生例次数

统计周期内新生儿院内尿布皮炎的发生例次数×1000‰×100%尿布皮炎：指在尿布或尿垫下，由于皮肤暴露于潮湿环境中或与念珠菌(Candida)接触而引起的皮肤炎症变化新生儿院内尿布皮炎：指新生儿入院后新发生的尿布皮炎定义公式包含排除定义公式单位时间内，患儿在住院期间发生外周静脉输液渗出例次数和外渗例次数之和与住院患儿外周静脉通路留置总日数的千分比患儿外周静脉输液渗出/外渗发生率=同期患儿外周静脉输液渗出/外渗发生例次数

统计周期内患儿外周静脉通路留置总日数住院患儿使用一次性钢针、留置针等外周静脉置管输液发生渗出及外渗的例次数；住院患儿为接受辅助检查做准备而临时置入、检查后即拔除的留置针输液发生渗出及外渗的例次数外周静脉置管以外的置管（如动脉置管、中心静脉置管）输液发生渗出及外渗的例次数3.患儿外周静脉输液渗出/外渗发生率4.患儿外周静脉输液外渗占比单位时间内，住院患儿外周静脉输液外渗发生例次数与住院患儿发生外周静脉输液渗出和外渗的总例次数的百分比患儿外周静脉输液外渗占比=同期患儿外周静脉输液外渗发生例次数

统计周期内患儿外周静脉输液渗出/外渗发生例次数×1000‰统计患儿外周静脉输液渗出/外渗发生例次数时，同一住院患儿在24小时内发生多次外周静脉输液渗出/外渗，则累加计算相应的次数×100%定义公式包含排除定义公式单位时间内，月龄≤6月的患儿出院时继续母乳喂养人数与入院时母乳喂养人数的百分比6月龄内患儿母乳喂养维持率=同期出院患儿中持续母乳喂养的6月龄内患儿数

统计周期内出院患儿中入院时为母乳喂养的6月龄内患儿数5.6月龄内患儿母乳喂养维持率×100%出院患儿中入院时为母乳喂养的6月龄患儿数包含：1.纯母乳喂养、混合喂养的6月龄内患儿（含新生儿科）2.所有住院新生儿（除明确禁止母乳喂养）排除：1.母婴同室新生儿2.捐赠母乳喂养患儿3.明确禁止母乳喂养的疾病患儿，母亲疾病或用药禁止母乳喂养的患儿出院患儿中持续母乳喂养的6月龄内患儿数包含：1.纯母乳喂养、混合喂养的6月龄内患儿（含新生儿科）2.出院当时未能实现母乳喂养，但评估确定回家后能实现母乳喂养（患者无母乳喂养禁忌症，母亲有泌乳功能有喂养意愿）的患儿排除：1.母婴同室新生儿2.捐赠母乳喂养患儿3.明确禁止母乳喂养的疾病患儿，母亲疾病或用药禁止母乳喂养的患儿定义公式十七、2023年新增指标（结果指标）血液净化中心静脉导管相关血流感染发生例次数血液净化中心静脉导管留置总日数统计周期内住院患者发生血液净化中心静脉导管相关血流感染例次之和。血液净化中心静脉导管相关血流感染的诊断应与医疗诊断保持一致带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)、无隧道和涤纶套的透析导管（NCC）动、静脉内瘘和移植动静脉内瘘患者发生1次导管感染的过程被记为1次导管相关血流感染例次。同一患者在统计周期内以血液净化中心静脉导管相关血流感染实际发生频次统计1.血液净化中心静脉导管相关血流感染发生例次数

2.血液净化中心静脉导管留置总日数留置导管每跨越0点1次计为1日，当天置入并拔出的不统计。带管入院患者以入院当时开始，每跨越0点1次计为1日；带管出院患者以出院日期为止住院患者TCC和NCC留置日数门急诊等非住院病区置管患者的留置日数定义包含排除说明定义包含排除十八、ICU气管导管非计划拔管后24小时内再插管率血液净化中心静脉导管相关血流感染发生例次数血液净化中心静脉导管留置总日数定义ICU患者气管导管非计划拔管后24小时内再插管例次数占同期ICU患者气管导管非计划拔管总例次数的百分比公式意义ICU患者气管导管非计划拔管后24小时内再插管率=同期ICU气管导管非计划拔管后24小时内再插管例次数

统计周期内ICU气管导管非计划拔管例次数×100%反映ICU科室气管导管的管道维护管理质量，也反映对ICU患者脱机拔管指征的把握能力。监测该指标，能够加强医护对高危人群的关注。及时采取恰当有效的防范措施，降低非计划性拔管率和重置率，同时正确评估导管留置必要性，尽早移除不必要的导管，真正保证ICU气管导管置管患者的安全十九、ICUAPACHEⅡ评分≥15分患者占比血液净化中心静脉导管相关血流感染发生例次数血液净化中心静脉导管留置总日数定义公式意义ICUAPACHEⅡ评分≥15分患者占比=同期ICUAPACHEⅡ评分≥15分患者

统计周期内ICU患者总数×100%APACHE评分系统，即急性生理与慢性健康状况评分系统（AcutephysiologyAndChronicHealthEvaluation，APACHE），是一类应用于ICU评价危重症患者病情严重程度及预测预后的客观评分体系。APACHE评分计算由三部分组成，分别是反映疾病严重程度的急性生理学评分、年龄评分和患病前的慢性健康状况评价，三者分值相加得APACHE分值APACHEII评分，用于评估患者病情的严重程度，其结果对医疗资源合理利用（人力、物力配备），对危重患者治疗、护理和预后判断，均具有指导意义。APACHEII评分分值越高代表患者病情越危重。一般认为，APACHEII评分≥15分者为中度危险，≥20分者为严重危险。ICUAPACHEII评分＞15分患者占比，反映了ICU收入患者的病情危重程度，监测该指标，对入ICU患者的病情进行客观有效评估，依据评估结果制定和修正医疗护理计划、临床决策，可以提高治疗、护理措施的准确性、有效性，从而降低严重并发症的发生，最大化保障患者安全。此指标常用于对ICU医疗资源利用状况和危重症医疗质量的持续改进，是评价ICU治疗效果、护理质量的重要指标。二十、静脉用细胞毒性抗肿瘤药物全部开放环境下配置率血液净化中心静脉导管相关血流感染发生例次数血液净化中心静脉导管留置总日数定义公式意义静脉用细胞毒性抗肿瘤药物全部开放环境下配置率=全部在开放环境下配置细胞毒性静脉用抗肿瘤药物的医疗机构数量

需配置静脉用抗肿瘤药物的医疗机构数量×100%静脉用细胞毒性抗肿瘤药物全部开放环境下配置率，指调查时，全部在开放环境下配置静脉用细胞毒性抗肿瘤药物的医疗机构数量占所调查的医疗机构中需要配置静脉用细胞毒性抗肿瘤药物的医疗机构数量的百分比静脉用细胞毒性抗肿瘤药物全部开放环境下配置率，反映医院对细胞毒性抗肿瘤药物职业暴露的防护能力。监测该指标，有助于了解医院抗肿瘤药物职业暴露防护现状，提高护理管理人员和临床护理人员的重视程度，加强职业防护，减少职业暴露危害“真实的改进”最重要。指标无论好看与不好看，都是为了发现问题；而发现问题为的是改进临床实践。质控是促进持续改进，是提醒、是服务，而非惩罚的原则针对极端数据，进行与提报科室进行核实和确认，培训、指导质量提升

PDCA

质量指标监测

质量指标监测式

建立全面质量管理机制

2.现状调查3.指标改善4.分析原因5.确定主要原因6.制定对策7.按对策实施8.检查结果9.制定巩固措施总结下一步打算目标达到目标未达到与标准/指标对照的差距护士工作日程/措施工作指引/标准根本原因分析PDCAPART

3指标在管理中的应用

某医院降低ICU气管插管UEX发生率案例应用

XXXX年1—3月

ICU

气管插管UEX发生率一月514335.0‰二月413829.0‰三月516829.8‰第一季度1444931.2‰XXXX年1—3月

ICU

气管插管UEX发生原因指标在