儿童感冒的中医诊疗

儿童肺系疾病

之中医诊疗

儿科五区李向峰2021/3/29星期一1常见疾病发病率解剖、生理特点免疫特点2021/3/29星期一2常见疾病上、下呼吸道感染异物变态反应（支气管哮喘、过敏性鼻炎等）胸膜疾病先天畸形肺部肿瘤2021/3/29星期一3发病率门诊患儿:急性呼吸道感染最为常见，占60%以上住院患儿:上、下呼吸道感染占60％以上2021/3/29星期一4死亡率全球<5岁儿童死于下感1500万，其中400万死于急性下感（肺炎）

国每年30万<5岁儿童死于肺炎（婴儿多），肺炎是儿童疾病死亡的首位原因。2021/3/29星期一52021/3/29星期一6解剖特点上呼吸道

鼻腔：短、狭、嫩、血管多

鼻窦：口大、上颌窦、筛窦易感染

咽鼓管：宽、直、短、平

扁桃体：咽扁桃体、腭扁桃体发育；

扁桃体炎多见于年长儿。

喉部：漏斗形、腔窄、声门裂相对窄2021/3/29星期一7解剖特点下呼吸道

气管、支气管：狭小、软骨软、血管

多、纤毛运动差

肺：弹力差、血管丰、间质盛、肺泡少

胸廓：桶状、肋骨平、膈肌高、胸腔

小、呼吸肌弱、纵隔大2021/3/29星期一8生理特点频率节律：年龄越小频率越大，

易节律不齐

呼吸型:腹膈式呼吸

呼吸功能：各项指标储备力低、

气道阻力大。2021/3/29星期一9

特异性、非特异性免疫功能均差:

咳嗽反射弱、平滑肌薄、纤毛运动差；SIgA、G及亚类含量低；巨噬细胞、乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等均不足。免疫特点2021/3/29星期一10第一节感冒2021/3/29星期一11一、概述1.定义：

是外邪侵犯人体引起的一种常见肺系疾病，以发热、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽为主要特征。

四时感冒时行感冒“伤风”2021/3/29星期一12病原病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠状V、H1N1等；继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体；婴幼儿易患本病原因：上呼吸道的解剖和免疫特点。2021/3/29星期一133.发病特点：

①季节：四季均可，气候骤变及冬春较多。②年龄：任何年龄，婴幼儿更常见。③兼证：夹痰、夹惊、夹滞。④易产生并发症：中耳炎、淋巴结炎、喉炎等⑤许多传染性疾病的早期，类似感冒，如麻疹、脊髓灰质炎等。⑥体质较弱的患儿易反复感冒，引发心悸、风水等2021/3/29星期一14二、病因病机皮毛口鼻

风寒暑邪风热肺卫阳受遏肺气失宣正气不足反复感邪风寒证风热证虚证感冒暑邪证肺脏娇嫩脾常不足乳食停积（夹滞）神气怯弱痰阻气道（夹痰）伤风发搐（夹惊）时邪证时邪2021/3/29星期一15病邪有哪些？不同的病邪，病位有何不同？总结：病因以风邪为主，常兼他邪。病位主要在肺、可累及肝脾。病机关键为肺卫失宣。2021/3/29星期一16

三、诊断l.病史：2.临床表现：主要症状？时邪感冒？年长儿及婴幼儿表现？3.外周血象：病毒感染血象：细菌感染血象：4.病原学检查：2021/3/29星期一17临床表现

病情与年龄、病原体、抵抗力及病变有关。

一般上感：症状、体征、病程3～4天

重症：高热、惊厥、中毒貌、不安、流涕多、咳频、扁桃体渗出、淋巴结大、痛、热1周。

婴幼儿：高热、惊厥、消化紊乱、腹痛等。2021/3/29星期一18

三、诊断l.病史：2.临床表现：主要症状？时邪感冒？年长儿及婴幼儿表现？3.外周血象：病毒感染血象：细菌感染血象：4.病原学检查：2021/3/29星期一19两种特殊类型的上感1、疱疹性咽峡炎：

病原：柯萨奇A组病毒所致

季节：多发于夏秋季。

表现：急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。咽部充血，咽腭弓、悬壅垂、软腭等处有2~4mm大小的疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡。

病程：约1周左右。

治疗：中药＋干扰素2021/3/29星期一202021/3/29星期一212021/3/29星期一22两种特殊类型的上感2、咽-结合膜热：

病原：由腺病毒3、7型所致。

季节：常见于春季散发或局部流行。

表现：发热、咽炎、结合膜炎为特征，表现为高热、咽痛、眼部刺痛、咽部充血、结膜炎为主症。颈部或耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。

病程：1~2。

治疗：中药＋抗病毒2021/3/29星期一23发热咽炎结合膜炎2021/3/29星期一24【鉴别诊断】1.急性传染病的早期症状非常相似,如麻疹、水痘、奶麻。初起有发热，咳嗽等症。麻疹：眼泪汪汪，口颊粘膜充血，有麻疹粘膜斑；水痘：皮肤有丘疹、疱疹、结痂；奶麻：则发热2～3天，热退疹出而愈。2021/3/29星期一252.急性感染性喉炎(急喉瘖)起病快,可夜间突然声哑,咳嗽声如犬吠,呼吸困难,以吸气为主,喉鸣及三凹征。严重者烦躁挣扎、面色苍白、紫绀、心率加快、呼吸加快、甚至呼吸衰竭。2021/3/29星期一26四、辩证论治【辨证要点

】

辨风寒、风热、暑湿，表里、虚实

四时感冒与时行感冒兼夹证的有无2021/3/29星期一27(l)辨风寒、风热凡咽红、乳蛾肿大、舌红、苔白而干、多为风热证候，（虽见恶寒，鼻塞，流清涕，也为寒包热郁或寒热挟杂的证候）；若咽不红（病初，短期，较少）、流清涕、舌淡红、苔薄白为风寒证候。

2021/3/29星期一28(2)辨暑热、暑湿暑邪感冒，暑热偏盛者，发热较高，无汗或少汗，口渴烦躁引饮；暑湿较盛者，胸闷泛恶，体倦神疲，身热不甚，小便混浊，食少，舌苔腻。2021/3/29星期一29(3)辨虚实：

风寒证、风热证感冒均为实证；平时体质较差，容易出汗，畏寒，则为虚证2021/3/29星期一302、治疗原则

总的原则：疏风解表。感受风寒、风热之邪，治以辛温、辛凉解表；感受暑邪，治以清暑解肌(表）；虚证感冒，治以扶正解肌；时行感冒，应参以解毒方药；出现兼证，则随证论治。2021/3/29星期一31风寒感冒证候：发热，恶寒，无汗，头痛——寒束肌表，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽——肺气失宣，口不渴，咽不红，苔薄白，脉浮紧。治法：辛温解表

《素问.阴阳应象大论》：其在皮者，汗而发之因其轻而扬之。方药：荆防败毒散加减（荆芥、苏叶、防风、羌活等）2021/3/29星期一32

轻发热咳嗽荆防败毒散加减寒邪重发热咳嗽麻黄汤仅鼻塞流涕（表寒轻）葱豉汤表寒以咳为主杏苏散（杏仁、苏叶、前胡、桔梗、枳壳）

（杏苏散偏于宣肺，此时的咳无痰）头痛明显者，加葛根、白芷散寒止痛；呕加半夏、紫苏降逆和胃。2021/3/29星期一33风热感冒证候：发热较重，恶风，有汗热不解，头痛—

风热邪在卫表；鼻塞，或流黄涕，咳嗽声重，痰粘白或稠黄—肺气失宣；

咽红肿痛，口干引饮，舌红，苔薄白或薄黄而干，脉浮数。治法：辛凉解表

方药：银翘散加减2021/3/29星期一34本方辛凉解表，清热解毒。咳重者，加桑叶、杏仁宣肺止咳；咽红肿痛者，加薄荷、玄参清热利咽。咳嗽明显者—桑菊饮加减（桑叶、菊花、连翘、杏仁、前胡、薄荷、桔梗、芦根、甘草）

2021/3/29星期一35（1）以热为主银翘散加减，以辛凉为主（2）以咳为主桑菊饮（3）咳嗽伴喘麻杏石甘汤，邪在肺，不在卫（4）入侵三阳柴葛解肌汤（5）如果发疹升麻葛根汤（升麻、葛根、芍药、甘草）（6）此外尚有气虚感寒，阳虚感热之感冒方药：2021/3/29星期一36小儿感冒除风寒、风热证候外，还可见到寒包热郁或寒热挟杂的证候。其临床表现为畏寒，发热，流清涕，咽红，咽痛，咳吐黄痰等。治法为表里双解，既投荆芥、防风辛温解表，又用连翘，薄荷、石膏辛凉泄热。2021/3/29星期一37暑邪感冒证候：

发热，无汗或汗出热不解，头晕、头痛，鼻塞，身重困倦，胸闷，泛恶，口渴心烦，食欲不振，或有呕吐、泄泻，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉数或指纹紫滞。2021/3/29星期一38（1）暑湿入侵卫表之气不得宣泄——身热不扬，午后为重（2）湿阻卫阳，表气不得宣泄——无汗（3）暑湿蒸邪——有汗则热不解阻遏气机——胸闷泛恶、食欲不振（4）湿邪困阻脾胃升降失常——呕吐、泄泻清阳不升——头胀、头痛、头重（5）湿邪重浊粘腻——身重困倦、思睡、舌质红、苔白、脉濡缓2021/3/29星期一39治法：清暑解表

方药：新加香薷饮加减加减：偏热重者加黄连、栀子清热；偏湿重加鸡苏散、佩兰、藿香祛暑利湿；呕吐加半夏、竹茹降逆止呕；泄泻加葛根、黄芩、黄连、苍术清肠化湿。2021/3/29星期一40时邪感冒证候：起病急骤，全身症状重。高热，恶寒，无汗或汗出热不解，头痛，心烦，目赤咽红，肌肉酸痛，腹痛，或有恶心、呕吐，舌质红，舌苔黄，脉数。治法：宣肺解表，清热解毒

方药：银翘散合普济消毒饮《东垣试效方》2021/3/29星期一41兼证1.夹痰2.夹滞3.夹惊

2021/3/29星期一42感冒过程中发热、咳嗽、喉间痰多、甚则气急痰鸣。属寒痰者：二陈汤加苏子宣肺化痰；属热痰者：加海蛤壳、桑白皮、葶苈子清化痰热。夹痰2021/3/29星期一43感冒兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，小便短黄，舌苔厚腻，脉滑。解表+消食导滞加用神曲、麦芽、山楂、枳壳、莱菔子或用保和丸煎服。夹滞2021/3/29星期一44表现：

感冒高热兼有惊惕啼叫，睡卧不安，甚则骤然抽风，目珠上窜，舌质红。夹惊2021/3/29星期一45高热惊厥发病在6个月—3岁之间遗传倾向发作多在体温骤升之时全身性发作发作时间为数秒、数分发作后无神经系统异常热退1周后脑电图多正常临床分为简单型和复杂型2021/3/29星期一46(1)止惊：安定0.3-0.5mg/kg，im；针灸；指掐；人中穴（鼻尖）(2)退热：安痛定或赖氨匹林(3)中医药治疗治法：解热定惊方药：银翘散加菊花、钩藤、石决明、蝉蜕。(4)预防发热时注意防抽。高热惊厥的处理2021/3/29星期一47TheEnd2021/3/29星期一48肺炎喘嗽2021/3/29星期一49【概述】定义：

临床以发热，咳嗽，痰壅、喘促(气急)，鼻煽为主要症状。

重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。

热、咳、痰、喘（急）、煽2021/3/29星期一50病名渊源

命名首见于清代-谢玉琼《麻科活人全书》

清代以前，关于小儿肺炎喘嗽的症状描写多散在于肺胀、马脾风各章节中西医病名

相当于西医“小儿肺炎”，包括支气管肺炎、大叶性肺炎、毛细支气管炎等2021/3/29星期一51发病特点：

年龄：婴幼儿多发

季节：冬春

缓急：发病较急，有的来势凶猛，迅速出现心阳虚衰，内陷厥阴的变证。

预后：年长儿患肺炎并发症较少，预后好，婴幼儿重症肺炎则病死率较高。2021/3/29星期一52

小儿常见病多发病住院第一位

发展中国家小儿死亡原因第一位（世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3-1/4）2021/3/29星期一53入里化热病因病机感受风邪、他邪

肺脏娇嫩肺

肺气闭郁

气虚

聚津为痰

痰热闭肺

阴虚

毒热闭肺

心阳虚衰？

风寒闭肺

风热闭肺耗气

伤阴急性期恢复期

内陷厥阴？2021/3/29星期一54主要病机：肺气闭郁主要病位：肺—可涉及他脏主要病理产物：热、痰、瘀心阳虚衰的主要病理机制：气滞血瘀心阳不足2021/3/29星期一55小儿肺炎的分类病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类发生肺炎的地区进行分类

2021/3/29星期一56按解剖部位分为支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎等病理分类2021/3/29星期一57细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎2021/3/29星期一583.病程分类

急性

(l月以内)

迁延性

(l～3月)

慢性

(3月以上)4.病情分类

轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状

重症呼吸系统+其他系统+全身中毒症状明显2021/3/29星期一595.按临床表现典型与否分类典型性肺炎(TypicalPneumonia)非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)2021/3/29星期一60按发生肺炎的地区分类社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。2021/3/29星期一61病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体2021/3/29星期一62易感因素肺组织发育不建全免疫功能低下2021/3/29星期一63诱因气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)2021/3/29星期一64以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病理2021/3/29星期一65病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变2021/3/29星期一66病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变

缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物2021/3/29星期一67【临床诊断】诊断要点一、临床表现：

l.轻—热、咳、痰、喘、煽

2.严重：喘促，烦躁不宁，苍白，发绀（呼衰）

3.初生儿:不乳，精神萎靡，口吐白沫二、体征：呼吸增快鼻翼扇动和三凹征发绀固定中细湿罗音，2021/3/29星期一682021/3/29星期一692021/3/29星期一70血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染

WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）外周血检查实验室检查2021/3/29星期一71细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与血清学试验快速诊断检测抗原检测抗体分子生物学技术病原学检查2021/3/29星期一72其他病原学检测:

肺炎支原体（MP）冷凝集试验特异性诊断衣原体

CT、CP病原学检查2021/3/29星期一73早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱X线检查2021/3/29星期一742021/3/29星期一75正常胸片支气管肺炎2021/3/29星期一76大叶性肺炎正常胸片2021/3/29星期一772021/3/29星期一782021/3/29星期一792021/3/29星期一80局部胸膜粘连2021/3/29星期一81间质性肺炎正常胸片2021/3/29星期一822021/3/29星期一832021/3/29星期一84脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。并发症2021/3/29星期一85脓气胸肺脓肿2021/3/29星期一86【鉴别诊断】急性支气管炎支气管异物2021/3/29星期一87【辨证论治】1．辨证要点

邪热闭肺是肺炎喘嗽的基本病机

“热、咳、痰、喘、煽”是典型的症状2．治疗原则

开肺化痰，止咳平喘2021/3/29星期一88首先要区分常证还是变证？然后区分实证、虚证？表证、里证？2021/3/29星期一89热咳痰喘煽风寒闭肺风热闭肺痰热闭肺毒热闭肺肺脾气虚阴虚肺热发热恶寒、无汗呛咳痰白而稀气急无喘发热恶风咳嗽痰稠粘或黄气急微喘

高热咳嗽痰鸣气急鼻煽发热烦躁咳嗽痰鸣吐痰涎气急鼻煽呼困高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋+伤阴

低热咳嗽无力痰+肺脾虚低热盗汗干咳无痰+阴虚低热咳嗽无力痰+肺脾虚低热盗汗干咳无痰+阴虚高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋+伤阴

低热咳嗽无力痰+肺脾虚低热盗汗干咳无痰+阴虚发热烦躁咳嗽痰鸣吐痰涎气急鼻煽呼困高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋+伤阴

低热咳嗽无力痰+肺脾虚低热盗汗干咳无痰+阴虚发热恶风咳嗽痰稠粘或黄气急微喘

高热咳嗽痰鸣气急鼻煽发热烦躁咳嗽痰鸣吐痰涎气急鼻煽呼困高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋+伤阴

低热咳嗽无力痰+肺脾虚低热盗汗干咳无痰+阴虚发热恶寒、无汗呛咳痰白而稀气急无喘发热恶风咳嗽痰稠粘或黄气急微喘

高热咳嗽痰鸣气急鼻煽发热烦躁咳嗽痰鸣吐痰涎气急鼻煽呼困高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋+伤阴

低热咳嗽无力痰+肺脾虚低热盗汗干咳无痰+阴虚2021/3/29星期一90证型风热闭肺风寒闭肺痰热闭肺毒热闭肺主证热、咳、喘、扇、湿罗音证候要点风热外感风寒外感痰盛、热盛热极为毒，热象更重治法辛凉宣肺、清热化痰辛温宣肺，化痰止咳清热宣肺、涤痰定喘、严防变证清热解毒、泻肺开闭、严防变证方药银翘散合麻杏石甘汤华盖散五虎汤合葶苈大枣泻肺汤黄连解毒汤常证—12021/3/29星期一91“麻黄乃肺经专药,故肺病多用之”《本草纲目》2021/3/29星期一92“非麻黄不足以开肺窍”《幼幼集成》2021/3/29星期一93麻黄、杏仁、石膏、甘草风寒闭肺风热闭肺痰热闭肺华盖散加减银翘散合麻杏石甘汤加减五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减黄连解毒汤合三拗汤加减

毒热闭肺去--石膏加--辛温加--细茶亭历、大枣加--辛凉加--解毒2021/3/29星期一94证型正虚邪恋阴虚肺热肺脾气虚主证好转证候要点肺阴受损、余热未清肺脾气虚治法养阴清肺，润肺止咳补肺健脾，益气化痰代表方沙参麦冬汤合泻白散人参五味子汤或六君汤、参苓白术散常证—22021/3/29星期一95变证证型心阳虚衰（肺炎心衰）邪陷厥阴（肺炎合并中毒性脑病，脑水肿）证候要点突见循环系统见症突见神昏、牙关紧闭、四肢抽搐、口唇青紫、谵语治法温补心阳、救逆固脱平肝熄风、清心开窍代表方参附龙牡救逆汤或参附汤羚角钩藤汤合牛黄清心丸治疗重在预防，早发现早治疗2021/3/29星期一96加活血之品并配合西医抢救主要病理机制？

血瘀、阳虚肺炎：血瘀：阳虚：舌脉：温补心阳，救逆固脱参附龙牡救逆汤加减参附注射液生脉注射液丹参注射液

心阳虚衰

2021/3/29星期一97肺炎合并心衰的诊断要点肺炎合并心衰:

一大二快三突然，再加心低奔马律，还有尿少与浮肿一大:肝脏大;二快:心率快,呼吸快;三突然;突然极度烦躁;突然面色苍白或青紫;突然尿量减少,颜面浮肿.2021/3/29星期一98治疗原则镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管①强心西地兰：洋地化量<2岁0.03-0.04mg/kg>2岁0.02-0.03mg/kg

首次用化量的1/2。余量分2次，4～6小时1次2021/3/29星期一99②利尿呋塞米（速尿）1mg/kg，稀释成2mg/ml，5～10分钟缓慢静脉推注，必要时8～12小时可重复。③血管活性药物多巴胺，每次用10mg，以5%葡萄糖注射液100ml稀释，开始以每分钟10～15滴速度滴入，根据需要调节滴速，一般不超过每分钟30μg/kg。血压正常者可予多巴胺5μg/kg.min,静脉滴注维持。2021/3/29星期一100平肝熄风，清心开窍

羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减

神昏谵语四肢抽动壮热烦躁口噤项强牛黄清心丸紫雪丹醒脑静止惊、脱水、降温

邪陷厥阴2021/3/29星期一101综合治疗

控制炎症改善肺通气功能防止并发症对症支持西医治疗原则2021/3/29星期一102一般治疗室内空气要流通温度18～20℃湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充

2021/3/29星期一103病毒感染：无特效抗病毒药常用的有三氮唑核苷、干扰素控制感染2021/3/29星期一104细菌感染抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量、足疗程2021/3/29星期一105根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类2021/3/29星期一106抗生素疗程：

普通细菌：1～2周或体温正常后5～7天，或临床症状、体征消失后