肾上腺皮质功能不全的诊治

肾上腺皮质功能减退症汇报人：Contents010203040506定义与流行病学分类与病因发病机制与病理生理临床表现与辅助检查诊断与鉴别诊断治疗与预后定义与流行病学1Part定义肾上腺皮质功能减退（ACI）是一种危及生命的疾病，可原发于肾上腺衰竭或因下丘脑-垂体轴受损而引起继发性病变。它是糖皮质激素的产生或作用不足的临床表现，伴或不伴盐皮质激素和肾上腺源雄激素缺乏。肾上腺皮质功能减退定义原发性ACI又称Addison病，1855年托马斯·艾迪生首次提出。系由于自身免疫、结合、感染、肿瘤等破坏双侧绝大部分肾上腺组织所致。Addison病流行病学01在欧洲，Addision病的患病率从20世纪60年代的40-70例/百万人增加到20世纪末的93-144例/百万人02目前的发病率估计为每年每百万人新增4.4-6例03原发性肾上腺功能不全女性较男性多见，可发生于任何年龄，但多见于30至50岁之间CharmandariE,etal.Lancet.2014,383(9935):2152-67.流行病学20世纪上半叶近年来结核是原发性肾上腺功能不全最常见的原因自身免疫性肾上腺炎已成为最常见的病因CharmandariE,etal.Lancet.2014,383(9935):2152-67.流行病学结核9%80%自身免疫性疾病8%其它原因在1969年至2009年间研究的615名Addison病患者中BetterleC,etal.EndocrDev.2011,20:161-172.分类与病因2Part20XX肾上腺皮质功能减退症分类原发性继发性三发性三种分类示意图原发性ACI病因分类继发性ACI病因分类糖皮质激素合酶缺陷或糖皮质激素抵抗黑皮素2受体辅助蛋白突变22型家族性糖皮质激素缺乏症罕见，皮质素不能还原为皮质醇3表观遗传还原酶缺陷症4胆固醇代谢缺陷症先天性β脂蛋白缺乏症、LDL受体缺陷5先天性肾上腺皮质增生症一组由编码皮质激素合成必需酶基因突变致肾上腺皮质激素合成障碍所引起的综合征1少见，为ACTH受体基因突变所致家族性糖皮质激素抵抗综合征长期应用外源糖皮质激素者突然停药是最常见的继发性ACI病因常在停药48小时内出现症状抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的3个因素长期：一般＞3周大量：一般氢化可的松＞30mg/d，泼尼松＞15mg/d，地米＞0.75mg/d不规范服药病理生理3Part20XX肾上腺的解剖与组织糖皮质激素的负反馈调节肾上腺生理皮质醇节律病理生理临床表现与辅助检查4Part20XX原发性和继发性ACI共有的表现——皮质醇缺乏ABCDEF乏力、虚弱、抑郁纳差、体重减轻头晕、直立性低血压恶心、呕吐、腹泻低钠血症、低镁血症轻度正细胞性贫血伴淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多原发性ACI表现原发性ACI特有的表现是糖皮质激素和盐皮质激素均缺乏多有以下表现：皮肤色素沉着低钠血症伴高钾血症皮肤白斑自身免疫性甲状腺炎中枢神经系统症状性腺功能减退症Addison病临床表现皮肤色素沉着皮肤色素沉着是原发性ACI最特征的表现与高ACTH血症有关（ACTH和ACTH中的MSH刺激MSH细胞色素浓集）以暴露部位及易摩擦部位更为明显肾上腺危象存在引起危险的诱因01表现为原有的症状加重02极度虚弱、厌食、嗜盐、立位时血压降低、心动过塑、四肢厥冷、萎靡淡漠，严重者昏迷或嗜睡、烦躁、谵妄03辅助检查血常规检查常有正细胞正色素性贫血少数病人合并恶性贫血中性粒细胞减少、淋巴细胞相对增多、嗜酸性粒细胞明显增多辅助检查血液生化检查可有低血钠、高血钾少数病人可有轻度或中度高血钙脱水明显时有氮质血症，可有空腹低血糖，糖耐量试验示低平曲线辅助检查激素检查基础血、尿皮质醇，尿17羟皮质类固醇测定常降低血浆ACTH测定显著增高，超过55pmol/L（继发性则降低）辅助检查ACTH兴奋试验静脉滴注ACTH25U，维持8小时，观察尿17羟皮质类固醇或游离皮质醇，正常人在兴奋第一天较对照日增加1-2倍，第二天增加1.5-2.5倍辅助检查血、尿醛固酮测定原发性ACI可能为低脂或正常低限值，而血浆PRA活性升高继发性ACI则血或尿醛固酮正常，其水平依据病变部位及范围而异辅助检查抗肾上腺皮质自身抗体测定主要用于自身免疫性肾上腺病的诊断，并可根据自身抗体的变化及相关激素测定对肾上腺皮质功能减退症进行病情分期自身免疫性肾上腺皮质功能减退症的分期分期肾上腺皮质自身抗体实验室检查0阳性ACTH和肾素正常1阳性肾素升高（醛固酮降低或正常）2阳性对ACTH刺激的反应性下降3阳性持续性ACTH升高4阳性血清皮质醇降低辅助检查影像学检查结核病人X线、CT、MRI示肾上腺增大及钙化阴影其它感染、转移性病变也可见肾上腺增大自身免疫病者肾上腺不大诊断与鉴别诊断5Part20XX以下情况需考虑慢性ACI长期乏力、食欲减退和体重减轻血压降低或直立性低血压皮肤色素沉着或皮肤色素脱失不耐寒、便秘、闭经、腋毛和阴毛稀少性欲下降、阳痿和睾丸细小生长缓慢和青春期发育迟缓低钠血症伴高钾血症空腹低血糖或OGTT曲线低平Ⅰ型糖尿病对胰岛素特别敏感以下情况需考虑肾上腺皮质危象慢性原发性ACI患者出现发热、厌食、恶心呕吐或腹痛腹泻不明原因的休克经补充血容量、纠正电解质及其它抗休克治疗后病情仍无好转者血栓性疾病、凝血机制障碍疾病和手术后患者病情急剧恶化，出现血压下降、休克和胸、腹、背痛时诊断流程鉴别诊断01ACI的症状和体征缺乏特异性，一般需与多种临床情况鉴别02如果存在多项相关临床表现，要高度怀疑ACI可能03肤色沉着对原发性ACI的诊断具有一定特异性，而肤色苍白且缺乏盐皮质激素不足表现，提示继发性ACI可能皮肤色素沉着病因的鉴别黑色素增加黑素细胞增加咖啡斑黄褐斑炎症后色素沉着Addison病MSH、ACTH雀斑阳光小痣阳光脂溢性角化病及短指色素过度沉着血色病铁沉积血铁黄素沉积糖尿病皮肤病变摄取或暴露光毒性或光变态反应慢性消瘦与虚弱的鉴别慢性肝炎、肝硬化结核病、AIDS恶心肿瘤慢性纤维性肌痛症神经性厌食甲亢、糖尿病特殊原发性ACI和继发性ACI鉴别胰岛素低血糖试验CRH兴奋试验ACTH兴奋试验美替拉酮试验在不能测定ACTH的情况下，估计垂体的储备功能是评价HPA整体性的金标准治疗与预后6Part20XX治疗1234基础治疗病因治疗肾上腺危象治疗外科手术或其它应激治疗糖皮质激素替代治疗原则长期坚持必要时，对原发性ACI患者补充盐皮质激素尽量替代个体化合适激素用量，以缓解症状为目的应激时应增加激素剂量，有恶心、呕吐、12小时不能进食时应静脉给药01030204常用糖皮质激素制剂作用比较糖皮质激素替代治疗2一般成人，起始剂量氢化可的松20-30mg或可的松25-37.5mg，逐渐减量，至氢化可的松15-20mg1宜模仿生理激素分泌昼夜节律，清晨时服用全用量的2/3，下午4时服用余下1/3糖皮质激素替代的疗效判断判断糖皮质激素替代治疗是否适当，相当程度上依靠患者的症状和体征过量通常体重过度增加，不足则表现乏力、皮肤色素沉着血ACTH不能作为剂量合适的唯一指标还要监测血压、血钾、血浆PRA食盐补充食盐的摄入量应充分，每日至少8-10g如有大量出汗、腹泻时应酌情增加食盐摄入盐皮质激素替代治疗9α-氟氢可的松：每天上午8时口服0.05-0.1mg醋酸去氧皮质酮油剂：每日1-2mg或隔日2.5-5.0mg肌内注射，适用于不能口服者去氧皮质酮释锭剂：每锭含DOCA125mg，埋藏于腹壁皮下，每日约释放0.5mg，潴钠作用持续8-12个月雄激素替代治疗苯丙酸诺龙：10-25mg，每周2-3次，肌注甲睾酮：5.0mg，每天2-3次，舌下含服十一酸睾酮：需与食物同服，吸收后通过淋巴系统进入血液循环，在肝组织中进行第一次降解，40-80mg/次，每天2-3次肾上腺危象治疗补液初治的第1、2日迅速补充生理盐水2000-3000ml/日对于以糖皮质激素缺乏为主、脱水不甚严重者补盐水量适当减少补充葡萄糖液以避免低血糖肾上腺危象治疗糖皮质激素立即静注氢化可的松100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平以后每6小时加入补液中静滴100mg，第2、3日减至每日300mg，分次静滴病情好转，减至200mg/日，继而100mg。呕吐停止，可进食者，可改为口服围术期或其它应激时治疗在发生严重应激时，应每天给予氢化可的松总量约3