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文档简介

大病困难救助申请书模板一、基本信息a.姓名：[姓名]b.性别：[性别]c.年龄：[年龄]d.家庭住址：[家庭住址]e.联系电话：[联系电话]f.身份证号码：[身份证号码]g.就业情况：[就业情况]h.家庭经济状况：[家庭经济状况]二、病情介绍a.疾病名称：[疾病名称]b.确诊时间：[确诊时间]c.治疗医院：[治疗医院]d.治疗费用：[治疗费用]e.现阶段治疗情况：[现阶段治疗情况]f.预计治疗周期：[预计治疗周期]g.预计总费用：[预计总费用]h.医疗保险报销情况：[医疗保险报销情况]三、家庭情况a.家庭成员：[家庭成员]b.家庭收入来源：[家庭收入来源]c.家庭经济状况：[家庭经济状况]d.家庭负债情况：[家庭负债情况]e.家庭其他支出：[家庭其他支出]f.家庭其他收入：[家庭其他收入]g.家庭其他困难：[家庭其他困难]h.家庭对申请救助的期望：[家庭对申请救助的期望]四、救助需求a.期望救助金额：[期望救助金额]b.期望救助用途：[期望救助用途]c.期望救助方式：[期望救助方式]d.期望救助期限：[期望救助期限]e.期望救助机构：[期望救助机构]f.期望救助效果：[期望救助效果]g.期望救助后的生活改善：[期望救助后的生活改善]h.期望救助后的社会贡献：[期望救助后的社会贡献]五、承诺事项a.如实填写申请材料，保证信息的真实性。b.如有虚假信息，愿意承担相应法律责任。c.按照救助机构的要求，配合完成救助过程中的各项事宜。d.在救助期间，积极治疗，争取早日康复。e.如有其他承诺事项，请在此处填写。六、附件材料a.身份证复印件b.

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