直肠肛管疾病

7直肠肛管疾病人生得意时找出路，失意时才有退路。（一）直肠的解剖

·直肠全长约12～15cm。

·以腹膜反折为界：

①直肠上段：其前面和两侧均有腹膜覆盖，并与膀胱或子宫之间形成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。

②直肠下段：是排便反射的主要部位，全部位于腹膜外。

直肠肛管的解剖①肛柱：直肠下端黏膜处的纵行皱襞。

②肛瓣：相邻肛柱的基底之间有半月形皱襞。

③肛窦：肛瓣与肛柱下端围成肛窦，是肛门腺的开口处，囊内易存粪屑，继发感染易发生肛窦炎。

④肛乳头：肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。

极其重要！——【齿状线】直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。

【白线】

△位于齿状线与肛缘之间，为内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处；

齿状线是直肠和肛管的分界线，重要意义

齿状线本质神经动脉静脉淋巴引流至以上

(内痔)黏膜自主神经支配，无疼痛感直肠上、下动脉经直肠上静脉回流至门静脉腹主动脉旁或髂内淋巴结以下（外痔）皮肤阴部内神经支配，痛觉敏锐肛管动脉经肛管静脉回流至腔静脉腹股沟及髂外淋巴结(沟外)有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是

A.齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结

B.齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔

C.齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应

D.齿状线以上是黏膜，以下是皮肤

E.齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配[答疑编号700408070202]

【参考答案】有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是

A.齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结

B.齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔

C.齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应

D.齿状线以上是黏膜，以下是皮肤

E.齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配[答疑编号700408070202]

【参考答案】AH---482---996直肠癌行保肛手术时，应重视保护直肠下段，此措施最主要意义在于A保留葡萄糖吸收功能B保留黏液分泌功能C保持正常排便反应D保留电解质吸收功能E保留水吸收功能答案H---482---996直肠癌行保肛手术时，应重视保护直肠下段，此措施最主要意义在于A保留葡萄糖吸收功能B保留黏液分泌功能C保持正常排便反应D保留电解质吸收功能E保留水吸收功能答案C二、肛裂

1.概念

肛裂：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。

方向：与肛管纵轴平行。

部位：绝大多数位于后正中线（截石位6点、膝胸位12点）。

2典型临床表现：疼痛、便秘和出血

疼痛:便时由于肛裂内神经末梢受刺激，间歇后再次疼痛由于肛门括约肌痉挛。H---489---1072肛裂病人肛门疼痛特点正确的是A疼痛为隐痛B排便后出现肛门隐痛可延续到数小时C疼痛无规律D排便后出现括约肌挛缩痛E排便时与排便后疼痛之间有间歇性、答案H---489---1072肛裂病人肛门疼痛特点正确的是A疼痛为隐痛B排便后出现肛门隐痛可延续到数小时C疼痛无规律D排便后出现括约肌挛缩痛E排便时与排便后疼痛之间有间歇性、答案E3.诊断

肛裂“三联征”：就可确诊。

①肛裂

②前哨痔：裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外。

③乳头肥大：裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头。简记：前列腺肥大

4治疗

——非手术为主。

①1：5000高锰酸钾温水坐浴；

②口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；

③多吃蔬菜水果纠正便秘；

④局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。

·经久不愈，可采用肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。

肛裂“三联征”是指

A.内痔、外痔、肛裂

B.肛裂、内痔、前哨痔

C.内痔、外痔、前哨痔

D.肛裂、前哨痔、肛乳头肥大

E.肛裂、外痔、前哨痔

[答疑编号700408070203]

【参考答案】前列腺肥大肛裂“三联征”是指

A.内痔、外痔、肛裂

B.肛裂、内痔、前哨痔

C.内痔、外痔、前哨痔

D.肛裂、前哨痔、肛乳头肥大

E.肛裂、外痔、前哨痔

[答疑编号700408070203]

【参考答案】DH-489-1069有关肛裂的描述，正确的是老年人发病率高常伴有大出血最常见于膝胸位肛门12点处应以手术治疗为主多因慢性腹泻发生答案：H-489-1069有关肛裂的描述，正确的是老年人发病率高常伴有大出血最常见于膝胸位肛门12点处应以手术治疗为主多因慢性腹泻发生答案：C三、直肠肛管周围脓肿

1.概念

是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的急性化脓性感染发展形成的脓肿。

脓肿破溃或手术切开引流后形成肛瘘肛门周围脓肿（最常见）。

疼痛特点：肛周持续性跳动性疼痛或者是有波动性

肛门周围脓肿（最常见）

3.治疗：

（1）非手术：抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂以减轻患者排便时疼痛。

（2）手术：切开引流。

2013-H-490-1088男，30岁。肛门周围胀痛伴发热3天，排便时疼痛加重。查体：肛门周围皮肤发红、压痛明显。最可能的诊断是A直肠粘膜下脓肿B肛管括约肌间隙脓肿C直肠后间隙脓肿D肛周皮下脓肿E骨盆直肠间隙脓肿答案2013-H-490-1088男，30岁。肛门周围胀痛伴发热3天，排便时疼痛加重。查体：肛门周围皮肤发红、压痛明显。最可能的诊断是A直肠粘膜下脓肿B肛管括约肌间隙脓肿C直肠后间隙脓肿D肛周皮下脓肿E骨盆直肠间隙脓肿答案D四、肛瘘

1.概念：肛门周围的肉芽肿性管道，由直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成，是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。

1.概念

肛瘘是与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。

①内口：常位于直肠下部或肛管，多为1个；

②外口：位于肛周皮肤上，可为1个或多个，经久不愈。4.治疗

肛瘘不能自愈，必须手术治疗。

手术的关键是肛瘘与肛门括约肌的解剖关系,准确找到肛瘘外口—瘘管—内口的位置。高位挂线，低位切除。瘘管与窦道的区别2013-H-491-1097肛瘘治疗中，最重要的是确定A肛瘘有几个外口B肛瘘分泌物细菌培养结果C肛瘘有几个内口D肛周皮肤是否有外口E肛瘘与肛门括约肌的解剖关系答案2013-H-491-1097肛瘘治疗中，最重要的是确定A肛瘘有几个外口B肛瘘分泌物细菌培养结果C肛瘘有几个内口D肛周皮肤是否有外口E肛瘘与肛门括约肌的解剖关系答案E

五、痔

1.概念

痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。

痔依据位置（与齿状线关系）可分为内痔、外痔、混合痔。

1、内痔主要临床症状：出血和脱出。

①出血：无痛性间歇性便后排出鲜血。内痔的好发部位：

截石位3、7、11点。胸膝位1、5、9(+6)

【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点？

A.1、3、7

B.3、7、9

C.3、7、11

D.2、4、6

E.1、5、9

[答疑编号700408070201]

【答案】E（＋6）2、外痔主要临床表现：肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。

剧痛：发生血栓形成及皮下血肿时。

（3）混合痔：3.治疗——三个原则：

（1）无症状的痔无须治疗；

（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；

（3）以保守治疗为主。内痔早期的典型症状是

A.痔块脱出

B.无痛性、间歇性便后出血

C.疼痛伴血便

D.肛门常有黏液分泌物

E.肛门瘙痒感

[答疑编号700408070204]

【参考答案】内痔早期的典型症状是

A.痔块脱出

B.无痛性、间歇性便后出血

C.疼痛伴血便

D.肛门常有黏液分泌物

E.肛门瘙痒感

[答疑编号700408070204]

【参考答案】BH---490---1081男35岁，肛门持续性剧痛3天，局部有肿物突出，无便血，查体，肛门旁有直径1.0cm的肿物，呈暗紫色，质硬，有触痛。最可能的诊断A血栓性外痔B内痔脱出C肛门周围皮下脓肿D肛裂E直肠息肉答案H---490---1081男35岁，肛门持续性剧痛3天，局部有肿物突出，无便血，查体，肛门旁有直径1.0cm的肿物，呈暗紫色，质硬，有触痛。最可能的诊断A血栓性外痔B内痔脱出C肛门周围皮下脓肿D肛裂E直肠息肉答案A男性，36岁，便血2年，初为排便后有少量鲜血滴出，无痛，便后出血自行停止，近半年来偶有块状物自肛门脱出，便后自行回缩，最可能的诊断是

A.直肠癌

B.混合痔

C.外痔

D.内痔

E.直肠脱垂

[答疑编号700408070205]

【参考答案】D男性，36岁，便血2年，初为排便后有少量鲜血滴出，无痛，便后出血自行停止，近半年来偶有块状物自肛门脱出，便后自行回缩，最可能的诊断是

A.直肠癌

B.混合痔

C.外痔

D.内痔

E.直肠脱垂

[答疑编号700408070205]

【参考答案】D2012-H-491-1092A外痔B内痔C肛周脓肿D肛裂E肛瘘

肛周有暗紫色长圆形肿物，质硬，压痛明显，符合肛门部潮湿瘙痒，肛门旁有一个小孔并有脓血性分泌物，符合答案2012-H-491-1092A外痔B内痔C肛周脓肿D肛裂E肛瘘

肛周有暗紫色长圆形肿物，质硬，压痛明显，符合肛门部潮湿瘙痒，肛门旁有一个小孔并有脓血性分泌物，符合答案：AE直肠肛管疾病小结1齿状线的意义2肛裂好发6点、三联征：前列腺肥大，非手术3肛门周围脓肿切开引流4肛瘘:内外口5痣内痔无痛性便后出血，3、7、11点、外痔剧痛

七、直肠癌

一.临床表现

（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。

（2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。

（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位部分肠梗阻的症状。

（4）晚期：

·侵犯前列腺：尿频、尿痛；

·侵犯骶前神经：持续性剧烈疼痛；

·肝转移：肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。

H---486---1043女60岁排便习惯改变半年，大便次数增多，有时带脓性黏液，偶尔混有血液，便后不适，最可能的诊断A直肠癌B直肠息肉C肛瘘D内痔E肛裂答案H---486---1043女60岁排便习惯改变半年，大便次数增多，有时带脓性黏液，偶尔混有血液，便后不适，最可能的诊断A直肠癌B直肠息肉C肛瘘D内痔E肛裂答案A二诊断三个重要的检查（重要！）：

①大便隐血检查:帅查

②直肠指检：首选简单而重要。可发现70%左右的直肠癌，而85%的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致；③直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：确诊2）影像学检查（掌握其主要作用！）

①钡剂灌肠检查：排除结肠多发癌和息肉病。

②腔内B超：检测癌肿浸润肠壁的深度及有无邻近脏器的侵犯。

③MRI：显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对于诊断和术前分期有意义。

④CT：术前了解盆腔内扩散情况，如有无侵犯膀胱、子宫等。

⑤PET-CT：排除远处转移及评价手术价值。

⑥腹部B超：了解是否有肝转移（10-15%的直肠癌手术时有肝转移）。

3）肿瘤标记物

公认的标记物：CEA

主要用于：预测直肠癌的预后和监测复发

CEA水平与DUKES分期有关，A-D，逐渐升高。

作为早期直肠癌的诊断：无价值！！

注意：CEA用于预测和监测，而不是诊断！！（三）手术方法及适应证

1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）

适用于：距肛门5cm以内（腹膜反折以下）的直肠癌。

2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）又叫直肠低位前切除术。是目前应用最多的直肠癌根治术。

适用于：距齿状线5cm以上的直肠癌。

要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。

优点：可保留肛门，

3.经腹直肠癌切除、近段造口、远端封闭手术（Hartmann手术）

适用于：患者因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜一期切除吻合。

4.拉下式直肠癌切除术（新删除）适用于：直肠癌下缘距肛门7～10cm之间的病人

5.局部切除术

适用于：早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌

包括：经肛局部切除术和骶后径路局部切除术。女性，52岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查见肿瘤下缘距齿状线8cm处有一3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断为直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为

A.经腹会阴直肠癌根治术

B.经腹直肠癌切除术

C.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术

D.拉下式直肠癌切除术

E.局部切除加放疗术

[答疑编号700408070302]

【参考答案】女性，52岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查见肿瘤下缘距齿状线8cm处有一3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断为直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为

A.经腹会阴直肠癌根治术

B.经腹直肠癌切除术

C.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术

D.拉下式直肠癌切除术

E.局部切除加放疗术