外科学复习 骨科学

N夫兹今

SIRRIJNRIINSHAWHOSPITAL

oZHEJIANGLNlVERSinSCHOOLOFMEDICINE

骨科学

骨折

•定义：骨的完整性破坏或连续性中断

•病因：（1）暴力：直接、间接；（2）积累性劳损（应力性骨折，无移位）；（3）病理性骨折

•骨折段的移位：受暴力大小、性质、方向；骨折远侧端肢体重量；肌肉牵拉力；不恰当搬运的影响:

成角移位网方移位短缩移位分离移位旋转移位

图70-5五种骨折移位

•骨折分类：

1.是否与外界相通：开放性：闭合性

2.骨折的程度和形态：不完全骨折（裂缝骨折、青枝骨折）；完全骨折：横形骨折、斜形骨折、螺旋

形骨折、粉碎性骨折（碎骨块＞2）、嵌插骨折、压缩骨折、骨箭分离（骨箭滑脱）

3.复位后是否稳定：稳定性骨折（横形骨折、青枝骨折、裂纹骨折、嵌插骨折）；不稳定骨折（斜形

骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折）

•骨折的临床表现上

1.全身表现：休克：骨盆（500-5000ML）股骨（300-2000ML）,多发伤；发热（吸收热），＜38度

2.局部表现：疼痛与压痛；局部肿胀与瘀班：功能障碍

专有体征：畸形（成角，短缩，旋转）；反常活动；骨擦音或骨擦感

•影像学检查：X线检查可疑者2周复查：CT;MRI

•骨折愈合过程

A,血肿机化演进期：骨折断端血肿-肉芽组织-纤维组织一纤维连接一2周；骨外膜深层成骨细胞

T平行骨干的骨样组织一1周；骨内膜与骨外膜类似，但出现晚。

B.骨痂形成期：骨内外膜成骨细胞一钙化一新生骨（膜内化骨）一内外骨痂；断端间，髓腔内软骨

细胞-软骨组织一钙化—骨化（软骨内化骨）T环状骨痂及腔内骨痂。此期需4~8周，膜内化骨

简易，迅速。故临床应预防较大血肿形成，减少软骨内化骨范围，促进骨折较快愈合。

C.骨痂塑形期：原始骨痂一永久骨痂。排列规则、骨髓腔再通；Wolf定得；8-12周

□促进骨折愈合的生长因子：BMP,TGF-仇IGF、FGF、PDGF（又称为创伤因子）、EGF

•骨折愈合的条件：微动；血供；应力。

•影响因素：

①全身：年龄；健康状况；生长因子；

②局部：骨折类型和数量；骨折部位的血液供应（两骨折段均好？一段好？均差？均无？）：胫骨，

股骨颈；软组织损伤程度；软组织嵌入；感染；

③治疗方法的影响：反复手法复位；切开复位时剥离过度；清创不当；牵引过度；固定不佳；锻炼

过早或不当；

•骨折愈合的两种形式

A.I期愈合：骨折端紧密接触，血运损伤少，骨质无吸收，新骨沿哈佛系统在长轴方向逐渐沉积而

进行修复，X片上见不到骨痂

B.n期愈合：通过内外骨痂形成及改建时骨折愈合。愈合质量比I期好。

•临床愈合标准▲

1.局部标准：局部无反常活动，无压痛，无纵向叩痛

2.影像学标准：X片骨折线模糊，连续性骨痂通过

3.功能标准：解除外固定后：上肢平举lKg达：Lmin；下肢不扶拐平地行走3min且＞30步。连续观察

2周骨折处不变形。

•骨折的急救原则▲：1.一般处理：评估全身情况，ABC原则；2.伤口处理：创口包扎，止血；3.妥善固

定；4.迅速转运

•骨折的治疗原则上（AO原则：复位；固定；康复治疗）

1.复位：闭合复位（手法复位、牵引复位）；切开复位

①解剖复位：对位、对线完全良好

②功能复位：骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正；成人一下肢短缩＜1CM；前后成角＜10

度（与关节活动方向一致）；长骨干横骨折，对位达1/3；干箭端骨折，对位达3/4；儿童一下

肢短缩＜2CM；

2,固定：外固定一夹板，石膏，外固定器；内固定一切开，闭合

外固定器适用于：①开放性骨折；②闭合性骨折伴广泛软组织损伤；③骨折合并感染和骨折不

愈合；④截骨矫形术或关节融合术后。

外展架固定适用于：肱骨骨折合并槎神经损伤或肱骨干骨折手法复位、小夹板固定后；肿胀严

重的匕肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤；骨丛神经牵拉伤；肩胛骨骨折；肩、肘关节化

脓性关节炎或关节结核。

2.生物学内固定（biologicalosteosynthesis,BO）原则①远离骨折部位进行第位，以保护骨折

局部软组织的附着；②保护血供，不以牺牲骨折部的血供来强求粉碎骨折块的解剖复位；③使用低

弹性模贵、生物相容性好的内固定器材；④减少内固定物与母之间的接触面积；⑤尽可能减少手术

暴露时间。

3.康复锻炼：循序渐进，动静结合

①骨折早期：伤后1~2周，主要做肌肉舒缩活动，促进患肢血液循环；

②骨折中期：伤后2周以后，借助康复期逐步活动骨折处的上下关节；

③骨折后期：加强患肢关节的主动活动，配合理疗等

•开放性骨折的处理

A.Gustilo和Anderson分类

I度一由内而外，皮肤创口＜1cm,软组织损伤轻

H度一由外而内，皮肤创口＞lcm,软组织损伤中等

HI度一由外而内，软组织损伤重，常合并血管、神经损伤

B.术前准备：了解病史；全身评估；局部合并伤；检查损伤情况；辅助检查

C.清创时机：6-8小时（潜伏期）：一期处理；＞8小时：污染重，酌情处理；＞24小时：消毒，二期

处理。清创术要点：清理和修复。清理，消毒，再检查，要彻底；止血，尽量不使用止血带;修

剪，失活组织清除；处理骨断端，再次清洗。

D.修复：血管，神经，肌腱：尽量一期；骨折：一期或二期，内或外固定；创口：一期，减张，植

皮，延迟闭合，皮瓣移植

E.术后处理：局部引流；闭合创口；抗生素；TAT

F.开放性关节损伤的处理同开放性骨折。

•骨折的并发症▲

①早期并发症及合并伤：1休克：创伤性，出血性；2感染；3脂肪栓塞综合征（灌注不良，脂肪酶，

儿茶酚胺，毛细血管破坏，肺出血，肺不张，低血氧）；4重要脏器损伤；5血管、周围神经、脊

髓损伤；6骨筋膜室综合征

②晚期并发症：1.坠积性肺炎2.褥疮3.DVT4.创伤性关节炎5.关节僵硬6.损伤性骨化（骨化性肌

炎，多发生于肘关节）7.急性骨萎缩（反射性交感神经性骨营养不良,常发生在手、足部位）:Sudeck's

atrophy8.缺血性骨坏死（如股骨颈骨折后股骨头坏死）9.缺血性肌挛缩（常由骨筋膜室综合征

引起）10.骨发育障碍（见于小儿箭板破坏）

•骨折的延迟愈合、不愈合、畸形愈合

A.延迟愈合：骨折在正常愈合所需的时间（4~8个月），断端仍未出现骨折连接。x线显示骨折端骨

痂少，轻度脱钙，骨折线明显，但无骨硬化表现。主要因骨折复位后固定不确实。

B.不愈合：再度延长治疗时间也达不到骨性愈合。X线显示骨折线清晰可见，骨折断端间有宽间隙,

两断端萎缩光滑、硬化，骨髓腔被致密硬化的骨质封闭。骨折处可有假关节活动。

1）分类：肥大性:骨折端加宽、过量骨痂形成；萎缩性:骨折反应少，无骨痂形成：

2）处理：切除硬化骨、打通骨髓腔、修复骨缺损、消灭感染灶。

C.畸形愈合：未达到功能复位要求。早期可行骨折处折断再行复位固定，如已很坚固则截骨矫形。

•骨筋膜室综合征（Osteofascialcompartmentsyndrome）

1,定义：骨筋膜室（骨一骨间膜一肌间隔一深筋膜）肌肉和神经因缺血而产生的一系列早期征候群

2.进展：濒临缺血性肌挛缩-＞缺血性肌挛缩、Volkmann畸形；一坏疽

3.早期临床表现：疼痛；患侧指（趾）呈屈曲状态，肌力减弱；皮肤红肿，压痛；远侧脉搏和毛细

血管充盈时间正常（但并不说明肌肉血运良好）

—»缺血性肌挛缩症状5P：无痛;苍白；感觉异常；肌肉瘫痪；无脉Painless,Pallor,Paresthesia,

Paralysis,Pulselessness

4.治疗：早期切开筋膜减压；保守治疗时应严密监测组织压

•Normaltissuepressureis0-10mmHg.Thecapillaryfillingpressureisessentiallydiastolicarterialpressure.

Whentissuepressureapproachesthediastolicpressure,capillarybloodflowceases,ifdiastolicarterial

pressureisnotmorethan30mmHgabovetissuepressure,compartmentalcapillarybloodflowis

significantlyobstructedandseverehypoxiaoccursinmuscleandnervetissue.

解剖病因及分型临表治疗

锁骨骨折好发于中1/3中段骨折（横行、斜行、粉碎性）局部肿胀和压痛、瘀斑；头向患侧偏斜；可手法复位外固定：“8”字绷带，3岁以下小孩禁

多由间接暴力引起，直接暴外端骨折（以喙锁韧带、肩锁韧带分解，分为3型）及骨折端患肢活动障碍、X线表现用；（2w后及时检查是否固定）

力可引起粉碎性骨折手术治疗（切开复位内固定ORIF）：可能穿破皮肤

的难复位骨折；复位后再移位；合并神经、血管

损伤；陈旧性骨折不愈合；锁骨外端骨折合并喙

锁韧带断裂或肩胛颈骨折

肱骨外科颈骨折外科颈位于解剖颈以下多见于壮年和老年人，局部疼痛、肿胀和瘀斑无移位，无需复位

2-3cm,为松、坚质骨相邻处，多由间接暴力所致：肩部活动障碍、局部明显压痛手法复位外固定

易发生骨折；无移位骨折、外展型骨折、内收型骨折、合并肱骨近X线表现手术治疗：适用于不稳定骨折手法复位失败；陈

肱骨头血管：旋肱前、后动端的粉碎性骨折旧骨折有明显移位；合并肩袖损伤；合并神经血

脉；管损伤；合并肩胛颈骨折

肱骨干骨折肱骨外科颈下1cm和肱骨牌①骨折线在三角肌止点以上时：骨折近段向前、向内A、骨折专有体征：畸形；反常活动；骨擦音治疗原则：复位、固定、功能锻炼（康复治疗）

上2cm之间的肱骨骨折；移位一受胸大肌、背阔肌牵拉所致。骨折远段向上、或骨擦感手术治疗指征：A、反复手法复位失败B、骨折端

梯神经沟：肱骨中下1/3段向外移位一受三角肌、肱二、三头肌牵拉所致。B、其他表现：疼痛、局部肿胀、淤血、压痛、分离或软组织嵌入C、合并神经、血管损伤D、陈

后外侧的肱骨表面；②骨折线在三角肌止点以下时：骨折近段因三角肌的功能隙碍和神经症状等。旧骨折不愈合E、开放性骨折，8-12小时以内

牵拉而向前、向外移位。骨折远段向上移位一受C、并发症：槎神经损伤：垂腕、掌指关节不

胧二、三头肌牵拉所致能伸直、拇指不能外展，手背梳侧皮肤感觉

减退

肱骨黑上骨折前倾角：肱骨干轴线与肱骨A、伸直型：最常见；肘关节伸直位或半屈位手掌着地，骨折专有体征：略：治疗原则：复位、固定、功能锻炼

镰轴线之间的夹角：30。使肱骨镰推向后上方，肱骨干的下部推向前下方肘后三角正常，应与肘关节脱位相鉴别；手术探查指征：动脉搏动消失；患肢血供差；手

-50°;携带角：10°-20°;B、屈曲型：肘关节屈曲，肘后着地，直接暴力作用于必须检查机动脉搏动和周围神经功能。法复位失败；开放性损伤：成人的踝上骨折

多发生于10岁以下儿童；肘后并发症：早期一骨筋膜室综合征、缺血性肌

易损伤肱动脉、肱静脉和神挛缩（多见于伸直型）；晚期一肘内翻、肘

经外翻（多因尺侧或槎侧移位未纠正或骨箭损

伤）

前臂双骨折前臂由尺骨和槎骨组成，并直接暴力，造成同一平面骨折；Monteggia骨折：骨折体征、肘前或后方可扪多数儿童Monteggia骨折可手法复位，成人则困

由骨间膜连接，其纤维方向间接暴力，常造成梯骨上段及尺骨下段骨折；及楼骨头，前臂不能旋转：难，多应切开复位；

由尺侧下方斜向梯侧上方；旋转暴力，常造成尺骨上段和槎骨下段骨折；Galeazzi骨折:前臂远侧疼痛肿胀、成角或短

Monteggia骨折：尺骨上1/3骨折合并上尺税关节脱位缩畸形：尺骨小头突起，活动障碍；桃骨假

（伸直型；屈曲型；内收型；特殊型）关节活动

Galeazzi骨折：梳骨下1/3骨折合并下尺税关节脱位（1

型-稳定型；II型-不稳定型；III型-特殊型）；

梳骨远端骨折好发于老年人，发生于桃骨伸直型槎骨远端骨折即colles骨折一一腕关节背伸，伸直型骨折：畸形：“银叉”样畸型、“枪复位固定：夹板式石膏固定，2周后改功能位，4

远端3cm以内的骨折；手掌着地，远段向槎侧、背侧移位；刺”样畸形；骨折局部体征；可同时伴有下周后拆石膏；

掌倾角10~15度，尺偏角屈曲型桃骨远端骨折即smith骨折一一跌倒时手掌屈尺税关节脱位及尺骨茎突撕脱骨折，可合并手术治疗：康复治疗：

20~25度，梯尺间距l~1.5cm曲着地，远端向掌侧移位：1型一关节外骨折，骨折线三角纤维软骨损伤；

横形；II型一骨折线斜形；川型一关节内骨折；屈曲型骨折：腕下垂，局部肿胀、瘀斑、活

梯骨背侧缘部分关节内骨折，伴腕关节背侧脱位，即动受限、压痛

Barton骨折

骨肿瘤

概述

1.外科分期

①外科等级G：肿瘤组织学形态、放射线表现、临床病程决定。良性GO,低度恶性G1,高度恶性G2。

②肿瘤局部范围T：是否突破了自然的结缔组织屏障（骨皮质、关节囊、关节软骨、腱鞘囊）

③转移M：是否发生局部或远隔部位转移

2.病理检查

①穿刺（核心）活检：简易，但标本少易误诊，质硬肿瘤不方便；

②切开活检：金标准，但特殊部位较难操作，要注意避免肿瘤污染！

3.附表

①骨肿瘤外科分期（Enneking分期）

良性：1期（静止性）2期（活动性）3期（侵袭性）；

恶性：I期：低度恶性无转移（A间室内B间室外）II期：高度恶性无转移（A间室内B间室外）

III期：低度或高度恶性有转移（A间室内B间室外）

②手术边界*是否截肢，共8种手术方式

表87-2手术边界

种类切除平面组织学所见，

囊内切除肿瘤内手术边界有肿瘤组织

边缘切除反应区内囊外反应组织可有显微卫星肿瘤

广泛切除超越反应区正常组织正常组织可仃跳跃

根治切除正常组织间室外正常组织

表87-3肌肉骨骼肿癌手术

种类保留肢体皱股

囊内切除囊内刮除囊内截肢

边缘切除边缘整块切除边缘截肢

广泛切除广泛整体切除广泛性截肢

根治切除根治性局部切除根治性关节离断

表87Y良性肿瘤分期与手术种类

分期分级部位转移能控制的手术

1GoToMo囊内切除

2GoToMo边缘切除或囊内切除加有效辅助治疗

3G.Mo-*।广泛切除或边缘切除加才『效辅助治疗

表87-5恶性肿瘤分期与手术种类

分期分级部位转移能控制的手术

IAGiTiMo广泛性切除

广泛切除或截肢（累及关节或神经血管时）

IBGiT2Mo

11AG：TIMo根治性切除或广泛切除加7T效辅助治疗

HBGiTzMo根治性切除

IHAC|-2TiMi根治性切除原发手术处理转移让或姑息

1UBCl~2TIMi根治性切除原发手术处理转移灶或姑息

临床表现▲:疼痛与压痛；局部肿块和肿胀；局部皮肤改变；功能障碍

5.发病时间：骨肉瘤：10-20yr,长骨干箭端多见；Ewing肉瘤：10~20yr,长骨骨干多见；软骨肉瘤：40~70yr,

长骨末端、骨盆、肋骨。

6.辅助检查

①X线表现：病变的部位（箭端、干箭端、骨干）；破坏的形状（地图样、虫蚀样、渗透浸润样）；正常

组织的反应带。骨膜反应：骨肿瘤侵入骨膜下，引起的成骨反应。单纯、层状（葱皮样）、针状、袖

套状（Codman三角）

②CT：较X平片有更高的分辨率和能展示横断面的特点，能更清晰地显示骨皮质和骨小梁、软组织侵犯

范围。

③DSA：可见区域性血管增多，肿瘤染色。

7.鉴别诊断：创伤、退行性改变、炎症（非特异性炎症？特异性炎症？）、骨肿瘤（良性？恶性？）

/良性骨病损

令良性骨肿瘤：骨样骨瘤；骨软骨瘤；骨瘤；软骨瘤；软骨母细胞瘤；骨巨细胞瘤

令瘤样病变：孤立性骨囊肿：动脉瘤样骨囊肿；骨纤维结构不良；嗜酸性肉芽肿；

/恶性骨肿瘤

令原发：骨肉瘤（最常见）；软骨肉瘤；纤维肉瘤；Ewing's肉瘤；骨髓瘤

令转移性骨肿瘤

•良性骨肿瘤

临床表现流调射线学治疗

骨面突出的良性肿物（正常骨）；3O~5Oyr多见，70%在额窦和筛X线表现：致密性（周围无骨膜有压迫症状时可

若伴有结肠息肉、软组织纤维瘤窦反应）；疏松型（周围有硬化带）切除

骨瘤

和皮肤皮样囊肿称为Gardner综

合征

典型表现：长骨持续钝痛，夜间5~20yr,男性多见；CT可发现瘤巢手术治疗，瘤巢的

骨样骨瘤加重，服用少量水杨酸类药物即最常见于股骨、胫骨和肱骨的去除是关键

可缓解骨干或骨髓端

最常见骨良性肿瘤；恶变率1%单发者多见于儿童或青少年，肿瘤包括纤维膜（滑囊）、软骨手术指征：成年后

无痛骨性肿块，多在长骨干箭男性多见；帽和瘤骨。持续生长；出现疼

骨软骨瘤

端，下肢多见。多发者有下列特点：遗传性：越年轻的病人，软骨帽可越厚；痛；影响关节活

（外生性骨疣）

骨短缩与畸形；易恶变为软骨动；位于中轴部

肉瘤。位；怀疑恶变

局部包块或股增粗；好发于儿童活动型：10岁以下，囊肿与肺X线片表现：纯溶骨性病变，骨应清除病灶防治

和青少年，多见于长管状骨；板接近，距离＜5mm,术后易皮质变薄膨胀，周围无骨膜反病理性骨折及畸

多数无症状，部分人因病理性骨复发；应。形。

骨囊肿

折就诊。静止型：10岁以上，表情稳定活动型保守治疗.；

静止型首选刮除

植骨手术。

疼痛、肿胀、经常性关节活动受20~40岁高发；长骨X线平片常显示膨胀的偏手术易复发；

眼（多见膝关节）；少数有病理良性，具侵袭性；多侵犯长骨心状溶骨性破坏。化疗不敏感；

骨巨细胞瘤

性骨折。末端，以股骨下端、胫骨上端、病理示大片瘤样的单核细胞

最常见持续加重的剧痛梯骨远端、肱骨近端为最多。

•骨肉瘤

1.最常见的骨原发恶性肿瘤，约占1/5；组织学、生物学行为的一致性，传统分为3类：成骨型、成软骨型、

成纤维型；好发于肢体易于观察肿瘤变化和复发；最常见转移部位是肺（次转移-骨），易于发现；好发年

龄轻，较少考虑其它原因引起死亡，能耐受大剂量化疗。

2.临床症状：渐进性疼痛、患部肿块、关节活动受限；体征：肿块/压痛/皮肤表面静脉怒张/皮温升高等

实验室检查：ESR、ALP升高；ALP对预后更有价值，若完全切除肿瘤，ALP常可恢复正常。

3.新辅助化疗：在活检证实骨肉瘤后立即进行化疗，并根据术前化疗效果指导术后化疗方案的修正。（强调

术前化疗的重要性；切除的肿瘤作肿瘤坏死率检查；根据肿瘤坏死率高低，决定术后化疗方案）

目前国内趋势：对于拟保肢病例：强调术前化疗+决定性手术+术后化疗；对于截肢病例：不强调术前化疗，

截肢+术后化疗

4.肺转移病灶的治疗一一开胸切除转移瘤指证：原发病灶无局部复发；无肺外的远处转移；肺内转移病灶较

孤立而非全肺播散；病变局限于一侧肺内；病变切除后残留肺足够维持生存需求

转移性骨肿瘤

1,仅次于肺、肝，是癌症远处转移的第3好发器官；发生率是骨原发恶性肿瘤的35~4。倍

2.好发于中老年，男性多见；多数为多发性骨破坏。脊柱、骨盆和长骨干时端是好发部位。

3.临表：癌性疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等。

4.X线表现：溶骨性破坏最多见，形成虫蚀样或地图状骨质缺损，界限不清。

5.全身治疗：化疗和内分泌治疗；骨吸收抑制剂的应用；放射性核素治疗。局部治疗：放射治疗；手术治疗。

骨与关节结核

•好发部位：脊柱、嵌关节、膝关节；年龄（发展中国家）：脊柱一20~30岁；关节一10岁以下；

多为血源性，继发性，进展缓慢。

1.病理改变：单纯性骨结核或单纯性滑膜结核（局限于长骨干断端或仅有关节腔积液，关节软骨完好）一全

关节结核（侵犯关节软骨，关节功能障碍、畸形）一严重者可形成疹管或窦道，引起继发感染

2.临表：全身症状、局部症状（疼痛、关节活动受限；脊柱结核可能压迫脊髓引起截瘫）

3.冷脓肿：脓液、结核性肉芽组织、死骨、干酪样坏死物质等

4.实验室检查：ESR检查病变是否活动和有无复发；结核菌素试验多数阴性。

5.X线改变常在病后6~8周；CT、MRI有助于早期诊断。

6.综合治疗：休息、营养、抗结核治疗2HRZ/6HRor2HRZS/6HR、病灶清除（恢复血管，术前2~4w药物治疗）

判断骨关节结核治愈标准▲：（1）全身情况良好，体温正常，食欲良好；（2）局部症状消失，无疼痛，窦

道闭合：（3）3次£5（^都正常：（4）X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清

晰；（5）起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。

病灶清除适应症：骨与关节结合有明显的死骨和大脓肿形成；窦道流脓经久不愈；脊柱结核引起脊髓受压。

禁忌症：伴有其他脏器活动期结核者；病情危重、全身情况差；合并其他疾病不能耐受手术者。

＞脊

1.占据骨结核的首位，以往多见于儿童，近年青壮年居多。第1腰椎最常受累；椎体居多（99%）,附件少见。

中心型椎体结核：多见于10岁以下儿童，好发于胸椎；病变快，椎体压缩；

边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎好发，局限于椎体上下缘，椎间盘破坏，椎间隙变窄！！

椎体破坏后形成寒性脓肿：椎旁脓肿；流注脓肿

2.临表：起病缓慢；全身毒血症状；症状和体征：疼痛、姿势异常、脊柱畸形、活动受限、压痛和叩击痛、

寒性脓肿、脊髓神经受损迹象等。（颈椎、胸椎、腰椎结合临表侧重点不同！）

3.影像学依据：X线表现：溶骨性破坏；MRI首选，增强MRI可区别脓肿与肉芽组织（周围增强影为脓肿，

整个团块均匀增强为肉芽肿表现）

4.辅助检查：PPD试验、抗结核抗体、血沉/CRP

病原学依据：抗酸染色、结核杆菌培养；病理学依据：结核性肉芽肿

5,鉴别诊断：强直性脊柱炎；化脓性脊柱炎；腰椎间盘突出；脊柱肿瘤；嗜酸性肉芽肿；退行性骨关节病

6.手术适应症：1.死骨、脓肿和窦道形成；2.结核病灶压迫脊髓出现神经症状；3.晚期结核引起迟发性瘫痪。

▲结核病灶应彻底清除，后方应减压至后纵韧带（有神经症状时应减压至硬膜）；脊柱功能的重建通过植

骨或结和使用内固定实现。（前方支撑植骨对矫正和预防后凸的发生更可靠）

□脊柱结核并发截瘫

①早期瘫痪：病灶处于活动期，脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死组织和死骨进入椎管对脊髓、神经

构成压迫；及时解除压迫因素，截瘫恢复理想。

迟发性瘫痪：脊柱畸形的渐进加重；脊髓血管的栓塞

②全身治疗：支持治疗；抗结核治疗

局部治疗：制动；手术治疗；切开排脓、病灶清除术（内固定）、矫形手术

手术适应证：脊髓受压伴神经功能障碍；脊柱的稳定性破坏、椎间不稳；脊柱明显或进行性后凸畸形

（＞30°）；较大的寒性脓肿；病灶内有较大的死骨和空洞；经久不愈的窦道

＞能关节结核

1.仅次于脊柱结核和膝关节结核，10~20+岁多见，常为单侧；早期为单纯滑膜结核或骨结核（髓臼、股沟头），

后期全关节结核，股骨头可破坏、后脱位。射线学改变早期常有局限性骨质疏松，CT主要表现为单反病灶、

骨性破坏、周围软组织肿胀、脓肿及钙化等，关节间隙改变、关节腔积液、关节脱臼不等。

2.临表：典型者局部活动受限，跛行和疼痛。儿童病例有夜啼•随病变进展可出现关节运动畸形。主要采用

组织活检和培养。

3.鉴别诊断：急性化脓性髅关节炎；合并慢性低毒性化脓性髅关节炎；强直性脊柱炎与舐骼关节结核？；儿

童股骨头骨软骨病（髅关节活动不受限、ESR正常）；一过性麟关节滑膜炎（多见于8岁以下儿童，常前驱

上呼吸道感染）

4.治疗：关节腔内抗结核药物局部注射；滑膜切除术；关节内病灶清除术；关节融合术（关节置换？）

化脓性骨髓炎

化脓性细菌感染引起（75%金葡菌，其次0溶血性链球菌，革兰阴性杆菌）；分为血源性、创伤性及邻近感染灶

引起。（若死骨形成~约需6w,则可称慢性化脓性骨髓炎）

急性血源性骨髓炎

1.好发年龄：12岁以下儿童多见；好发部位：长骨干箭端（胫骨近端、股骨远端多见）

2.临床表现：最典型的全身症状是：恶寒、高热、呕吐，呈败血病样发作;新生儿及乳儿易兴奋、拒乳，换

尿布时哭闹。局部表现：疼痛，骨内压增高而出现自发痛；局限在骨干高端的压痛最重要,是最早出现

的局部表现；发热、发红是典型的急性炎症表现。

3.病理变化：脓肿及骨坏死，死骨被肉芽组织、纤维组织包绕一骨膜下新骨形成，形成包壳。

图83-2急性化脓性骨®（炎病灶和扩散图83-3股骨上端的骨髓炎.脓液可穿破股骨颈

1.关节术St着点科张；2.Volkmann管；3.关节犬附卷点;骨密质进入关节腔，引起急性化脓性虢关节炎

4」；｛•低板；5.骨膜下脓肿；6.向并越腔犷散；7.关节腔

▲部分长骨干断端包括在关节内，脓液进入关节内形成化脓性关节炎；化脓性关节炎也可直接波及干箭端，引起干髓端及

骨怖的骨髓炎。这一点在小儿特别重寓。

4.辅助检查：血常规，血沉（ESR）,C-反应蛋白（CRP）▲,血培养，局部脓肿分层穿刺

（4）X线检查：早期骨髓炎患儿X线平片一般正常，但对于鉴别诊断是有益的。发病7~14天

平片显示可有骨破坏.此前仅表现为软组织肿胀和脂肪消减，以后可见干靓端模糊阴影，骨纹理不

清；2周后逐渐出现骨松质虫蚀样散在骨破坏，骨膜反应、新骨形成等；病变继续发展，可见分层骨

膜增生，游离致密的死骨，围绕骨干形成的骨包壳，是慢性骨髓炎的表现。

5.鉴别诊断——

工急性软组织感染：相对轻；软组织丰富区域；症状/体征相对符合；

4.骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤：往往不会起始即出现严重全身性反应；表面可有曲张血管，皮温可升高;

但发红等体征不甚明显；起始对邻近关节限制较轻；难以鉴别时需要活组织检查

工Ewing肉瘤：局部症状及体征与骨髓炎类似，但渗出液含红细胞。

6.治疗原则：

a）抗生素治疗：杀菌性抗菌素；足量、联合应用；开始静滴，病情稳定后可口服；

b）手术治疗：引流脓液，减轻毒血症状；阻止向慢性骨髓炎转化。时机：积极治疗2-3天仍不能控制局

部症状。方法：钻孔引流或开窗减压；

c）全身对症、支持治疗；局部辅助治疗

慢性血源性骨髓炎

1.急性感染期未能彻底控制，迁延而成：系低毒感染所致，发现时即呈慢性。

2.病理特点：死骨和骨死腔；纤维瘢痕化；包壳、多发痰孔；流脓窦道

3.以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔一一病灶清除术

创伤后性骨髓炎

1.开放性骨折术后、骨折或其它骨与关节手术后

2.全身治疗：静脉应用抗生素、全身对症支持治疗。外伤性化脓性骨髓炎的致病菌常见为革兰氏阴性杆菌，

尤其是绿脓杆菌和大肠杆菌更为常见。

3.局部处理一一局部制动；局部外科处理：清创、内固定物存留与否；灌洗；局部用药

＞局限性骨脓肿

1.细菌的毒力不大，病人的抵抗力较高；

2.好发于长骨的干髓端；缺乏急性骨髓炎的典型病史和体征；X片表现：干髓端囊性病变，周围有硬化骨区

3.治疗：偶尔发作时，应用抗生素可缓解；反复急性发作者可考虑手术治疗。手术时机宜在缓解期，手术彻

底去除病灶内炎性组织、植骨（一期VS二期）、围手术期抗生素应用。

＞硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）

1.原因：一般认为是骨组织的低毒性感染。好发长骨骨干，以胫骨最常见。慢性病程，反复局部疼痛。

2.X线表现：骨干局部或广泛骨质增生硬化现象，表现为骨密度增高，骨密质增厚，骨髓腔狭窄甚至消失，

硬化骨与正常骨无明显界限。

3.治疗：偶尔发作时，应用抗生素可缓解。病灶部位硬化骨致密，药物治疗作用有限。疗效欠佳者可考虑手

术治疗，手术应尽量去除病灶内炎性组织和脓液。

＞化脓性关节炎

1.儿童多见；膝、谶关节易受累；致病菌多为金黄色葡萄球菌

2.病理进程：

A.浆液性渗出期：毛细血管充血，滑膜肿胀。关节液稀薄，纤维蛋白少。关节软骨为破坏。

B.浆液纤维蛋白性渗出期:］毛细血管壁和滑膜基质屏障功能丧失，渗出液含纤维蛋白。关节软骨降解，

关节功能受影响。

C.脓性渗出期：可进一步发展为骨髓炎、周围软组织蜂窝织炎。后期可发生病理学关节脱位，关节纤维

性强直或骨性强直。

3.诊断：全身表现、局部表现、实验室辅助检查、影像学表现、关节穿刺和关节液检查

4.鉴别诊断：风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、关节结核

5.治疗：全身治疗；局部治疗。急性期一早期制动、穿刺冲洗、切开引流；恢复期一关节功能康复、后遗症

治疗。

脊柱及脊髓损伤

＞脊柱骨折

以胸腰段多见；脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位，合并脊髓损伤最高可达70%。

A.脊柱组成：①脊柱由7个颈椎，12个胸椎,5个腰椎，5个舐椎及4个尾椎组成，共33块。②颈胸、胸腰

段为活动部；舐尾段为不活动部；舐、尾椎各融合为1块。③4个生理弯曲。

B.脊柱的功能单位：也称功能单元，即一个运动节段（共24个），包括两个椎体及两椎体之间的软组织。

C.脊柱稳定的“三柱"概念（Denis1983;Ferguson1984）

Ferguson——前柱：前纵韧带，椎体前2/3份和纤维环的前半部分。中柱：椎体后1/3份，纤维环的后半

部分和后纵韧带。后柱：关节突关节及关节囊、黄韧带、骨性神经弓、棘上韧带和棘间韧带。

D.各部脊椎特点

颈椎胸椎腰椎

1.C3-C7共同特点：椎体侧方有钩1.椎体两侧有肋凹，与肋骨头形成肋椎关1.椎体大，呈肾形

突；椎孔较大，呈三角形，矢状节。2.推孔呈三角形或卵圆形，矢

径14.4-16.9mm；关节突方向近2.椎孔较小，呈园形，矢状径14-15mm状径14-20mmo

似水平位；横突有孔，过椎动脉：3.关节突方向呈额状位，有利于旋转，不3.关节突方向大致呈矢状位。

棘突分叉。易脱位4.横突较细小。

2.C1：无椎体，前后两弓及两侧块。4.横突有肋凹，与肋结节形成肋横关节5.棘突大，呈长方形。

3.C2：有齿状突。5.棘突长，向后下，彼此相接作叠瓦状

4.C7：棘突长，不分叉。6.推弓根短而细

1.脊柱骨折的病因：暴力是主要原因。间接暴力：绝大多数，如：高空坠落，重物砸伤。直接暴力：少数。

2.分类

A.根据受伤的损伤机制分：

（1）压缩骨折：a）屈曲型压缩损伤，最常见；b）垂直形压缩损伤（2）屈曲一分离骨折：轴向旋转载荷,

前柱压缩，中后柱张力性损伤（3）旋转骨折（4）伸展一分离骨折

B.根据骨折的稳定性：a）稳定型；b）不稳定型骨折：三柱中二柱骨折、爆裂骨折、骨折-脱位

C.根据骨折的形态分：（a）压缩骨折（b）爆裂骨折（c）撕脱骨折（d）Chance骨折（e）骨折-脱位

D.根据骨折的程度和部位

颈椎骨折和脱位A）屈曲型损伤：前方半脱位，30-50%；双侧脊椎间关节脱位；单纯压缩性骨折

B）垂直压缩所致骨折：Jefferson骨折；爆裂型骨折C5、680%

C）过伸损伤：过伸性脱位；损伤性枢椎椎弓骨折

D）其他较少见骨折：齿状突骨折3型（1型齿突尖，罕见；II型基底部，愈合差；

川型连同枢椎椎体，愈合率高）

胸腰椎骨折和脱位A）单纯性楔形压缩骨折：前柱受损，常是高空坠落所致

B）稳定性爆裂型骨折：前中柱受损

C）不稳定性爆破型骨折：三柱受损

D）Chance骨折：椎体水平状撕裂：经过棘突，椎弓和椎体

E）屈曲-牵拉型损伤

F）脊柱骨折-脱位

X骨折的A0分型

根据损伤的病理形态学将骨折分为三型：

A型：前柱压缩性损伤

B型：双柱损伤伴有前柱或者后柱的横行分离性损伤

C型：双柱损伤并且伴有旋转型移位

A类：压缩骨折一一A1：嵌插骨折；A2：劈裂骨折；A3：爆裂骨折

B类：牵张骨折一一B1：后侧主要韧带分离损伤（屈曲型损伤）；B2：后侧骨质分离损伤（屈曲型损伤）；B3：

由前经椎间盘的损伤

C类：旋转不稳定型骨折一一Cl：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转：C3：旋转-剪切损伤

1载荷分享评分系统（LoadSharingScoringSystem）

McCormack等确定了3种与后路短节段器械失效有关的因素：1、骨折粉碎的程度；2、骨折块分离的程度；3、

侧位片上后凸畸形矫正的度数。

Score1point2points3points

Sagittalcollapse30%>30%60%

Sh