包医口腔内科学实验指导01口腔检查与病历书写

实验一口腔检查与病历书写（4学时）

［目的和要求］

1初步掌握常规口腔检查方法及常用的特殊检查方法

2初步掌握口腔科问诊，采集病史的方法和正规的病历书写要

求

［实验内容］

1口腔疾病的问诊和病史采集

2常规口腔检查和常用的特殊检查

3写一份口腔科门诊病历

［实验用品］口腔综合治疗台，检查器械一套,敷料盒,咬合纸，

小冰条，牙胶棒，酒精灯，电活力测试仪，病历首页及副页，《口腔

内科学》教材

［方法和步骤］

1每二位学生互相进行口腔疾病的问诊和病史采集：问诊目的

是了解疾病开始发生的时间，表现的症状及其影响因素，疾病发展的

过程和治疗的经过,医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问。

在问诊过程中要善于抓住重点。按主诉，现病史，既往史，家族史以

及与疾病诊断和鉴别诊断有关的问题扼要而系统地询问病史。一边询

问，一边书写完成病历的“病史”部分（约10-20分钟）。

2每二位学生互相进行常规口腔检查和常用的特殊检查

2.1检查前的准备

a诊室清洁，安静，自然光线充足

b着装整洁：工作衣，帽子，口罩

C检查口腔综合治疗台各部分功能正常

d检查器械的消毒和正确使用

e手的消毒：剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后带一次性

医用手套

f医师和患者体位的调整。

医师体位原则上是坐位时，人体的各个部位均保持在肌肉的张

力较小，能持续进行口腔治疗工作而不感觉疲劳，自觉最舒服的体位

上。医师坐在医师椅位上，两脚底平放地面，两腿平行分开，大腿下

缘和双肩与地面平行，头，颈，胸，背，腰部呈自然直立位，前臂弯

曲，双肘关节贴近展部，其高度应与患者口腔高度在同一水平面上。

术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离，一般为20.30cm。医生

活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60度左右

患者体位半卧位或平卧位。调节患者位置，使患者头部与术者

的肘部在同一水平，头部沿矢状位可左右移动。治疗上颌牙时，使上

颌平面与地面成45度角。治疗下颌牙时，使下颌平面与地面尽可能

平行。

2.2口腔检查方法

a一般检查方法

视诊

视诊的内容

全身情况：全身发育，四肢，体态，行动。

口腔颌面部情况：

发育是否正常，面部左右是否对称，有无肿胀或畸形。皮肤的颜

色改变，瘢痕和窦道等。若要检查面神经的功能，注意鼻唇沟是否消

失，嘱患者闭眼，吹口哨，观察眼睛能否闭合，口角有无歪斜。

才齿和牙列:

牙齿的颜色，形态，质地，大小，数目，排列和接触关系；牙体

的缺损，着色，牙石，软垢和充填体等情况；牙列的完整和缺损，修

复体的情况。

口腔软组织：

与牙体及其并发病相关的牙龈表征，如牙龈色形质的改变，肿胀

程度及范围，是否存在窦道；其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性

的改变，有无水肿，溃疡，瘢痕或肿物等。

视诊的方法

首先检查主诉部位，因为这是患者最关心的问题，然后再按一定

顺序（如右上好左上少左下3右下）检查其它部位。

探诊

探诊的内容

牙休缺损部位：范围深浅，质地软硬，敏感及露髓与否充填体

边缘：密合程度，有无继发龈及充填体悬突

牙面的敏感点：确切部位和敏感程度

皮肤或粘膜的感觉：感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果

叩痛(+)重叩引起轻痛

叩痛(+++)轻叩引起剧烈疼痛：

叩痛(++)叩痛反应介于(+)和什++)之间者

扪诊

扪诊的内容

牙齿的动度，牙龈的压痛，肿胀，范围及波动感，牙周袋的溢脓，

口腔粘膜的质地，肿物的范围，边缘和活动度，淋巴结的大小，活动

或粘连等。

扪诊的方法

口内扪诊多用单个示指，应戴指套，动作要轻柔；口内双指触

扪脓肿的波动感，唇颊部的双指扪诊。

口外扪诊常用双手扪诊法

扪诊牙齿的“功能动度邛寸，用示指同时置于患牙及相邻一正常牙

的牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非正中合运动，示指可以感觉出

患牙的异常动度：

0度同正常牙，无异常动度

1度仅一个合位有异常动度

2度两个以上合位有异常动度

咬诊

咬诊的内容

检查根尖牙周膜的压痛，牙齿的咬合接触，牙合干扰及早接触

点的部位。

咬诊的方法

空咬法：嘱患者咬紧上下牙或作各种咀嚼运动，同时注意牙齿

动度和牙龈颜色的改变。

咬实物法：选用近似一个牙宽的棉卷或棉签，先检查正常牙，再

检查患牙，根据患牙是否疼痛而明确患牙部位。

咬合纸法或咬蜡片法：用于检查患者的咬合情况时，应使用薄咬

合纸，分别对正中和非正中合位进行咬诊。如果用于确诊单个牙齿的

牙合干扰部位，可用一块2-3层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同

牙尖的斜面，按正中合和非正中合位顺序检查。患牙咬牙合疼痛明显

的着色深处，即为牙合干扰所在处。

牙齿松动度检查法

用镇子夹住切端或抵住牙合面的窝沟，作唇（颊）舌，（腭）向，近

远，中向和上下推（摇）动，按不同的动度记录为：

I度松动唇（颊）舌（腭）向松动；或松动幅度小于1mm

II度松动唇（颊）舌（腭）向松动；或松动幅度在L2mm之间

III度松动唇（颊）舌（腭）向松动，近远中向及垂直方向也均有松

动；或松动幅度大于2mm

嗅诊用鼻子辨别气味，对某些口腔疾病的诊断有一定帮助。如

牙髓坏疽的髓腔内和坏死性龈口炎患者口腔内有特殊的腐败气味。

b特殊检查方法

牙髓温度测试法

冷测法使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒

（5-6mm长一端封闭的塑料管内注满水冷冻）。将小冰棒置于被测牙的

唇（颊）或舌面完好釉面的中1/3处，观察患者的反应。

热测法使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水。将牙胶棒的一

端在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧（约65-70.C）,立即置于被

测牙的唇（颊）或舌面的中1/3处，观察患者的反应。

［注意事项］

1作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的感觉，并嘱患者

有感觉时抬手向医生示意

2先测对照牙（首选对侧正常的同名牙），再测可疑患牙

3避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体上作温度测试

4用牙胶热测时，牙面应保持湿润，以防止牙胶粘于牙面

5用冷，热水作温度测时应注意隔离未被测试的牙齿。如有多个

可疑牙，应从牙列后部向前逐个测试

温度测试结果的表示及临床意义

测试结果是与正常健康牙齿对照的结果，因而不能简单用（+）,

（-）表示。具体表示法如下：

正常：被测牙与对照牙反应相同。

敏感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼痛持续一段时间。

迟缓性痛：即刺激去除后一会儿患牙才出现疼痛反应，并持续一

段时间。

迟钝：同样的冷，热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。

无反应：被测牙对刺激不产生反应。

牙髓电活力测验法

临床意义：有助于确定牙髓的活力。若患者能感受到电活力计的

电刺激，牙髓则被认为有某种程度的活力。但活力测不能作为诊断的

唯一根据，因为有假性反应的可能，必须结合病史和其它的检查结果,

进行全面分析，才能作出正确的判断。

操作：向患者说明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的

合作。嘱患者有“麻刺感“时，抬手示意。将被测牙严格隔离唾液，吹

于或擦干，在牙面上放少许导电剂（如牙膏）。将已调整好的仪器的工

作端放于牙面上，当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。

［注意事项］先测对照牙，再测患牙。每牙测2-3次，取平均数作

结果。装有心脏起搏器的患者严禁作电活力测试。注意可能出现假阳

性或假阴性的情况：如牙髓坏死液化，大面积银汞充填体或全冠等。

结果：用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义（具体差值

因厂家，产品不同而异，可参看说明书）。低于对照牙说明敏感，高

于对照牙说明迟钝，若达最高值仍无反应，说明牙髓无活力。

X线检查：（放射实验）

窦道检查法

用牙胶尖自窦道口顺其自然弯曲插入，拍X线片可显示与窦道相

通的根尖病变处。

碘酊染色法

可疑牙隐裂时涂碘酊于可疑处的牙面，片刻后用棉球擦去牙面碘

酊，若有隐裂则可见裂纹深着色。

麻醉检查法

当无法确定放敷痛病原牙的部位时，可用局部麻醉法协助定位。

若注射麻药后疼痛缓解，则可确定是麻醉区域内的牙齿疼痛。

3每位实验学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔科门诊

病历。

病历是诊断和治疗的记录，又是科研和教学工作的资料，而且

具有一定法律效力。因此，病历书写的科学性和准确性是一位医师基

本功的表现，直接影响医教研工作的质量。病历书写要求客观反映情

况，一律使用术语表达。字迹要清晰，禁止涂改，伪造。病历书写的

要求如下：

3.1一般资料：包括姓名，性别，年龄，民族，职业，出生地，

通讯地址及电话号码。

3.2病史

主诉:就诊时主要不适的症状,部位及发生的时间（主诉三因素）。

现病史：按时间顺序记录本次患病病史，疾病的发生，发展，作

过何种治疗及目前况，有意义的阴性结果也应记录。

既往史：患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史

和治疗史。

其它：有无饮食，药物及其他过敏史，有无全身疾患及家庭或遗

传性疾患均应记录。

3.3口腔检查记录

主诉牙：记清牙位，按口腔检查顺序记录。如龈病，应先描述

腮洞的深浅，范围，腐质情况，敏感程度，穿髓与否，叩诊，松动度，

扪诊及咬诊的情况，再描述温度测验，活力测及X线片的表现。结合

病史有意义的阴性所见也应记录。非主诉才的牙体疾病及治疗情况,

踽病，非弱疾患，充填体的情况等。

牙周，粘膜，牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录。

3.4诊断：主诉疾患诊断要求名称正确，依据充足。

诊断不明确时，应记录“印象，或”待诊“，牙体牙髓科疾病二次诊

断正确率要求＞95%。三次应诊仍不能确诊时，应请上级医师会诊，

并详细记录。

3.5治疗设计：根据全口情况，按从主到次的原则，作出全面治

疗设计。

3.6治疗记录：牙体疾病应写明患牙牙位及踽洞，缺损或开髓的

部位（符号），主诉牙处理中关键步骤及其所见。如胡洞去腐后的情况，

达牙本质层的深度，有无露髓，敏感程度，所用充填材料和所作的治

疗。

牙髓疾病应记录开髓时情况，是否麻醉，有无出血，出血量及

颜色，拔髓时牙髓的外观，根管数目及通畅程度。

根管治疗