深刻认识COPD急性加重-GOLD2011解读课件

深刻认识COPD急性加重

——GOLD2011解读GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗主要内容GOLD2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害及定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制COPD急性加重的预防治疗GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗2001年4月首次发表每5年修订1次，并每年进行更新2011年修订版：2011年11月在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会（APSR）上发布GOLD2011年修订版对COPD评估和治疗建议更为明确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节COPD诊断、处理和预防全球策略GOLDGOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗GOLD2011：COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2GOLD2006：COPD是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗包括两个方面：其一：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现其二：降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重（AECOPD）这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD治疗目标GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗旧版本：据FEV1进行COPD分期(Stage)GOLD2011：COPD的综合评估——加入AECOPD风险的评估，分级(Grade)目前认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。修订版仍保留了COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。新的评估系统能够指导COPD患者的治疗，使COPD患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD严重程度分级加入AECOPD风险的评估GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗GOLD2011：COPD的综合评估，分级(Grade)评估症状

采用COPD评估测试（COPDassessmenttest，CAT），或改良英国MRC呼吸困难指数（modifiedbritishmedicalresearchcouncil，mMRC）。推荐CAT。采用肺功能检查评估气流受限的程度

严重度分级，采用80%、50%和30%预计值将严重度分为4个等级，不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD4的一个指标。评估急性加重的风险

采用急性加重史和肺功能检查，过去1年内发生2次或2次以上急性加重，或FEV1<50%预计值，提示高风险。评估合并症包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。应给予合适的治疗。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21采用综合评估系统GOLD修订版修订重点3GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗评估目的决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来的风险程度（例如：急性加重，住院或死亡），最终目的是指导治疗。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)0级－我仅在费力运动时出现呼吸困难1级－我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级－我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级－我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级－我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难评估症状GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗风险（气流受限GOLD分级）CDAB12342次或以上10风险（急性加重史）mMRC0-1CAT<10mMRC2+CAT10+症状（mMRC或CAT评分）COPD临床评估-2011年GOLD

Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15首先评估症状：如果mMRC0-1orCAT<10：较少症状(AorC)；如果mMRC>2orCAT>10:较多症状(BorD)。然后评估急性加重风险(2种方法)：如果

FEV1≥50%而且只有0或1次急性加重/年：低风险(AorB)如果

FEV1＜50%或者

≥2次急性加重/年：高风险(CorD)如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果出现不一致时，则以两种方法评估所得到的风险最高的结果为准。GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗举例：假如患者CAT分值为18，FEV1为60%预计值；既往12个月有3次急性加重。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15风险（气流受限GOLD分级）CDAB1234≥210风险（急性加重史）mMRC0~1CAT<10mMRC≥2CAT≥10症状（mMRC或CAT评分）症状评分表明症状较重，提示患者属于B组或D组患者肺功能为GOLD2级(中度气流受限)，可能是B组；但是12个月内有3次急性加重，择重原则，应归类于D组。COPD临床评估-2011年GOLD

GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗GOLD2011提出新的评估系统的循证医学证据急性加重风险较高的患者，其肺功能常常是GOLD分级3和4。急性加重风险较高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康状态的迅速恶化。CAT评分≥10的患者健康状态显著恶化。即使某些患者并无频繁的急性加重，但肺功能属于GOLD3级和4级，同样有较高的住院率和死亡率。COPD的综合评估系统反映了COPD的复杂性，明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期，其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。GOLD修订版修订重点GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD稳定期的处理

COPD急性加重期的处理

COPD与合并症COPD的治疗GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD与合并症心血管疾病COPD的主要合并症，常见四种类型：缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压。骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染代谢综合征和糖尿病存在合并症不需要改变COPD的治疗COPD的治疗GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗COPD急性加重期(AECOPD)的处理

AECOPD治疗①药物治疗支气管扩张剂：优先选择吸入SABA±SAMA全身糖皮质激素：口服泼尼松龙30～40mg/d，使用10～14d抗生素：具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用，如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用，包括病情危重需要机械通气的患者。推荐治疗疗程为5～10d。②呼吸支持氧疗机械通气：无创、有创③其他治疗维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等。④预防戒烟，流感疫苗和肺炎链球菌疫苗，吸入长效支气管扩张剂+/-ICS，PDE-4抑制剂等可降低急性加重的次数和减少住院。COPD的治疗GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗COPD急性加重期(AECOPD)的处理

AECOPD治疗AECOPD（但无生命危险）患者的治疗病史评估症状的严重程度、血气分析、胸片氧疗和系列测定动脉血气支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数联合应用短效β2激动剂和抗胆碱能药物应用储雾器或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素当有细菌感染，考虑应用抗生素（口服，或偶尔静脉应用抗生素）考虑无创通气随时：监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者COPD的治疗GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗治疗目标缓解症状改善运动能力改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低病死率缓解症状降低风险Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD稳定期的处理COPD的治疗GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗主要内容GOLD2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害及定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用对于COPD急性加重的预防治疗GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗COPD急性加重的危害急性加重导致:生活质量下降症状恶化

肺功能

减退加速死亡率升高经济负担

加重气道炎症

加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗频繁的急性加重，加剧COPD炎症

——COPD急性加重频次与IL-6和IL-8水平相关BhowmikA,etal.Thorax2000;55:114-120前一年有急性加重频次前一年有急性加重频次GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗

急性加重对6分钟步行距离的影响月61224基线急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest2007;131;696-704

6分钟步行距离(m)GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗频繁发生急性加重的患者，生活质量更差无1次≥2次FEV1＜50%FEV1＞50%所有P=0.0132P=0.2448P=0.1346P=0.0231P=0.329P=0.017LlorCetal,IntJClinPract2008;62(4):585–592急性加重导致生活质量恶化肺功能分级不能预测生活质量无急性加重有急生加重GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852对109例COPD患者为期4年的研究，分析急性加重对肺功能的影响。基线FEV1中位值=1.00L频繁的COPD急性加重加速疾病进展FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234年FEV1年下降率：频发加重，每年下降4.22%非频发加重，每年下降3.59%FEV1年下降值：频发加重，每年下降40.1mL非频发加重，每年下降32.1mL二者相差

8.0mL/yearGOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗TORCH:急性加重率和FEV1

下降速率

（所有治疗组）n=1735n=1862n=1306

对吸烟状态、性别、基线FEV1、地区、BMI

、既往急性加重、治疗、时间、时间-治疗和协变量-时间进行校正。FEV1的下降速率（毫升/年）CelliBR,etal.AJRCCM.2008;178:332-338.每年急性加重的次数65%更快37%更快0GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗发生急性加重的患者更可能

出现抑郁焦虑在过去的7天中，你平均会出现几次这样的念头：担心感冒或呼吸变得越来越困难？

患者几乎从未有过寥寥数次有几次很多次非常多次几乎时时都有Abstract,ERS2009你会因为呼吸方面的问题而感到抑郁（情绪低落）？几乎从未有过寥寥数次有几次很多次非常多次几乎时时都有患者前1年无急性加重前1年有急性加重GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗急性加重发生更频繁，程度更严重，

均会增加患者的死亡风险1.00.80.60.40.20.00102030405060时间（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率组A

无急性加重的患者组B

发生过1-2次急性加重，且需要入院治疗的患者组C

急性加重>3次的患者

1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001时间（月）组(1)

无急性加重的患者组(2)

急性加重，需急诊治疗但无需住院组(3)

急性加重，需要一次住院治疗组(4)

急性加重，需要再次住院治疗Soler-CataluñaJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗COPD急性加重定义Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P40

GOLD2006AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

GOLD2011AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗GOLD2011COPD急性加重诊断急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗主要内容GOLD2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害及定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用对于COPD急性加重的预防治疗GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗炎性标识物可预测COPD急性加重的风险基线特征——炎性标识物*OR（95%

CI）P值纤维蛋白原（mg/dL）1.35（1.22-1.49）<0.001CRP1.24（1.13-1.37）<0.001CCL18（ng/mL）1.13（1.02-1.25）<0.02SP-D（ng/mL）1.10（1.01-1.20）<0.04*炎性标识物变化的增加值为其log对数量表上1SDCRP：C反应蛋白；CCL18：趋化因子配体18；SP-D：表面活性物质蛋白DHurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138(ECLIPSEstudy)随访第一年发生急性加重的单变量Logistic回归分析基线炎性标识物水平较高的患者，在随访中发生急性加重风险也越大GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗出现呼吸症状的患者，更可能发生急性加重关键发现OR95%CI并发症哮喘史1.531.211.95胃食管返流病（GERD）史1.371.061.78目前症状咳嗽或有粘痰1.531.191.98有胸部紧缩感*总是11.941.5691.59经常2.491.544.03有时或很少有1.541.201.99CCQ问卷显示中度或高度精神状态损害**1.591.212.08行为在最近4周内减少用药，自我感觉较前改善^1.421.021.97*vs.无；**vs.低度；^vs.无。Abstract,ERS2009CCQ：ClinicalCOPDQuestionnaireGOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗持续咳嗽、咳痰的COPD患者急性加重发作的可能性更高有持续咳嗽、咳痰症状的患者无持续咳嗽、咳痰症状的患者平均急性加重发作次数（人/年）BurgelPR,etal.Chest.2009;135:975-982.GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗与急性加重频率增加的相关因素HurstJRetal.NEnglJMed2010;363:1128-1138表3.逐步多变量模型中与急性加重频率增加的相关因素前1年发生急性加重——任何vs.无急性加重次数因素总体模型P值白细胞计数——每增加1×103/mm3ＳＧＲＱ评分——每增加４分FEV1——每降低100mL反流或烧心病史——有vs,无GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗既往无急性加重的患者

在随访1年时也有~40%发生急性加重的情况

——ECLIPSE研究ECLIPSEstudy,2009ATS既往1年的急性加重情况（次数）GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗COPD急性加重之本质

—在慢性炎症基础上发生的急性炎症加重WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气COPD炎症性气道加剧的气道炎症反应病毒细菌污染共同作用效果诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气病毒GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗主要内容GOLD2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害及定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用对于COPD急性加重的预防治疗GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗Exacerbationsinfollowingyear第1年第2年第3年HurstJ.R.etalECLIPSENEnglJMed2010;363:1128-1138基于患者的风险估测无急性加重的患者有1次急性加重的患者≥2次急性加重的患者ECLIPSE研究:

急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险

GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗CDAB12342次或以上10mMRC0-1CAT<10mMRC2+CAT10+GOLD2011COPD综合评估系统Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15择重原则急性加重的风险较高稳定期需给予预防性治疗症状（mMRCorCAT）风险（气流受限GOLD分级）风险（急性加重史）GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗主要内容GOLD2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害及定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用对于COPD急性加重的预防治疗GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗GOLD2011:

COPD急性加重的治疗目标GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前急性加重的影响，并预防未来可能发生的急性加重！COPD急性加重期的处理COPD急性加重的预防GOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗COPD的管理药物CDAB10GOLD4

GOLD3

GOLD2GOLD1每年的急性加重次数2次或2次以上mMRC0-1CAT＜10mMRC2+CAT10+ICS/LABA或LAMAICS/LABA或LAMASABA或SAMAprn.LABA或LAMAGOLD2011更新要点及COPD急性加重的预防治疗COPD稳定期治疗对急性加重的预防作用炎症反应为COPD的发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重。COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。只有控制好COPD