医学资料 护理查房支气管胸膜瘘学习课件

护理查房支气管胸膜瘘文档pptthemegalleryCompanyLogo病例介绍---一般资料床号：6床姓名：唐伯良性别：男年龄：70岁入院时间：-4-2诊断：右中下肺MT术后，支气管胸膜瘘病例介绍---病情简介themegallery患者-02-27在全麻下行VATS右中下肺叶切除+淋巴结清扫术，于-3-6好转出院。-3-15出现低热，伴间断咳嗽、咳痰，痰液为黄白粘痰，夜间加剧，左侧卧位时，咳痰量增加，伴胸闷、呼吸困难。外院CT示右侧胸腔积液。-4-2门诊复诊收治入院。完善各项术前准备后于-04-24在全麻下行纤支镜检查，硬化剂注射，胸腔闭式引流术。术中于右侧中间支气管残端见一3mm大小瘘口，于瘘口周围6个点注射硬化剂，注射后瘘口缩小。术后胸闷、咳嗽、咳痰症状未缓解，于-5-5在全麻下行右开胸探查，支气管残端修补术，术中见右下肺支气管残端有8mm大小瘘口，予缝合术中切除第7、8肋骨。术后转入外监A。经对症支持治疗后于-5-6转回原病房继续治疗。themegalleryCompanyLogo病例介绍---既往病史有吸烟史30年，吸烟量每日一包右肺中央型MT2015-2-27VATS右中下肺叶切除+淋巴结清扫术既往史themegalleryCompanyLogo病例介绍---术前辅助检查胸片血气分析CT右肺术后改变右肺渗出右肺不张右胸腔积液PH：7.33PaO2:74mmHgPacO2：47mmHgBE：3.5HCO3-:27.1mmol/L右肺术后改变右侧胸腔积液一般情况特级护理禁食右颈静脉置管胃肠减压，胸腔引流管X1,留置导尿面罩吸氧5L/min治疗：NS5ml+沐舒坦15mg+令舒2ml+爱全乐2ml雾化吸入tid化痰治疗，沐舒坦60mgivtid化痰治疗，

10%GS500ml+KCL1.5+Vitc2givgttqd营养支持治疗，

10%GS250ml

+易善复4支ivgttqd保肝治疗，

5%GNS500ml

+安甲维2ml+安平500mlivgttqd营养支持治疗，潘妥洛克40mgivqd制酸治疗，白蛋白10givgtttid营养支持治疗，

NS100ml+特治星4.5ivgttq8h抗感染治疗。生命体征：体温37.2°C脉搏89次/分呼吸22次/分血压124/68mmHg监测尿量Q4h昨24h尿量2230ml（色清）胃液130ml（褐色）胸腔引流液150ml（血性）24h入水量2520ml（补液）测CVPQ4h8：00测得为10cmH2O测血糖Q4h8:00测得为themegalleryCompanyLogo231支气管胸膜瘘相关知识支气管胸膜瘘的治疗支气管胸膜瘘的护理AddYourText重点内容支气管胸膜瘘概述定义临床处理仍非常棘手且具挑战性胸膜腔与支气管树相通；肺切除术后一种严重并发症。发病率

1～4%分类

早期<7天中期8-30天晚期>30天themegalleryAnnThoracSurg,;88:1589-93InteractCardioVascThoracSurg;12:558-562影响因素技术因素右侧多于左侧,全肺切除纵隔淋巴结清扫术前放化疗术中使用化疗药支气管残端过长支气管残端肿瘤残留非手术因素糖尿病、吸烟低蛋白血症肝硬化激素的使用themegalleryChest,2005;128:3955-3965IndianJChestDisAlliedSci.;52:97-104支气管胸膜瘘的危险因素新辅助治疗年龄>70糖尿病

独立高危因素

我们的经验新辅助治疗辅助治疗余肺切除糖尿病结核早期支气管胸膜瘘诊断治疗临床表现突发性呼吸困难皮下气肿咳出胸水严重者伴气管及纵隔偏移胸管明显漏气呼吸衰竭表现主要原因支气管残端裂开治疗方法最佳对症支持再次开胸缝合残端呼吸机维持（高频低压）气管阻塞导管的应用themegallery中晚期支气管胸膜瘘诊断

临床表现（有时症状不典型）

发热，白细胞升高咳嗽伴脓痰胸管持续漏气脓胸，液气胸

肺叶切除后胸内空腔持续不减小主要原因残端感染、愈合不良、术后放化疗、糖尿病

themegallery中晚期支气管胸膜瘘的治疗胸腔闭式引流，最佳的对症支持、抗感染治疗（基础治疗）内镜治疗

手术治疗支气管胸膜瘘治疗方法的选择瘘口较小（<5mm）胸腔感染较轻，引流通畅对于一般情况较差，不能耐受手术的患者，也应该首先尝试纤支镜下治疗纤维支气管镜治疗瘘口较大（>5mm）胸腔感染严重引流不通畅术前给予充分的营养支持手治疗术纤支镜治疗封闭剂直接封堵：各种胶水、血块、抗生素、手术海绵等粘膜下注射：乙氧硬化醇、无水乙醇、聚乙二醇等阻塞导管直接封堵（辅助治疗）放置支架，放置封堵器其他：局部喷涂硝酸银联合用药－－“三明治”疗法Chest,2005;128;3955-3965Chest,;133;1481-1484Arndt支气管封堵导管阻塞瘘口，稳定气道压隔离患侧胸膜腔，保护健侧肺结合Arndt导管冲洗和胸腔引流，加强控制感染中华结核与呼吸杂志,,34(3):225－227粘膜下注射硬化剂在瘘口周围选择5-6个点进行粘膜下注射利用硬化剂刺激瘘口周围肉芽组织增生ⅠⅡⅢ

“三明治”疗法硝酸银白蛋白在粘膜下注射硬化剂的基础上，加用硝酸银可以更好的刺激瘘口处肉芽组织增生，促进瘘口愈合（化学作用）瘘口表面覆盖白蛋白和硝酸银的悬浊液则是起到封闭瘘口的作用（物理作用）手术治疗感染较轻感染严重一期手术（onestage）二期手术（twostages）脓胸清创尽量修补瘘口肌皮瓣填塞空腔开窗引流定期换药尽量使瘘口愈合二期手术肌瓣填塞空腔支气管胸膜瘘治疗策略重在预防充分营养支持保持通畅的胸腔引流瘘口较小、空腔较小，没有明显感染的情况下，可以单纯行纤支镜下硬化剂注射治疗（多次治疗），疗效叠加，不影响后期治疗瘘口较大（或是多个瘘口），漏气明显，通气无法维持的情况下可以辅助气囊阻塞导管治疗合并慢性脓胸者宜行局部胸改，一期或二期肌皮瓣填塞手术中华结核与呼吸杂志,,34(3):225－227临床经验重在预防，警惕术后持续低热,血性脓痰,有持续残腔的患者BPF临床表现差别很大，有时也会漏诊BPF并不罕见，但多数患者因各种原因选择终身带管，极少数病人也会自行愈合BPF应早治，而不应仅引流等待自愈，增加变成脓胸机会而降低硬化剂治疗的成功率合并难治性脓胸者宜行开窗引流换药，生活质量可能较终身带管者好支气管胸膜瘘的护理术前护理1、心理护理：患者因病程较长，心理负担沉重，情绪会变的焦躁，敏感。对于这类型的患者，应该在与患者互动的同时加强和家属之间的沟通，适当的让家属给患者做一些心理疏导，减少负面情绪。做好术前宣教，向患者解释支气管胸膜瘘有效的治疗方法、解释术前各种治疗和护理的目的及重要性，并说明手术的安全性和必要性。2、戒烟、呼吸功能锻炼：告知患者长期吸烟可导致支气管分泌物增多，支气管粘膜纤毛的清除功能减弱，阻塞细支气管，增加碳氧血红蛋白含量，加重呼吸道症状，指导协助患者戒烟。保持口腔卫生，特别是肺叶切除和全肺切除术后并发BPF的患者，更是要注意保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染。训练患者进行有效的咳嗽、排痰，缩唇呼吸，腹式呼吸等，增加肺活量，防止术后低氧血症。方法：病人取半卧位或坐位，深吸气，声门关闭，腹部收缩，使胸腔内压力增加，声门突然关闭，可将分泌物咳出。并可辅以雾化吸入，稀释痰液，有利于呼吸道分泌物排出。themegallery支气管胸膜瘘的护理3、治疗感染：对于术前的肺部感染，遵医嘱根据药敏试验全身或局部正确应用高效敏感抗生素。4、体位：患者尽量取半卧位或患侧卧位，避免键恻卧位。防止脓液进入对侧肺，导致脓液传播。5、营养支持：由于病程较长、消耗较大，应给与患者足够的营养以改善机体状况，增加手术耐受力，提高机体耐缺氧能力和机体修复能力。术前给予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食，补充铁等微量元素和维生素、以优质蛋白质为主，易消化的饮食。6、预防便秘：指导患者多进食富含纤维素的食物，必要时可以口服缓泻剂，以防止便秘发生。支气管胸膜瘘的患者，血管长期受到感染的侵蚀、破坏，当用力排便时，可造成胸腔内血管破裂出血。因此要防止患者便秘，避免排便过度用力。

themegalleryCompanyLogo支气管胸膜瘘的术后护理要点1加强病情观察、关注患者主诉，及时询问有无不适症状。2持续24小时心电监护，监测T、P、BP、R、SPO2,持续吸氧。3持续胸腔闭式引流，做好胸腔闭式引流的护理。密切观察引流液的色、质、量，水柱波动情况，有无气泡溢出。发现异常及时通知医生。胸腔闭式引流护理目的：

引流胸膜腔内积气、血液、和渗液；重建胸膜腔负压、保持纵膈的正常位置；促进肺复张。适应症：1.中量、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸。2.胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者。3.剖胸手术后引流。置管位置：引流气体一般在前胸壁锁骨中线第2肋间，引流积液一般在腋中/后线，第6/7肋间，脓胸通常选择脓液积聚的最低位置置管。胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流的原理准备胸腔引流瓶：分别在水柱波动窗和负压视窗加生理盐水至标记水位线，关闭密封开关，检查引流瓶质量。方法：挤掉硅胶管内空气，迅速夹闭硅胶管接口端，此时引流瓶的水柱上升在一定高度，不会自行下降，证明引流瓶密封，可以使用。胸腔闭式引流护理胸管的种类：

1.用于排气：质地较软，既能引流、又可减少局部刺激和疼痛，管径为1cm的硅胶管。2.用于排液：质地较硬，不易打折和堵塞且利于通-2cm的硅胶管。一般插入10cm左右。根据引流目的选择合适的胸管。

胸腔闭式引流护理：（1）引流管妥善固定，随时检查引流装置是否密闭引流管有无脱落。（2）水封瓶长管没入水面下3-4cm，并始终保持直立。（3）更换引流瓶或搬动患者时，先用止血钳双向夹引流管，防止空气进入放松止血钳时，先将引流安置于低于胸壁引流口平面的位置。2.严格无菌技术操作：（1）保持引流装置无菌，更换引流装置时严格遵守无菌操作技术。保持穿刺处敷料清洁干燥，一旦渗湿及时更换。（2）引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm，依靠重力引流，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。

胸腔闭式引流护理3.观察引流，保持通畅：（1）观察并准确记录引流液的色、质、量，定时挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞。（2）密切注意水封瓶水柱波动情况，以判断引流管是否通畅，水柱的波动幅度能够反映无效腔的大小及胸膜腔的负压情况，一般水柱波动范围4-6cm。若波动幅度过大，提示可能存在肺不张；若水柱无波动，提示引流管不通畅或肺已完全扩张；若患者出现气促、胸闷、气管向健側偏移等肺受压症状，提示血块堵塞引流管，积极采取措施，通过捏挤或使用负压间断抽吸，促使其通畅，并立即通知医生处理。（3）患者可取半坐卧位，鼓励患者咳嗽、深呼吸以利于胸腔内液体和气体排出，促进肺复张，经常改变体位，有助于引流。胸腔闭式引流护理拔管：1.拔管指征：一般置管48-72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出，且引流液颜色变浅，24小时引流液量小于50ml，脓液小于10ml。

2.拔管：协助医生拔管，嘱患者先吸一口气，在吸气末迅速拔管并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定。

3拔管后观察：拔管后24小时内，应注意观察患者是否有胸闷、呼吸困难、发绀，切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，如发现异常情况及时通知医生处理。胸腔闭式引流护理

突发状况的应对：1.引流管从胸腔滑脱：立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），消毒处理后，以凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。2.引流瓶损坏或引流管连接处脱落：用双钳双向夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。情况及时通知医生处理。用于排液：质地较硬，不易打炎症刺激下的支气管粘膜修复能力较差。利用硬化剂刺激瘘口周围肉芽组织增生皮下气肿的出现。潘妥洛克40mgivqd制酸治疗，InteractCardioVascThoracSurg;12:558-562口周围皮肤（注意不要直接接触换床单被套。监测尿量Q4h昨24h尿量2230ml（色清）胃液130ml（褐色）换床单被套。中华结核与呼吸杂志,,34(3):225－227告知患者不可自行随意放松胸带。胸腔闭式引流护理引流效果不佳时：1.为防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管，应根据病情定时挤压引流管，由胸腔端向引流瓶端的方向挤压。2.引流瓶应放在低于患者胸部且不易踢到的地方，任何时候其液平面都应低于引流管胸腔出口平面60cm，既要便于患者翻身活动，又要避免过长扭曲受压，患者下床的时候引流瓶应垂直低于膝盖，保持平稳。3.引流效果仍然不佳，可按医嘱连接负压引流装置，注意保持负压在-10~-20cmH2O之间，以免负压过大造成肺损伤。胸腔闭式引流护理全肺切除术后胸腔引流管的护理一侧全肺切除术后的患者，由于两侧胸膜腔内压力不平衡，纵膈易向手术侧移位。因此全肺切除术后的患者胸腔引流管一般呈夹闭的状态，以保证术后患侧胸壁有一定的渗液，减轻或纠正纵膈移位。随时观察患者的气管是否居中，有无呼吸或循环障碍。若气管明显向健側移位，应立即听诊呼吸音，在排除肺不张后，可酌情放出适量的气体或引流液，气管、纵膈即可恢复中立位。但每次放液量不宜超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵膈突然移位，导致心搏骤停。themegalleryCompanyLogo支气管胸膜瘘的术后护理术后6h完全清醒后可给予少量温开水，无呛咳后可进食流质。术后一天可进食半流质。给予高蛋白，高脂肪，低碳水化合物的全面均衡易消化饮食。糖尿病患者应每日定时监测血糖，使血糖控制在正常范围，以免影响伤口愈合。全麻术后常规去枕平卧6-8小时。血压平稳后可取半卧位、患侧卧位。由于患者在术中需切除多根肋骨，造成胸壁部分塌陷需警惕反常呼吸的出现，胸部予胸带加压包扎，注意松紧度。告知患者不可自行随意放松胸带。由于胸腔长期慢性感染、胸膜粘连、胸内病变等原因，可致胸部形成广泛而丰富的侧支循环，加之手术创面大、术后渗血较多，故术后24小时应密切监测生命体征的变化。予床旁心电监护，每隔15分钟测量记录血压、氧饱和度、心率、心律、呼吸，6次平稳后改为每半小时监测一次，4次平稳后可改为每小时一次。发现异常及时通知医生并协助处理。生命体征监测体位饮食themegalleryCompanyLogo支气管胸膜瘘的术后护理

呼吸道管理补液管理一般给予低流量低浓度吸氧。每日遵医嘱给予雾化吸入，每次15-20分钟，雾化吸入结束后鼓励患者咳嗽排痰，必要时协助患者拍背。方法：手呈空心拳，从下往上，从外向内，拍背时嘱患者咳嗽，松动气管内的痰液，使痰液容易咳出。加强手臂和肩膀的运动，鼓励患者适当活动，预防肺部感染，防治术侧关节强直及肌肉失用性萎缩。一般认为支气管胸膜瘘愈合与粘膜本身的修复能力有关。长期慢性炎症刺激下的支气管粘膜修复能力较差。所以术后应遵医嘱给予抗生素积极抗感染治疗，定时做痰液细菌培养可给伤口恢复情况提供相应参考。

术后严格控制补液滴速，一般病人控制在40-60d/min。而全肺术后并发BPF的患者，限制补液总量。补液速度应控制在20-40d/min，防止补液速度过快导致心脏负荷过重，循环功能衰竭导致肺水肿。术侧肢体活动控制感染themegalleryCompanyLogo支气管胸膜瘘的术后护理因瘘口修补术后疼痛较剧，外加加压包扎，患者术后上肢活动功能部分受限，在镇痛的基础上鼓励患者术后第二天可进行握拳，活动手腕，肘部等锻炼，但上肢不可外展。待胸管拔除后可进行爬墙运动，以逐渐恢复上肢功能。严格口腔和尿道管理，防止口腔和尿路感染；应用气垫床，保持床单位整洁、干燥，防止发生压疮。因手术创面较大，术中切除部分肋骨，术后疼痛较为剧烈，患者往往不愿意做深呼吸和咳嗽，应尽早采用PCA止痛泵减轻患者疼痛；必要时可以给予芬太尼外贴、布桂嗪、哌替啶肌注止痛。同时做好心理疏导，避免因心理因素而导致疼痛加重。镇痛基础护理功能锻炼护理问题

P：焦虑：与疾病反复、病程长、对疾病、手术缺乏认识，环境改变有关。I：1.评估患者焦虑的程度。

2.倾听病人的主诉，给予支持让对方感到安慰和放松。

3.与患者交流时语速平缓，使用简短语言，态度温和。消除其悲观情绪。

4.帮助患者认识焦虑，学习运用深呼吸自我调节。

O：患者在监护室期间的舒适感逐渐提升。护理问题

P：气体交换受损：与多次手术创伤、气道内痰液积聚、肺部感染有关。I：1.术后遵医嘱给予面罩吸氧5L/min，密切评估、观察患者的呼吸、氧饱和度的变化。出现异常立即通知医生。2.生命体征平稳后及时给予半卧位或患侧卧位，以免影响健側肺功能，有利于引流，增加肺活量，以利于呼吸。协助医生做好血气分析等血液动力学监测。3.由于患者在术中需切除多根肋骨，造成胸壁部分塌陷需警惕反常呼吸的出现，胸部予胸带加压包扎，注意松紧度。告知患者不可自行随意放松胸带

。加压包扎时间至少3个月，以促进消灭残腔、纵膈固定，抑制反常呼吸的发生。4.术后早期鼓励并协助患者咳嗽及深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体排除，使肺复张，消灭残腔。遵医嘱予雾化吸入tid，稀释痰液，预防呼吸道感染及肺不张。O：患者在ICU期间呼吸平稳，血液动力学监测数据维持在正常范围内。

护理问题P：清理呼吸道无效：与肺部感染、手术创伤及术中气管插管导致气道分泌物增多有关。I：1.保持病室内温度在18-22℃，湿度55%-60%,给予湿化吸氧。

2.术后生命体征平稳给予患者半卧位或患侧卧位保持呼吸道的通畅。

3.遵医嘱给予雾化吸入和化痰治疗，并做好药物治疗后疗效和副作用的观察。

4.向患者解释咳痰的重要性，及方法技巧，取得患者的配合。

5.化痰治疗后协助患者拍背咳痰，定时更换体位协助翻身。

6.每日做好口腔护理bid。O：患者经化痰治疗后能够自行咳痰。护理问题P：疼痛：与反复手术、手术创伤大、置管有关。I：1.做好患者的疼痛评估。

2.向患者解释疼痛的原因，可能持续的时间。做好心理疏导，避免因心理因素导致疼痛加剧。保持各引流管通畅，减少分泌物对伤口的刺激，及时更换敷料而减轻疼痛。

3.指导患者非介入性的止痛措施，如做深呼吸，放松，转移注意力等。协助病人找出不影响引流的舒适体位，减轻疼痛。

4.尽早采用PCA止痛泵减轻患者疼痛，或遵医嘱给予合理的止痛药。O：患者疼痛评分为2分。护理问题P：营养失调，低于机体需要量：与疾病反复、病程长，消耗大及摄入消化，吸收减少有关。I:1.术后6h完全清醒后可给予少量温开水，无呛咳后可进食流质。术后一天可进食半流质。给予高蛋白，高脂肪，低碳水化合物的全面均衡易消化饮食。所占能量比例分别为20%、20-30%、50-60%。因碳水化合物的呼吸商较高，增加呼吸负荷，术后初期控制在50%，随疾病好转再适当调整。2.术后3-5天内給肠外营养支持，遵医嘱准确采集血标本、检验各项血液化验指标，了解其临床意义及病人营养状况。根据化验报告补充白蛋白、血浆、全血等，逐渐过渡到肠内营养，适量补充维生素和微量元素，改善全身营养状况，提高机体抵抗力。3.准确记录24h出入水量，为合理输液提供依据，避免造成水电解质紊乱。4.每日定时监测血糖，使血糖控制在正常范围，以免影响伤口愈合。O：患者在ICU治疗期间血浆白蛋白维持在60g/L，血糖值在正常范围内。粘膜下注射：乙氧硬化醇、无水乙醇、聚乙二醇等拔管指征：一般置管48-72小时后，临床观察引流瓶O：患者疼痛评分为2分。必要时可以给予芬太尼外贴、布桂嗪、哌替啶肌注止痛。常改变体位，有助于引流。所以术后应遵医嘱给予抗生素积极抗感染治疗，定时做痰液细菌培养可给伤口恢复情况提供相应参考。胸腔引流液150ml（血性）24h入水量2520ml（补液）NS100ml+特治星4.右肺术后改变严重者伴气管及纵隔偏移便过度用力。支气管胸膜瘘的术后护理因此要防止病人便秘，避免排呼吸机维持（高频低压）PacO2：47mmHg保持口腔卫生，特别是肺叶切除和全肺切除术后并发BPF的患者，更是要注意保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染。与患者交流时语速平缓，使用简短语言，态度温和。护理问题P：潜在并发症：出血。I：1.术后加强生命体征及引流管，引流液色质量的观察。每15分钟测心率，血压，呼吸，氧饱和度6次平稳后，每30分钟一次，4次平稳后可改为每小时监测。

2.生命体征平稳后予半卧位以利伤口引流。结合血压脉搏观察引流液的色、质、量。

3.加强局部伤口及敷料的观察，注意有无渗血。掌握术后出血的临床征象。若每小时引流量大于100ml，颜色为血性，连续2小时，应立即通知医生。4.保持大便通畅，指导患者多进食富含纤维素的食物，必要时可以口服缓泻剂，以防止便秘发生。支气管胸膜瘘的患者，血管长期受到感染的侵蚀、破坏，当用力排便时，可造成胸腔内血管破裂出血。因此要防止病人便秘，避免排便过度用力。O：患者在监护室期间未发生出血。护理问题P：潜在并发症：再次吻合口瘘的可能。I：1.呼吸道管理，术