七年制医学课件传染病学8非典、禽流感病及猪链球菌

传染性非典型肺炎重庆医科大学附属第一医院邹启园概述病原学SARS相关冠状病毒〔SARS-associatedcoronavirus,SARS-Cov,下称SARS病毒〕，是属于冠状病毒科〔coronaviridae〕，是一种单股正链RNA病毒，基因组全长29206个到29727个核苷酸。基因组两侧为5′和3′端非编码区。中间为开放读码框架〔ORF〕，编码膜蛋白〔M〕、突起蛋白〔S〕、核衣壳蛋白〔N〕、小包膜蛋白〔E〕、血凝素脂酶〔HE〕等结构蛋白和RNA依赖RNA聚合酶等一些非结构蛋白。SARS病毒基因和蛋白与的人类和动物冠状病毒差异较大，完全属于新一类的冠状病毒。SARA病毒能在Vero细胞和猴肾细胞中培养繁殖。在Vero细胞中培养5d便可出现细胞病变。电镜下病毒颗粒直径80～140nm，周围有鼓锤状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状。将SARS病毒接种于猴子，可出现与人类相同的临床表现和病理改变。SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其它人类冠状病毒。在4℃培养存活21天，-80℃保存稳定性佳。但当暴露于常用的消毒剂或固定剂后即失去感染性。加热到56℃每15分钟可杀灭10000单位的病毒。SARS病毒特异性IgM和IgG抗体在起病后约10～14天出现。IgM抗体在急性期或恢复早期达顶峰，约3个月后消失。IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，9个月后仍持续高效价。实验证明IgG抗体可能是保护性抗体，可以中和体外别离到的病毒颗粒。流行病学1.传染源患者是主要传染源。急性期患者体内病毒含量高，如打喷嚏、咳嗽等，经呼吸道分泌物排出病毒。少数患者有腹泻，排泄物含有病毒。局部重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强。个别患者可造成数十甚至成百人感染。2.传播途径〔1〕飞沫传播：近距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径。SARS病毒存在于呼吸道粘液或纤毛上皮脱落细胞里，当患者咳嗽、打喷嚏或大声讲话时，形成气溶胶颗粒，喷出后被易感者吸入而感染。〔2〕接触传播：通过密切接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其它体液，或者接触被患者污染的物品，亦可导致感染。3.易感性和免疫力人群普通易感。发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见。患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群。DrCarloUrbani,WHOexpertoncommunicablediseases,diedofSARSonMarch292003.DrUrbaniwasthefirsttoidentifySARSinVietNam.Hisswiftactionsledtoaheightenedglobalawarenessthatultimatelysavedmanylives.发病机制与病理解剖发病机制：起病早期可出现病毒血症。从体外病毒培养别离过程中可观察到对细胞的致病性。SARS患者发病期间淋巴细胞减少，CD4+和CD8+T淋巴细胞均明显下降，说明细胞免疫可能受损，且临床上应用皮质类固醇可以改善肺部炎症反响，减轻临床病症，故目前认为SARA病毒感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因。肺部的病理改变明显，双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，有肺水肿及透明膜形成。病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，造成肺泡纤维闭塞。可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。病理解剖临床表现潜伏期1～16d，常见为3～5d。典型病例①起病急，以发热为首发病症，可有畏寒，体温常超过38℃，呈不规那么热或弛张热，稽留热等，热程为1～2周；伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，局部患者有腹泻。常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他病症。②起病3～7d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，肺部体征不明显，局部患者可闻少许湿音。病情于10～14d到达顶峰，发热、乏力等感染中毒病症加重，并出现频繁咳嗽、气促和呼吸困难。此时易发生呼吸道的继发感染。③病程进入2～3周后，发热渐退，其它病症与体征减轻乃至消失。肺部炎症的呼吸和恢复那么较为缓慢，体温正常后仍需2周左右才能完全吸收恢复正常。实验室检查1.血常规病程初期到中期白细胞计数正常或下降，淋巴细胞常减少，局部病例血小板减少。T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均显著减少。疾病后期多能恢复正常。2.血液生化检查丙氨酸氨基转移酶〔ALT〕、乳酸脱氢酶〔LDH〕及其同功酶等均有不同程度升高。血气分析可发现血氧饱和度降低。3.血清学检查国内已建立间接荧光抗体法〔IFA〕和酶联免疫吸附法〔ELISA〕来检测血清中SARS病毒特异性抗体。初步应用结果说明，两种方法对IgG型抗体检测的敏感性约为91%，特异性约为97%。病后第9个月仍保持高滴度。IgM型抗体发病1周后出现，在急性期和恢复早期达顶峰，3个月后消失。4.分子生物学检测以逆转录聚合酶链反响〔RT-PCR〕法，检测患者血液、呼吸道分泌物、大便等标本中SARS病毒的RNA。5.细胞培养别离病毒将患者标本接种到细胞中进行培养，别离病毒。6.影像学检查特征为：①疾病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。②起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及多肺或单肺多叶。③局部患者进展迅速，呈大片状阴影。④双肺周边地域累及较为常见。⑤肺部阴影吸收、消散较慢；阴影改变与临床病症体征有时可不一致。胸部CT检查以玻璃样改变为最多见。SARS的临床诊断条件(1)1.流行病学资料〔强调接触史〕1.1与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据——“硬条件〞＊需动态追踪1.2二周内到过SARS流行区，或居住于发病地区——“软条件〞SARS的临床诊断条件(2)２.病症体征——发热及相关病症：流感样病症急起发热，T>38oC，持续>3天；可伴有头痛、关节与肌肉酸痛、乏力、腹泻等病症〔约20%~40%的患者出现严重的腹泻〕SARS的临床诊断条件(2)２.病症体征——呼吸系统病症常无上呼吸道卡他病症；可有咳嗽，多为干咳、少痰、偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现气促，或呼吸窘迫；胸部体征常不明显，局部病人可闻及少许湿罗音，或有肺实变体征。SARS的临床诊断条件(3)3.实验室检查外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少，T淋巴细胞计数CD4+／CD8+均减少；局部病例发病数天血小板减少或正常值低线：50×109~150×109/LSARS的临床诊断条件(4)4.胸部X线检查肺部有不同程度的片状、斑片状浸润阴影或呈网状改变，迅速进展为大片状阴影；阴影常为双侧改变，消散吸收较慢；肺部阴影与病症体征可不一致；假设X线胸片检查阴性，可行CT检查以发现肺部早期轻微病变，或1~2天复查X线胸片SARS的临床诊断条件(4)

——观察动态演变至为重要胸部X线表现：局灶性渗出弥漫的斑片状间质性渗出肺部实变;病理学特点：肺泡上皮透明膜形成、内皮细胞脱落、巨细胞形成，巨噬细胞浸润。

SARS的临床诊断条件(5)5.正规抗菌药物治疗无明显效果本卷须知：选择广谱杀菌剂，可联合用药；足够剂量、足够疗程应用！SARS的临床诊断标准疑似诊断标准：1.①+2+3/1.②+③+4/2+3+4条临床诊断标准:1.①+2+4/以上条或1.②+2+3+4,或1.②+2+4+5条医学观察标准：1.②+2+3条——“排除性诊断〞原那么普通感冒，流行性感冒，一般病毒性肺炎细菌性或真菌性肺炎，如肺结核、军团病……支原体肺炎、衣原体肺炎AIDS并发肺部感染肺部肿瘤非感染性间质性肺疾病，如嗜酸性粒细胞浸润症、GoodpastureSyndrome…其它肺部疾患，如肺血管炎、肺水肿……SARS的鉴别诊断以下１条即可诊断重症SARS：呼吸困难，呼吸频率>30次／分低氧血症，吸氧3-5升／分时，动脉血氧分压(PaO2)<70mmHg／动脉血氧饱和度〔SpO2〕<93%；或已可诊为急性肺损伤(ALI)或ARDS肺多叶病变或48hr内病灶进展>50%休克或多器官功能障碍综合征(MODS)有严重根底疾病，合并其他感染，或年龄>50岁——需探求危重症的预警指标重症SARS的诊断标准治疗一、抗病毒药物的应用利巴韦林：是一种嘌呤类似物，结构上和鸟嘌呤相似，能够拮抗多种RNA病毒。1.适应症胸片广泛或双侧肺部病变或肺部病变伴持续发热2天以上，或病情有恶化趋势。2.用法：有静脉、口服和气雾剂三种。剂量：400mg，v，q8h。至少三天，病情稳定后改口服1.2g，q12h×10～14d。不良反响：恶心、头痛、皮疹、结膜炎等。四、早期氧疗

出现气促或PaO2＜70mmHg或SPO2＜93%者，应给予持续鼻导管或面罩吸氧。(1)鼻导管或鼻塞给氧常用而简单的方法，适用于低浓度给氧，患者易于接受。(2)面罩给氧面罩上有调节装置，可调节罩内氧浓度。(3)气管插管或切开经插管或切开处射流给氧，效果好，且有利于呼吸道分泌物的排出和保持气道通畅。(4)呼吸机给氧。五、增强免疫力重症患者可试用增强免疫功能的药物。六、重症病例的处理(1)加强对患者的动态监护，有条件的医院，尽可能收入重症监护病房。(2)使用无创伤正压机械通气〔NPPV〕。(3)NPPV治疗后，假设氧饱和度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。(4)对出现ARDS病例，宜直接应用有创正压机械通气治疗。使用呼吸机通气，极易引起医务人员被SARS病毒感染，故务必注意医护人员的防护。七、血清疗法香港报告40例SARS分两组，甲组v输康复者血清，乙组不输。乙组死亡3例，甲组无死亡。如在发病后2周内应用发热时间、住院时间均会缩短，病死率也会降低。预防禽流感病重庆医科大学附一院邹启园禽流感病〔avianinfluenza〕是由甲型流感病毒引起的一种禽类疾病综合征。1997年5月，我国香港特别行政区1例3岁儿童死于不明原因的多器官衰竭，同年8月经美国疾病预防和控制中心以及WHO荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型流感病毒H5N1[A〔H5N1〕]引起的人类流感。这是世界上首次证实A〔H5N1〕感染人类，因而引起医学界的广泛关注。A〔H5N1〕于1959年首次从苏格兰鸡中发现的一种禽流感病毒，可感染多种禽类。一、禽流感病的病原学二、禽流感病的流行病学首例患者于1997年5月9日发病，5月21日死亡。直到5个月后的11月6日才出现第2例患者，最后1例患者在1997年12月28日发病，最后1例患者死于1998年1月14日。至此，共确诊禽流感患者18例，死亡6例，死亡率为33.3%。其中11月发病3例，死亡1例；12月发病14例，死亡4例。1997年12月28日至今尚无新的病例报告。该18例患者均为香港居民，散在分布于全港，无明显地区聚集性，但与检出A〔H5N1〕阳性鸡场〔挡〕的地点大致相符。〔一〕传染源主要为鸡、鸭等家禽，特别是鸡。为明确A〔H5N1〕的天然储存宿主以及该病毒在动物中的传播范围，WHO的专家已从16种禽类和动物中采集了1800多份标本，但有关结果尚未公布。〔二〕传播途径主要为接触传播，即通过密切接触受A〔H5N1〕感染的家禽或其粪便，以及直接接触A〔H5N1〕而传染。可以通过消化道、呼吸道、皮肤损伤和眼结膜等多种途径传播。尚无人间传播确实切证据，即使发生其传播能力也有限。〔三〕易感人群人群普遍易感。通过对来自与首例患儿或家禽有密切接触史的家庭成员、邻居、幼儿园儿童及全体工作人员、卫生保健人员、从事家禽业及养猪业工人502份血清标本，采用微量中和试验检测A〔H5N1〕抗体，阳性者仅9人〔2%〕。包括29名从事家禽业工人中的5人〔17%〕，54名卫生保健人员中的1人〔2%〕，63名邻居中的1人〔2%〕，73名实验室工作人员中的1人〔1%〕以及261名幼儿园工作人员中的1人〔0.4%〕。而4名家庭成员、18名养猪业工人和419名对照者的血清标本均阴性。说明从事家禽业或在发病前1周内去过家禽饲养场所〔或货挡〕是唯一明确和最大的危险因素。三、禽流感病的临床表现潜伏期一般在7天以内。急性起病，早期表现类似普通流感，主要为发热、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适。局部患者可有恶心、腹痛、腹泻稀水样便等消化道病症。体温大多持续在39℃以上，热程1～7天，一般2～3天。半数患者有肺部实变体征。血白细胞计数〔2.0～18.3〕×109/L，淋巴细胞大多降低，血小板正常。骨髓细胞学检查示细胞增生活泼，反响性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。局部患者血清ALT升高。咽拭子细菌培养阴性。半数患者胸部X线检查显示单侧或双侧肺炎，少数患者伴胸腔积液。大多数患者预后良好，少数患者病情开展迅速，出现进行性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症休克及Reye〔雷耶〕综合征等多种并发症而死亡。Reye〔雷耶〕综合征系甲型、乙型流感病人的肝脏、神经系统并发症，也可见于带状疱疹病毒感染。本病限于2～16岁的儿童。临床上呼吸道感染热退数日后出现恶心、呕吐，继而嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统病症，有肝肿大，但无黄疸，csf正常，无脑炎病症，血氨可升高，肝功能轻度损害，脑部病理变化，仅见脑水肿和缺氧性神经细胞退行性变，肝细胞有脂肪浸润。病因不明，近年来认为与服用阿斯匹林有关。

由于病毒在呼吸道复制，引起一种反响性噬血细胞综合征，触发引起大量细胞因子〔主要为白介素2、白介素6、γ干扰素等〕入血，从而造成上述各器官的严重病理改变。亦提示发病机制及病理改变与流感是不相同的。四、禽流感病的诊断主要依据流行病学和临床表现。曾到过疫区，或与家禽及禽流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者应警惕禽流感的可能。①采用甲型流感病毒和H5亚型特异性单克隆抗体直接免疫荧光法、酶联免疫法检测呼吸道标本〔鼻咽或气管吸出物〕阳性者，应列为疑似病例。②从呼吸道标本〔咽拭子、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织〕别离到A〔H5N1〕或血清微量中和试验检测A〔H5N1〕抗体阳性或采用A〔H5N1〕特异性血凝素基因反转录PCR检测呼吸道标本阳性那么可确诊。五、禽流感病的治疗与普通流感相同。应尽早休息和住院治疗，多饮水，高热时给予解热镇痛药物。儿童防止使用阿司匹林，以防发生Reye综合征。密切观察病情，及时发现和处理各类并发症。六、禽流感病的预防重庆医科大学附一院邹启园人猪链球菌病猪链球菌是链球菌属的一个种，有35个血清型。最常见的、对人和动物致病的为Ⅱ型，属于动物源性病原体，呈世界分布。可以引起猪脑膜炎、关节炎、心内膜炎、败血症、肺炎和突然死亡。人感染致病性猪链球菌后，通常可引起脑膜炎、心内膜炎、败血症以及中毒性休克等病症。猪链球菌感染对养猪行业的人们生命平安威胁很大。1968年首次报道人猪链球菌病后，全世界共报道200多例人感染。我国1998~1999年，在江苏和浙江省局部市、县先后2次爆发了大面积的猪感染，从业人员10人发病，先后从患者和猪中别离出猪链球Ⅱ型菌株。2000年7～8月，我国四川等地发生了前所未有的人猪链球菌病爆发，报道病例215人，死亡38人。猪链菌特征：1954年从病猪别离出1株α溶血性链球菌。1968年鉴定为荚膜Ⅱ型猪链球菌。猪链菌Ⅱ型属于R群，为革兰氏阳性菌，球形或卵圆形，呈数个或长链状排列。致病机理：主要有荚膜多糖、溶菌酶释放相关蛋白，细胞外蛋白因子、溶血素等。流行病学特征猪链球菌的宿主是猪，人接触了病猪和死猪〔肉〕等后，通过破损的皮肤等途径感染。在自然条件下，猪链球菌Ⅱ型可经母猪、饲养器具、伤口，或者猪仔间直接接触而传染。实验证明猪链球菌Ⅱ型能经空气传播。经静脉接种试验猪，6d后40cm外的同舍猪出现相同临床表现，在扁桃体别离出到相同病原体。提示猪链球菌Ⅱ型可经血液到达扁桃体，从鼻腔排出，经空气传播给其它猪，定植于扁桃体。

Sanford1982～1987年发现猪链球菌可造成心脏和中枢神经系统损害。48头尸检猪中，6头发生纤维素性及脓性心包炎，21头发生出血性坏死性心肌炎，21头为瓣膜性心内膜炎。心肌炎以点状或弥漫出血性坏死为特征，同时有嗜中性细胞、单核细胞浸润及血栓形成。瓣膜性心内膜炎病例的瓣膜已变成粗糙组织，上面覆盖有纤维蛋白、炎性细胞、坏死组织碎片和大量细菌。脑膜充血和csf中度增加。脑膜及脉络丛水肿、纤维蛋白和炎性粒细胞沉积、嗜中性粒细胞和单核细胞在血管周围浸润，见于脑及脑室、脊髓和脊髓腔。四川省人-猪链球菌病诊断标准

一、诊断依据1.流行病学史：2005年6月24日以来，四川省境内发病前7天内有与病死猪〔羊〕接触史，如宰杀、洗切、销售等。2.临床表现2.1急性起病，畏寒、发热，可伴头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻、昏迷等全