省级公费医疗转诊转院协议书范本

省级公费医疗转诊转院协议书范本

甲方（转出医疗机构）：_____________________

地址：___________________________________

电话：___________________________________

法定代表人：____________________________

乙方（转入医疗机构）：_____________________

地址：___________________________________

电话：___________________________________

法定代表人：____________________________

丙方（患者）：____________________________

性别：___________________________________

年龄：___________________________________

身份证号：_____________________________

住址：___________________________________

电话：___________________________________

鉴于丙方因病情需要，需从甲方医疗机构转至乙方医疗机构接受进一步治疗，甲乙双方及丙方经协商一致，就丙方的转诊转院事宜达成如下协议：

第一条转诊转院原因

1.1丙方因患_________________________疾病，经甲方医疗机构诊断，需要进行更专业的治疗。

1.2甲方医疗机构因设备、技术等原因，无法为丙方提供进一步治疗，建议丙方转至乙方医疗机构。

第二条转诊转院程序

2.1丙方在甲方医疗机构完成必要的检查和治疗后，由甲方出具转诊转院建议书。

2.2丙方持甲方出具的转诊转院建议书，向乙方医疗机构提出转诊转院申请。

2.3乙方医疗机构在接到丙方转诊转院申请后，应在______个工作日内对丙方的病情进行评估，并决定是否接收丙方。

2.4乙方医疗机构同意接收丙方后，应向甲方医疗机构发出接收通知，并与甲方医疗机构协商确定丙方的转诊转院时间。

第三条转诊转院费用

3.1丙方在甲方医疗机构产生的医疗费用，由甲方医疗机构按照国家和地方的相关规定进行结算。

3.2丙方在乙方医疗机构产生的医疗费用，由乙方医疗机构按照国家和地方的相关规定进行结算。

3.3丙方在转诊转院过程中产生的交通费用，由丙方自行承担。

第四条转诊转院资料

4.1甲方医疗机构应在丙方转诊转院前，将丙方的病历资料、检查报告、治疗方案等相关资料整理齐全，并在丙方转诊转院时一并移交给乙方医疗机构。

4.2乙方医疗机构接收丙方后，应将丙方的病历资料、检查报告、治疗方案等相关资料进行整理，并在丙方出院时一并移交给丙方。

第五条转诊转院责任

5.1甲方医疗机构应确保丙方在转诊转院过程中的医疗安全，不得因转诊转院导致丙方的病情恶化。

5.2乙方医疗机构接收丙方后，应按照国家和地方的相关规定，为丙方提供相应的医疗服务，并确保丙方的医疗安全。

5.3丙方在转诊转院过程中，应配合甲乙双方医疗机构的工作，不得无故拒绝转诊转院。

第六条转诊转院后的医疗服务

6.1乙方医疗机构接收丙方后，应根据丙方的病情，制定相应的治疗方案，并及时向丙方及其家属通报治疗进展。

6.2乙方医疗机构在治疗过程中，如发现丙方的病情需要进一步转诊转院，应及时与甲方医疗机构协商，并征得丙方及其家属的同意。

6.3丙方在乙方医疗机构接受治疗期间，如对乙方医疗机构的医疗服务有异议，可向乙方医疗机构提出投诉，乙方医疗机构应予以妥善处理。

第七条转诊转院后的医疗费用

7.1丙方在乙方医疗机构接受治疗期间产生的医疗费用，由乙方医疗机构按照国家和地方的相关规定进行结算。

7.2丙方在乙方医疗机构接受治疗期间，如因乙方医疗机构的原因导致丙方的医疗费用增加，乙方医疗机构应承担相应的责任。

第八条转诊转院后的医疗纠纷

8.1丙方在乙方医疗机构接受治疗期间，如发生医疗纠纷，应按照国家和地方的相关规定进行处理。

8.2丙方在乙方医疗机构接受治疗期间，如因乙方医疗机构的原因导致医疗纠纷，乙方医疗机构应承担相应的责任。

第九条转诊转院后的医疗保障

9.1丙方在乙方医疗机构接受治疗期间，应享有与甲方医疗机构同等的医疗保障。

9.2丙方在乙方医疗机构接受治疗期间，如因乙方医疗机构的原因导致丙方的医疗保障受到影响，乙方医疗机构应承担相应的责任。

第十条转诊转院后的医疗记录

10.1乙方医疗机构应将丙方在乙方医疗机构接受治疗期间的医疗记录进行整理，并在丙方出院时一并移交给丙方。

10.2丙方在乙方医疗机构接受治疗期间的医疗记录，应作为丙方今后就医的重要依据。

第十一条转诊转院后的医疗随访

11.1乙方医疗机构应在丙方出院后，对丙方的病情进行随访，并及时向丙方及其家属通报随访结果。

11.2丙方在乙方医疗机构接受治疗期间，如因乙方医疗机构的原因导致丙方的病情恶化，乙方医疗机构应承担相应的责任。

第十二条转诊转院后的医疗合作

12.1甲乙双方医疗机构应加强医疗合作，共同为丙方提供更好的医疗服务。

12.2甲乙双方医疗机构在医疗合作过程中，应遵守国家和地方的相关规定，不得损害丙方的合法权益。

第十三条转诊转院后的医疗保密

13.1甲乙双方医疗机构在丙方转诊转院过程中，应严格遵守医疗保密制度，不得泄露丙方的医疗信息。

13.2丙方在甲乙双方医疗机构接受治疗期间，如因甲乙双方医疗机构的原因导致丙方的医疗信息泄露，甲乙双方医疗机构应承担相应的责任。

第十四条违约责任

14.1如甲乙双方医疗机构违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿丙方因此遭受的损失。

14.2如丙方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿甲乙双方医疗机构因此遭受的损失。

第十五条争议解决

15.1本协议在履行过程中发生的争议，由甲乙双方医疗机构和丙方协商解决。

15.2协商不成的，可向甲方医疗机构所在地人民法院提起诉讼。

第十六条其他约定

16.1本协议未尽事宜，由甲乙双方医疗机构和丙方协商解决。

16.2本协议一式三份，甲乙双方医疗机构和丙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________________

法定代表人（签字）：_________________

日期：____年____月