乳腺癌的综合治疗

乳腺癌的综合治疗

瑞金医院肿瘤放化疗科楼谷音流行病学

乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。自20世纪70年代末开始，乳腺癌的发病在全球范围内居女性肿瘤的首位。并以每年20%的速度递增。

地区性全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。

流行特点

人群分布

本病的绝大多数是女性，男性乳癌仅占乳腺癌的1％左右。年龄分布

30岁内少见，45－50岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁到达最顶峰。

目前30—40岁及50—60岁的发病率有明显的增高。高危因素

初潮年龄<12岁绝经年龄>50岁初产年龄>35岁有家属史有对侧乳癌史有长期或一次大剂量电离辐史口服避孕药物史

乳腺癌与易感基因

BRCA1和BRCA2

调节细胞生长、分化

显性相关突变频率0.33%,

与25%乳腺癌患者联锁女性BRCA1突变携带者 87%终身危险度:

20%,40岁;51%,50岁;87%,70岁

乳腺癌与乳腺良性疾病

尚无证据证明，乳腺良性病变是癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易感性；也可能二者有共同的危险因素。

Kodlin报告2900例病理证实的乳腺纤维瘤的妇女，随访发现患乳腺癌的危险性增加6倍。乳腺癌与激素替代疗法美国绝经期妇女约20％应用激素替代疗法。美国国立癌症研究所〔NCI〕对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现：应用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1％，雌孕激素联合应用的危险率为8％，治疗3年后其患乳癌的危险率将达24％以上。

饮食及肥胖

乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。

乳腺癌的诊断手段普查和自查1960年NewYork乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果：>50岁组死亡率下降了30％，转移率减少了1/3〔比正常人群早诊断2年〕。<50岁组无统计学意义。高道利等96年报道：对30万上海纺织系统妇女进行乳腺自查的随机研究，也显示50岁以上人群的干预组早期乳癌的检出率明显高于对照组。影像学检查钼靶X片乳腺导管造影适用于有乳头溢液者B超MRIPET乳腺癌生物学检测肿瘤标志物定义：肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞合成释放或宿主对癌细胞产生的反响性物质。两类:1、肿瘤所产生特异性物质，特异性标志物。2、组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时，含量有较大变化的物质，称肿瘤辅助标志物。理想的肿瘤标志物(TM)：特异性强、敏感性好乳腺癌常用生物学指标乳腺癌常用分子学检查雌激素受体(ER〕孕激素受体(PR〕人表皮生长因子受体2(CerbB-2)今年St.Gallen〔圣加仑〕早期乳腺癌会议对以肿瘤生物学特性为主的分子诊断假设干共识。

Ki-67细胞增殖标志物88%的专家认为可以作为评价疾病进展的指标；30%的专家认为，可以作为乳腺癌患者选择内分泌治疗，尤其是芳香化酶抑制剂〔AI〕治疗的敏感指标.局部专家认为，可以作为化疗的敏感指标，即使是对内分泌高反响的患者。ER

ER状态对治疗的影响主要集中在是否需要精确报告ER的表达率，例如用百分数或强度来描述。最终争论的结果认为，如果目前还不能对ER阳性但表达量不同的患者给予不同的内分泌治疗，我们就无法过于强调对ER状态描述的方式，同时也无法影响全球无以数计的病理科医生。PR60%的专家认为孕激素受体〔PR〕不能作为判断预后的指标，但40%的专家认为可以。ATAC〔他莫昔芬单独治疗或联合用药〕试验最初的分析结果支持PR可以作为选择他莫昔芬〔TAM〕或AI的指标，但本次会议大多数专家不同意这一观点，因为在其他临床试验中并未得出相同的结论。HER247%的专家不认为只有免疫组化〔IHC〕检测显示HER210%或30%为阳性或只有FISH阳性的患者，才能应用抗HER2治疗。病理学检查

空心针穿刺活检敏感度80％～90％，肿瘤越大，敏感度越高，>2.5cm者效果更理想。

准确性高，几乎无假阳性，可观察肿瘤边缘。1cm以上肿瘤可做冰冻，<1cm者尽量做石蜡诊断，以免破坏标本。石蜡包埋组织学检查乳腺癌的病理分类

WHO分类

非浸润性癌：(1)小叶原位癌(2)导管内癌

浸润性癌：

浸润性导管癌以导管内癌为主的浸润性导管癌浸润性小叶癌粘液腺癌髓样癌乳头状癌管状癌腺样囊性癌分泌性癌大汗腺癌

伴有化生的癌

鳞状细胞癌梭型细胞癌软骨和骨组织型混合型乳头派杰氏病组织病理学分级NottinghamCombinedHistologyGrade改进的SBR分级系统腺管形成的程度细胞核的多形性核分裂计数每项1分至3分，三类分数相加3-5分：1级6-7分：2级8-9分：3级乳腺癌的治疗乳腺癌是一种以局部表现为主的系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两局部局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果目前的对策合理使用综合治疗方法在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤尽可能实施个体化方案创造生理、心理双重康复的条件分期

N区域淋巴结Nx区域淋巴结情况不详(已被切除)。No无区域淋巴结转移。N1同侧腋淋巴结转移可活动。N2同侧腋淋巴结转移，互相融合，与其它组织相粘连。N3转移到同侧锁骨上淋巴结，内乳淋巴结。

M远处转移Mx有无远处转移不详。M0无远处转移。M1有远处转移(包括锁骨上淋巴结转移)分期

0期TisNoMoI期T1NoMoIIA期ToNlMoⅡb期T2NlMoT1NlMoT2N0MoT3N0MoⅢa期T0N2MoⅢb期T4任何NMT1N2Mo任何TN3M0T2N2MoT3N1-2MoIV期任何T任何NM1按分子表型方法分型BCIRG001研究①三阴性雌激素受体〔ER〕、孕激素受体〔PR〕和人表皮生长因子受体2〔HER2〕均为阴性；②HER2过表达型ER、PR均为阴性，HER2阳性③luminalB型ER和〔或〕PR阳性，HER2阳性和〔或〕Ki67高表达④luminalA型ER和〔或〕PR阳性，HER2阴性或Ki67低表达分型百分比3年无病生存（DFS）率三阴性14.5%67%HER2过表达型8.5%68%luminalB61.1%82%luminalA型15.9%91%乳腺癌的治疗方法

乳腺癌治疗的选择

外科治疗

保乳治疗乳腺癌放射治疗的开展胸壁锁骨上区内乳区〔肿瘤位于内向限伴腋窝淋巴结转移〕腋窝区〔腋窝淋巴结转移有转移而清扫不完全或淋巴结与周围组织有粘连〕同侧胸壁、全乳切除疤痕处及引流部位总照射量50Gy,按每次1.8~2.0Gy分割。可对全乳切除疤痕处增加推量照射〔如2Gy分5次给予，通常用电子束照射〕。局部淋巴结的放射计量是50Gy，按每次1.8~2.0Gy分割。腋窝淋巴结转移大于等于4个胸壁，区域淋巴结放疗〔1类〕内乳区〔3类〕腋窝淋巴结转移1-3个，区域淋巴结放疗〔1类〕内乳区〔3类〕原发肿瘤大于等于5cm,或全乳切除后病理切缘阳性，胸壁，区域淋巴结放疗〔1类〕内乳区〔3类〕原发肿瘤大于等于5cm,切缘距病灶<1mm,全乳切除后病理切缘阳性，胸壁放疗。同侧锁骨上区〔2B类〕内乳区〔3类〕原发肿瘤小于等于5cm,全乳切除后病理切缘阴性,腋淋巴结阴性不与以放疗。放疗常见的副反响及处理1疲劳。2皮肤枯燥或发痒或皲裂或起泡。3产生恶心、胃痛、味觉异常、食欲不振等消化系统反响。4其它副反响，如脑部放疗，那么毛发脱落；胸膜和肺部放疗，引起干咳无痰、咽痒等副作用。

乳腺癌放射治疗的常见损伤心血管的毒性冠状A内皮损伤，冠状A样硬化放射性肺炎发生率1-6%。放射性臂丛神经损伤0.5-5%上肢淋巴水肿6-40%乳腺癌化疗治疗

乳腺癌化疗的进展1970s在蒽环类应用前CMF、CMFVP1980s蒽环类AC、FAC、FEC序贯或交替使用1990s紫杉醇类AT、TP2000s生物反响调解剂单用或与化疗联合EvolutionofChemotherapyforBC1955196519751985199520052021Cyclophosphamide

1959Methotrexate

1971Doxorubicin

1974Gemcitabine

2004Capecitabine

1998Lapatinib

2006Accessedon-lineat://Docetaxel

1996Paclitaxel

1994Trastuzumab

2000Approvedspecifically

forfirst-lineuseinMBCNabpaclitaxel

2005Ixabepilone

2007Bevacizumab

20215-FU

1962Platinums治疗乳腺癌有效的药物

乳腺癌化疗分类

新辅助化疗新辅助化疗方案

AC方案：ADM30~50mg/m2×1CTX400~600mg/m2×1每3周重复一次。

AC—多西紫杉醇方案：ADM30~50mg/m2×1CTX400~600mg/m2×1

每3周重复一次四周期后再用多西紫杉醇100mg/m2×1

每3周重复一次四周期

圣安东尼奥乳腺癌危险分层辅助生物靶向治疗1

何塞亭4mg/kgIV第一天以后2mg/kgIV每周一次，共一年。2何塞亭8mg/kgIV第一天以后6mg/kgIV每三周一次，共一年。晚期乳腺癌的姑息化疗目的是提高生活质量，减轻痛苦，延长生存期。对于病变进展快，多发内脏转移的，ER,PR阴性的晚期乳腺癌予以全身化疗。对于病变进展缓慢，仅有骨软组织转移的，ER,PR阳性的晚期乳腺癌予以内分泌治疗。HER-2过表达，可单用或与化疗合用何塞亭。也可予以贝伐单抗及Lapatinib治疗复发转移性乳腺癌的化疗德