HIVH合并肝炎课件

HIVH合并肝炎

HIV合并肝炎

HIVH合并肝炎提纲流行病学肝炎的预防HCVHBVHIVH合并肝炎流行病学

具有相同的传播途径慢性感染率高HIVH合并肝炎欧洲和美国HIVH合并肝炎流行病学

在HIV病人中丙肝感染率：在西方世界有近25%的HIV感染者患有慢性丙型肝炎。美国有近10%的慢性丙型肝炎病人同时感染HIV。研究发现HIV感染者中6％～13％共同感染HBV。共同感染HIV更常见于来自两种病毒流行地区的人，如撒哈拉以南的非洲。HIVH合并肝炎乙肝慢性HBV感染在西方，在HIV阳性的患者当中慢性HBV感染是低于１０％，在男性同性恋和吸毒中最高。

在亚洲合并感染率在２０％－３０％。在西方乙肝感染在青少年和早期成年的性欲活动。尽管在免疫正常的人中自发清除率>９０％，但是在HIV病人慢性感染率是２０％。

HIVH合并肝炎肝炎的预防1.既往没有肝炎的病史的患者，予以甲肝和乙肝疫苗2.对病人的教育，减少疾病的传播3.避免酒精和限制使用其他肝脏毒性药物HIVH合并肝炎HCV和HIV相互作用1.加速了丙肝的进程肝硬化的进程失代偿肝病发生的肝细胞癌的发生死亡HIVH合并肝炎HCV和HIV相互作用2.影响患者的认知和精神功能3.增加了糖尿病的患病率4.影响HAART的治疗（）

HIVH合并肝炎肝脏损害的分析肝活检（可以帮助选择治疗、提供预后的重要指标）注：Inonestudy,29%ofpatientswithHIVandHCVcoinfectionandpersistentlynormalalanineaminotransferaselevelshadconsiderablefibrosisthatwarrantedtreatment目前没有非侵袭性检查可以代替肝活检。对于有肝硬化的病人应当常规检测失代偿肝病和肝癌的证据，以安排肝移植。HIVH合并肝炎丙肝的治疗目标

1.保证持续的病毒学的反应

2.停止肝脏损伤，可能逆转肝脏的纤维化。在结束治疗后血清HCVRNA持续6月的阴性，这是目前治疗丙肝的目标。HIVH合并肝炎丙肝治疗药物聚二乙醇干扰素利巴韦林这种方案对丙肝不是特殊的，但是他们同时具有免疫调节和抗病毒作用。HIVH合并肝炎丙肝治疗药物1.PEG-IFNα：180ug/kgIHQW2.利巴韦林

:基因1或4型（>75kg:1200mgQD，

<75kg:1000mgQD)

基因2或3型(800mgQD)

基因1或4型:PEG-IFNα联合利巴韦林治疗48周基因2或3型:PEG-IFNα联合利巴韦林治疗24周HIVH合并肝炎丙肝治疗药物不论基因型所有患者接受了48周治疗，在基因1或4中病毒反应是14％-44％（HBV单独感染42%到46%），基因2或3型是44％－７８％（HBV单独感染76%及82）治疗很好地耐受。

一个小型的研究在体重基础的利巴韦林在联合感染病人对比丙肝单独感染分别为18％和39%反应率。尽管利巴韦林剂量在联合感染更有可能减量。HIVH合并肝炎目前的问题

反应效果在低CD４的病人，对不同基因型的疗程。此外，节制饮酒和药物滥用开始对持久的病毒反应的作用不清。对于治疗失败的病人，甚至在缺乏病毒学治愈，长时间使用干扰素是否有利于纤维化的进程。两个重要的药物进展是丝氨酸蛋白酶（非结构蛋白３）和依赖于RNA的RNA聚合酶（非结构蛋白５ｂ）。早期二期研究对蛋白酶抑制剂（ｖｘ-950）显示在治疗中，早期的病毒载量的显著下降。然而进一步研究需要在确定与抗逆转录病毒治疗或其他治疗的相互作用。HIVH合并肝炎HBV与HIV影响1.增加了肝硬化、终末期肝病和其导致的死亡注：特别在低CD4计数和长期饮酒的人群2.更易发生慢性感染和高的HBV-DNA的复制注：在免疫正常的大于30岁人群，HBV-DNA水平与肝硬化和肝癌相关。但是在合并HIV人群没有这方面的资料。HIVH合并肝炎乙肝血清学在单独anti-HBc阳性的病人，有10-40％可以检测到HBV-DNA的水平。推荐所有HIV病人应当查HBsAg、anti-HBs、anti-HBc。如果HBsAg和anti-Hbc任一种阳性，应当检测HBV-DNA的水平。如果没有HBV-DNA的水平的病人应当接种疫苗。HIVH合并肝炎HIV中HBV感染的特点

HBV和HIV共同感染者倾向于HBVDNA水平更高、自发性HBeAg血清转换率更低、肝病更严重且肝脏相关死亡率增加。肝炎的严重发作（flares）会发生于HAART开始后经过免疫重建CD4计数低的HIV共同感染患者。HBV/HIV共同感染患者肝酶升高可由除HBV外的其它因素引起，包括HAART和某些机会感染如巨细胞病毒和鸟分枝杆菌。HIVH合并肝炎治疗目标1.抑制病毒复制（没有HBV-DNA和HBcAg转阴）2.肝病的改善HIVH合并肝炎治疗的时机？HIVH合并肝炎乙肝治疗（AASLD）对于符合慢性乙型肝炎诊断标准的患者应当实施治疗（Ⅲ）。一过性或轻微ALT升高（1～2×ULN）的患者应当考虑肝活检（Ⅱ-3）。对于没有进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者，应当选用无抗HIV活性药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素α、阿德福韦酯或恩替卡韦。尽管替比夫定无抗HIV活性，但在这种情况下不应当选用（Ⅱ-3）。对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α、阿德福韦酯或恩替卡韦治疗（Ⅱ-3）。对于拉米夫定耐药患者，应当加用替诺福韦或阿德福韦酯治疗（Ⅲ）。当需要改变HAART方案时，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物，除非患者已经获得HBeAg血清转换，并完成了足够的巩固治疗时间（Ⅱ-3）。HIVH合并肝炎乙肝治疗（AASLD）对于将要同时进行抗HBV和抗HIV治疗的患者，应当选用对这两种病毒均有效的药物。优先选用拉米夫定加替诺福韦或恩曲他滨加替诺福韦（Ⅱ-3）。其ＨＢＶ对核苷酸耐药可能性和初期病毒抑制的程度呈反比。HIVH合并肝炎HBV的核苷类药物治疗HIVH合并肝炎干扰素在HBV病人的治疗反应较好，尤其在高转氨酶和低病毒复制

目前没有研究在HBV和HIV合并感染的随机对照实验

HIVH合并肝炎目前的问题治疗的疗程抗乙肝病毒和HAART治疗的相互关系CD4细胞数和病毒应答率的关系HIVH合并肝炎谢谢

HIVH合并肝炎影响HAART的治疗

Results：Eighttrialsinvolving6216patientswereanalyzed.PatientswithHIV-HCVcoinfectionhadameanincreaseintheCD4cellcountthatwas33.4cells/mm3(95%CI,23.543.3cells/mm3)lessthanthatforHIV-infectedpatientswithoutHCVinfection.

Conclusions：Thismeta-analysisshowsthatpatientswithHIV-HCVcoinfectiondo,infact,havelessimmunereconstitution,asdeterminedbyCD4cellcountafter48weeksofHAART,thandopatientswithHCVinfectionalone.

ImpactofHepatitisCVirusonImmuneRestorationinHIV-InfectedPatientsWhoStartHighlyActiveAntiretroviralTherapy:AMeta-analysis

Results:Atotalof10481HIV-infectedindividualswerefollowedforamedianof1.9years;19%hadHCV.HCVinfectionwasnotassociatedwithprogressiontoAIDS–OIordeathaftercontrollingforimportantconfoundingconditions.FactorssignificantlyconfoundingtheriskofbothdeathanddiagnosisofanAIDS–OIwerealcoholism,drug-inducedhepatitis,andthetypeofARTprescribed.AcuteandchronichepatitisBinfectionconfoundedtheriskofAIDS–OIdiagnosis.Duringthe12monthsafterstartingHAART,proportionalincreasesinCD4cellcountsdidnotdifferbetweenHCV-infectedandHCV-uninfectedindividuals.Likewise,theshort-termchangeinviralloaddidnotdiffer.Conclusion:Inourcohort,HCVdidnotincreasetheriskofdeathorAIDS–OI,anddidnotaffecttheearlyimmunologicalorvirologicalresponsetoinitialHAART.CliniciansshouldevaluatepatientswithHCVforother,manageableproblems,includingalcoholismandotherviralhepatitis.

EffectofhepatitisCinfectiononprogressionofHIVdiseaseandearlyresponsetoinitialantiretroviraltherapyHIVH合并肝炎SelectionofhepatitisBviruspolymerasemutationsinHIV-coinfectedpatientstreatedwithtenofovir.

RESULTS:

MeanexposuretoLAMwas35.3+/-27.5monthsandtoTDF11.2+/-6.7months.Genotypicanalysesfrom21ofthepatientsrevealedLAM-associatedmutations,andafurthertwopatientsdevelopedanovelmutation,rtA194T,alongwithLAM-resistance-associatedmutations.PhenotypicanalysesrevealedthatconstructsharbouringrtA194TcombinedwithrtL180MandrtM204Vdisplayedanover10-foldincreaseintheIC50forTDFcomparedwiththewildtype.CONCLUSION:TheselectionofHBVmutationsinHBV/HIV-coinfectedpatientsfailingTDFtherapyisanunlikelyeventwithinthefirst12monthsoftreatment.However,HBVfromtwoofthe43patientstreatedwithTDFformorethan12monthswasfoundtocontainonenovelmutationlocateddistaltothecatalyticsiteoftheHBVpol.Invitro,rtA194TconferredareducedsusceptibilitytoTDFinthepresenceofLAM-associatedmutations.

HIVH合并肝炎TreatmentalgorithmforchronichepatitisBinHIV-infectedpatientsAgentswithdualactivity(TDF,FTC,LAM)shouldbeincludedintheanti-retroviralregimen.Combinationofanucleosideandanucleotideanalogueshouldbethepreferredassociationinordertopreventlong-termresistance(TDF+LAMorFTC).ADVmaybeanalternativeifTDFcouldnotbeusedandETVanalternativetoFTCorLAM.Althoughnotthefirstchoice,mono-therapyremainsanoption.Inthissituation,nucleotides(TDF)shouldbepreferredtonucleosides(FTC,LAM)becauseofamorefavourableresistanceprofile.HIVH合并肝炎Patientswhoneedanti-HIVtherapyandnoanti-HBVtherapy

PatientswithpersistentcontrolledHBVreplication(serumHBVDNA<4

log10

copies/mL)maynotneeddrugswithdualactivity.ThesepatientsshouldbemonitoredforALTandserumHBVDNAevery3or4months.SomeHIV/HBVco-infectedpatientsmayhaveahighserumHBVDNA(>4–5

log10

copies/mL)andnoormildliverdisease.Thestrategyshouldbethesameasforpatientswithindicationforbothvirusesinordertopreventhepatitisofimmunereconstitution。HIVH合并肝炎PatientswithcirrhosisThesustainedcontrolofHBVreplicationinpatientswithcirrhosisiscriticaltopreventliverdecompensation,hepatocellularcarcinomaanddeath.Compliancetotherapyandpreventionofresistancearemajor.Therefore,patientswithcirrhosisshouldbetreatedwithcombinationtherapy.Inaddition,cirrhoticpatientswithhighserumHBVDNAandlowCD4cellcountareatriskofseverehepatitisrelatedtoimmunereconstitutionafterHAARTinitiation.Inthissituation,theuseofcombinationanti-HBVtherapy(TDF+LAMorFTC)firsttoreduceserumHBVbeforeaddingthethirdanti-retroviraldrugmaybeanoption.Thisstrategyneedtobeconfirmed.HIVH合并肝炎

Amongthesubjectswithnovirologicresponseatweek24,45of57subjectsinthegroupgiveninterferonandribavirin(79percent)underwentliverbiopsy,asdid26of37subjectsinthegroupgivenpeginterferonandribavirin(70percent).Ahistologicresponsewasobservedin25ofthese71subjects(35percent),36percentofsuchsubjectsinthegroupgiveninterferonandribavirinand35percentofsuchsubjectsinthegroupgivenpeginterferonandribavirin.ThemagnitudeofthereductioninHCVRNAlevelsamongsubjectswithahistologicresponsedidnotdifferfromthatamongthosewithoutahistologicresponse,indicatingthatapartialvirologicresponsedidnotpredicthistologicimprovement.

Amongthe39subjectswithavirologicresponseatweek24,27underwentabiopsyatweek48.Fourteenofthese27subjects(52percent)hadahistologicimprovement,11(41percent)hadnochange,and2(7percent)hadworseningdiseasePeginterferonAlfa-2aplusRibavirinversusInterferonAlfa-2aplusRibavirinfor目前的问题ChronicHepatitisCinHIV-CoinfectedPersons

HIVH合并肝炎治疗影响的变量HIVH合并肝炎Unfortunately,thereisnononinvasivetestthataccuratelypredictseitherthedegreeofinjuryseenonliverbiopsyorsubsequentclinicalevents,althoughelastography,ameasureofliverstiffness,incombinationwithserummarkersshowspromiseintheevaluationoffibrosisHIVH合并肝炎1·对所有HIV感染者均应进行抗-HCV的检测;2·对HIV感染而且抗-HCV阳性者,应进行HCVRNA检测以肯定HCV感染;3·对HIV/HCV共同感染者,并有严重肝病的可能时,应治疗丙肝。对治疗应答、疾病的危害性及治疗药物的副作用,应权衡利弊;4·对大多数HIV感染者,治疗其丙肝可用PEGIFN-α-2a加RBV,疗程48周,对治疗药物的副作用应密切观察;5·RBV应用于骨髓造血功能降低,并正在服用齐多夫定(zidovudine)或司他夫定(stavudine)的病人,应当特别细心观察可能出现的副作用。在开始服用RBV之前,病人正在应用地丹诺辛者,应当停用,可换用相当的抗逆转录病毒的药物;6·HIV感染者伴有失代偿性肝病,可考虑作原位肝移植的对象。HIVH合并肝炎治疗反应

IFNLAMETVFTCTDFADVaNo.ofpatients87b230b5133200b35Duration(weeks)12–2448244824–4848–192Anti-HBVactivitytest