泌尿系统疾病课件

c泌尿系统疾病内科学教学幻灯泌尿系统疾病c泌尿系统疾病内科学教学幻灯总论c泌尿系统疾病内科学教学幻灯

泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。近20年肾脏病学的发展主要以下方面：

1肾活检

2血液净化技术

3实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细胞学等

4肾移植c泌尿系统疾病内科学教学幻灯一、肾脏的解剖和生理功能c泌尿系统疾病内科学教学幻灯1肾单位2肾小球毛细血管滤过膜电荷屏障、机械屏障3肾小球旁器c泌尿系统疾病内科学教学幻灯肾脏的生理功能：

1尿液生成：

2内分泌功能：肾素前列腺素血管舒缓素－激肽系统促红细胞生成素

1－羟化酶c泌尿系统疾病内科学教学幻灯血管紧张素Ⅱ对肾的作用肾内血管收缩，肾血流下降，GFR下降；收缩出、入球动脉，一般出球动脉>入球动脉，滤过分数下降。肾血流重新分布，皮质下降，髓质降低。刺激肾小管钠、氢交换。刺激肾间质NH4的生成及分泌。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯二、肾脏疾病的症状c泌尿系统疾病内科学教学幻灯急性肾炎综合征

突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为主要表现;

血尿必备

c泌尿系统疾病内科学教学幻灯肾病综合征

(nephroticsyndrome;NS)大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血症(<30g/l)高度水肿高脂血症c泌尿系统疾病内科学教学幻灯高血压:

可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现。

肾血管性高血压和肾实质性高血压。

容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。

c泌尿系统疾病内科学教学幻灯无症状性尿异常

蛋白尿及血尿c泌尿系统疾病内科学教学幻灯慢性肾衰竭

GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯尿频－排尿不适综合征：

尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯三、肾脏疾病的检查c泌尿系统疾病内科学教学幻灯尿常规检查蛋白尿：<0.1g/d；肾小球性、肾小管性、溢出性、分泌性、组织性。生理性及病理性血尿管型尿白细胞尿c泌尿系统疾病内科学教学幻灯肾功能检查内生肌酐清除率肾血流量肌酐、尿素氮其他：静脉尿路造影、逆行造影、膀胱镜、尿渗／血渗比、自由水清除率、肾图、肾ECT、超声、MRI、CT、尿NAG、尿溶菌酶、肾活检等。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯四、肾脏疾病的诊断及防治原则c泌尿系统疾病内科学教学幻灯c泌尿系统疾病内科学教学幻灯肾小球疾病c泌尿系统疾病内科学教学幻灯原发性肾小球疾病的临床分类急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征c泌尿系统疾病内科学教学幻灯原发性肾小球疾病的病理分类轻微病变肾小球肾炎局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎（1）膜性肾病（2）增生性肾炎①系膜增生性②毛细血管内增生性③系膜毛细血管性④致密沉积物性⑤新月体性（3）硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎c泌尿系统疾病内科学教学幻灯原发性肾小球疾病的发病机制免疫反应1.体液免疫①循环免疫复合物沉积②原位免疫复合物沉积2.细胞免疫炎症反应1炎症细胞2炎症介质非炎症非免疫因素c泌尿系统疾病内科学教学幻灯肾脏疾病共同的临床表现蛋白尿血尿水肿高血压肾功能损害c泌尿系统疾病内科学教学幻灯c泌尿系统疾病内科学教学幻灯慢性肾小球肾炎c泌尿系统疾病内科学教学幻灯

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各不相同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯一、病因及发病机制少数由急性肾炎发展所致大多数病因不清，起病即为慢性起始因素为免疫介导炎症，非炎症非免疫因素占重要作用c泌尿系统疾病内科学教学幻灯二、病理

三、临床表现及实验室检查

早期症状不典型，有些无症状

水肿

蛋白尿1～3g/d，尿中见RBC、管型等

血压正常或升高

肾功能正常或轻度受损（GFR下降）

随病情发展，数年～数十年可出现肾功能减退的临床表现，直至进入尿毒症阶段。

感染、劳累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性药物应用是肾功能恶化的主要进展因素，整个病程中应予避免。

病人可以高血压、血尿、水肿、肾功能减退的症状等表现首次就诊。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯四、诊断及鉴别诊断

凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿等）、水肿及高血压病史达一年以上，有无肾功损害，均应考虑此病。需排除继发性及遗传性肾小球病。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯五、治疗饮食良好控制血压①利尿剂；②ACEI；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；④CCB；⑤β-受体阻滞剂;⑥α-受体阻滞剂;⑦其他。限制食物中的磷应用抗血小板药

双嘧达莫（潘生丁）中医中药

丹参黄芪当归雷公藤等避免加重肾脏损害的因素c泌尿系统疾病内科学教学幻灯肾病综合征

(nephroticsyndrome;NS)c泌尿系统疾病内科学教学幻灯诊断标准（三高一低）大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血症(<30g/l)高度水肿高脂血症c泌尿系统疾病内科学教学幻灯一、病因

原发性与继发性

二、病理生理

1大量蛋白尿原因

2大量蛋白尿与低白蛋白血症

3低蛋白血症及其它因素与水肿

4低蛋白血症与高脂血症

c泌尿系统疾病内科学教学幻灯三、病理类型及临床特征微小病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化c泌尿系统疾病内科学教学幻灯

原发性肾病综合征的病理类型临床特征

病理类型临床特征微小病变性肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性、结节性硬化性肾炎年龄2～6青少年青少年中老年青少年性别男>女男>女男>女男>女男>女病光镜肾小球基本正常小球系膜C、基膜弥漫增生系膜C基质重度增生，Cap攀广泛，呈“双轨征”基膜上皮有嗜复红颗粒及钉突局灶节硬化病变

免疫病理（－）系膜区和/或Cap壁IgG、C3颗粒样沉积系膜区和/或Cap壁IgG、C3颗粒样沉积Cap壁IgG、C3颗粒样沉积肾小球受累节段IgM、C3团状沉积理电镜致密物足突广泛融合(-)系膜区(+)系膜区/或内皮下(+)基底膜上皮(+)肾小球上皮C足突广泛融合c泌尿系统疾病内科学教学幻灯微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜Cap性肾炎膜性肾病局灶性、结节性硬化性～前驱症状50%(+)60%~70%肾病综合征30%非IgA肾病，15%IgA肾病60%80%血尿15%~20%75%~100%100%30%70%高血压(-)或(+)+～+++肾功能(-)或(+)+～+++++并发症50%肾V血栓激素和/或C毒药物90%有效不一早期好差差,早期好差预后50%自发缓解90%临床缓解60%复发重者差½患者10年出现CRF20%~25%自发缓解60%~70%临床缓解差c泌尿系统疾病内科学教学幻灯四、并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱c泌尿系统疾病内科学教学幻灯五、诊断及鉴别诊断c泌尿系统疾病内科学教学幻灯诊断步骤确定肾病综合征病因有无并发症c泌尿系统疾病内科学教学幻灯鉴别诊断紫癜性肾炎SLELNDMDN肾淀粉样变性MM骨髓瘤性肾病其他c泌尿系统疾病内科学教学幻灯六、治疗一般治疗对症治疗

1利尿消肿

①噻嗪类利尿剂②潴钾利尿剂③襻利尿剂④渗透性利尿剂⑤提高血浆胶体渗透压⑥其它血液净化

2减少蛋白尿

c泌尿系统疾病内科学教学幻灯六、治疗主要治疗

1激素应用原则副作用

2细胞毒药物副作用

3环孢素中医中药

雷公藤、丹参、黄芪、当归等防治并发症c泌尿系统疾病内科学教学幻灯肾病综合症治疗的一般方案微小病变、轻度系膜增生：激素膜性肾病：早期激素及细胞毒药物，后期效果不佳停药。系膜毛细血管性、局灶节段硬化、重度膜增生激素＋细胞毒药物＋抗凝＋抗血小板药c泌尿系统疾病内科学教学幻灯七、预后病理类型临床因素有并发症如反复感染、血栓等c泌尿系统疾病内科学教学幻灯c泌尿系统疾病内科学教学幻灯尿路感染c泌尿系统疾病内科学教学幻灯

尿路感染指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性疾病中最常见的一种。男女均可发病，女性常见，约30％妇女一生中曾发生过一次以上的尿感。发病率约占人口的2％。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯区分下列概念尿路感染、泌尿系感染上尿路感染、下尿路感染肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎急性与慢性肾炎与肾盂肾炎c泌尿系统疾病内科学教学幻灯一、病因革兰阴性杆菌最常见

大肠杆菌占70％。其他有变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌等c泌尿系统疾病内科学教学幻灯二、发病机制感染途径：上行感染、血行感染、淋巴道感染、直接感染机体抗病能力：尿液、前列腺液、尿路黏膜、低PH、高浓度尿素、有机酸等易感因素：①尿流不畅；②泌尿系畸形和结构异常；③尿路器械的使用；④尿道口或尿道内有炎症病灶；⑤抵抗力下降；⑥遗传少见细菌的致病力c泌尿系统疾病内科学教学幻灯三、流行病学

未婚少女发病率为2％，已婚达5％，孕妇达7％。老年男、女性达10％—多为无症状性菌尿。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯四、临床表现膀胱炎急性肾盂肾炎全身表现、泌尿系表现、尿变化无症状性菌尿c泌尿系统疾病内科学教学幻灯五、实验室和其他检查尿常规尿WBC尿细菌学检查涂片

尿培养菌落计数>10万／ML其他实验室检查影像学检查c泌尿系统疾病内科学教学幻灯六、诊断真性菌尿标准（一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长（二）导尿细菌定量培养≥10万／ML（三）清洁中段尿培养≥10万／ML，如无症状，要求两次。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯七、尿感的定位诊断临床表现膀胱冲洗后尿培养输尿管导尿法尿ACB尿渗透压、WBC管型等尿酶诊断性治疗c泌尿系统疾病内科学教学幻灯以下表现有助于诊断肾盂肾炎发热>38度，有体征有尿感复发史者单剂或3日疗法失败者致病菌为变形杆菌等较少见细菌者复杂性尿感c泌尿系统疾病内科学教学幻灯八、鉴别诊断全身感染性疾病慢性肾盂肾炎肾结核尿道综合征感染性尿道综合征非感染性尿道综合征c泌尿系统疾病内科学教学幻灯九、治疗

注意以下几点：抗菌药物及其选用原则①敏感②尿和肾内浓度高③联合用药治疗方案疗效的判断标准①见效②治愈③治疗失败c泌尿系统疾病内科学教学幻灯尿路感染治疗

常用对G-杆菌有效的抗菌药物.

治疗有效者：菌尿转阴，停药后一周、一个月复查细菌尿。

c泌尿系统疾病内科学教学幻灯急性膀胱炎1初诊用药

单剂疗法：大剂量单味药物一次顿服，如SMZco6片或ofloxacin0.6g顿服效果差，现少用。

三日疗法：抗菌药物连服三天。如SMZco1片Bid×3d,ofloxacin0.2gBid×3d。一周后复查（复诊）清洁中段尿培养，尿常规检查。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯2复诊无症状菌尿（﹣）：一月后复诊，尿菌（﹣），治愈。菌尿（+）：隐匿性肾盂肾炎，常规治疗14天（一疗程）。有症状菌尿（—）：白细胞尿（+）感染性尿道综合症白细胞尿（﹣）非感染性尿道综合症菌尿（+）：白细胞尿（+）→症状性肾盂肾炎，14天治疗→菌尿（+）,长疗程（6周）+IVP。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯急性肾盂肾炎的治疗轻性急性肾盂肾炎较重的急性肾盂肾炎重症的急性肾盂肾炎c泌尿系统疾病内科学教学幻灯急性肾盂肾炎

轻型：经3日疗法失败的尿感或有轻度发热肋脊有叩痛（+）。

口服抗菌药物14天，

①3天症状消失继续治疗

②3天症状未能消失，根据尿培养药敏，选用有效抗菌物.

c泌尿系统疾病内科学教学幻灯

较重型肾盂肾炎

有全身感染中毒症状，如体温﹥380C,白细胞升高等，这一类肾盂肾炎属复杂性肾盂肾炎，多为耐药的G-杆菌感染。选用针对G-杆菌药物，如庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素等，一种或二种抗菌药物，肌注或静脉给药，后根据药敏调整药物，治疗14天。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯

重症肾盂肾炎

全身中毒症状明显，或血压下降，疑为G-杆菌败血症。多为复杂性肾盂肾炎，耐药性G-杆菌感染。足够剂量抗菌药物联合静脉用药。如选用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素）第三代头孢类（头孢曲松、头孢哌酮）喹诺酮类等。必要时IVP检查。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯再发性尿路感染处理再发性尿路感染指经治疗后→菌尿（—）→菌尿（+）1.复发：停药一月内出现症状，菌株及药敏同上次——治疗失败短疗程失败+菌尿（+）+有症状14日疗程，6周疗程2.重新感染：停药一月后出现症状，菌株及药敏与上次不同长疗程、低剂量抑菌疗法半年，停药又发→抑菌治疗1—2年或更长。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯妊娠期尿路感染

与一般尿路感染治疗不同，选用毒性小抗菌药物，小剂量治疗。如阿莫仙

c泌尿系统疾病内科学教学幻灯男性尿路感染

50岁以前，尿感机会少

50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿感，治疗同肾盂肾炎或复杂性尿感。12~18周疗程治疗。再发者长疗程治疗（12~18周）或长期抑菌治疗。

c泌尿系统疾病内科学教学幻灯留置导尿管的尿感严格无菌操作使用无菌的密闭引流系统.

有尿感症状，强力抗菌药物治疗，更换导尿管.

无尿感症状，暂不治疗，拔管后治疗。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯无症状菌尿妊娠妇女治疗，非妊娠妇女暂不治疗学龄前儿童治疗老年者不治疗尿路有复杂情况不治疗c泌尿系统疾病内科学教学幻灯十、并发症肾乳头坏死肾周围脓肿败血症急性肾衰竭c泌尿系统疾病内科学教学幻灯十一、预后c泌尿系统疾病内科学教学幻灯十二、预防措施c泌尿系统疾病内科学教学幻灯c泌尿系统疾病内科学教学幻灯慢性肾衰竭

Chronicrenalfailure,CRFc泌尿系统疾病内科学教学幻灯

慢性肾衰竭是一临床综合征，指发生于各种慢性肾实质疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退而至不可逆的肾衰。主要表现为肾功能减退，代谢废物的潴留，水、电介质、酸碱平衡紊乱，以至于不能维持机体内环境的稳定。

预后较差。

每1万人口,每年约1人发生肾衰竭。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯肾功能衰竭分期

GFRScrBun症状肾储备能力丧失期30%~50%正常正常无氮质血症期20%~35%升高升高无肾衰竭期10%~20%450~707升高有尿毒症期<10ml/min>707升高有较重c泌尿系统疾病内科学教学幻灯一、病因

任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可导致慢性肾衰竭。常见原因：国内：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等，国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多囊肾等。有些就诊时即为终末期肾病，且双肾萎缩，往往不能确定病因。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯二、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说其他尿毒症各种症状的发生机制①小分子含氮物质；②中分子毒性物质；③大分子毒性物质。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯三、临床表现慢性肾衰竭进展的危险因子原发病诱因：感染、大出血、手术、血容量不足／脱水、高凝、低钾、高钙、肾毒性药物或化学性中毒、结石、泌尿道梗阻等。

“Acuteonchronicrenalfailure”饮食c泌尿系统疾病内科学教学幻灯（一）、水、电介质、酸碱平衡失调钠、水平衡失调；钾的平衡失调；酸中毒；低钙、高磷；高镁血症c泌尿系统疾病内科学教学幻灯（二）各系统症状心血管和肺症状①高血压，②心力衰竭，③心包炎，④动脉粥样硬化，⑤呼吸系统症状。血液系统表现①贫血，EPO减少，②出血倾向，③WBC异常。神经、肌肉症状胃肠道症状食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现。恶心、呕吐。消化道出血等。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯（二）各系统症状皮肤症状皮肤瘙痒，尿毒症面容肾性骨营养不良症纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症等

原因：①PTH生成过多，②活性VitD3生成减少，③慢性代谢性酸中毒等。内分泌失调易并发感染

c泌尿系统疾病内科学教学幻灯（二）各系统症状代谢失调及其他①体温过低，BMR下降，②碳水化合物代谢异常，③高尿酸血症，④脂代谢异常c泌尿系统疾病内科学教学幻灯四、诊断及鉴别诊断诊断

（一）基础疾病诊断－病因；（二）寻找促进肾衰竭恶化的因素－诱因

常见诱因①感染②血容量不足③尿路梗阻④心衰及严重心律失常⑤肾毒性药物⑥急性应急状态,如手术等⑦高血压⑧低钙血症等等。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯四、诊断及鉴别诊断鉴别诊断

应主要与以下症状鉴别：①贫血②高血压③消化道症状④出血⑤昏迷等。

注意与ARF鉴别，必要时肾活检。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯五、治疗治疗基础病和肾衰恶化的因素延缓慢肾衰的发展

饮食：①低蛋白②高热量③其他：钠、钾、水等。

必需氨基酸应用控制全身和／或肾小球内高血压中医中药其它：降脂、降尿酸等。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯五、治疗并发症治疗

1水、电介质失调①钠、水平衡失调②高钾血症③钙磷平衡失调④代谢性酸中毒。

2心血管和肺并发症①降压②心包炎③心衰④尿毒症肺。

3血液系统并发症应用EPO4肾性骨营养不良症骨化三醇

5感染

6神经精神和肌肉系统症状

7其它糖、皮肤瘙痒等。c泌尿系统疾病内科学教学幻灯五、治疗药物的使用依据GFR追踪随访3月透析疗法血液透析、腹膜透析

持续性非卧床性腹膜透析（CAPD）肾移植c泌尿系统疾病内科学教学幻灯c泌尿系统疾病内科学教学幻灯c泌尿系统疾病内科学教学幻灯MIA综合征c泌尿系统疾病内科学教学幻灯MIASyndromeMalnutritionInflammationAtherosclerosisc泌尿系统疾病内科学教学幻灯CRF的营养不良

Ⅰ型Ⅱ型

血清白