医保违规问题整改工作方案

一、背景介绍近年来，我国医疗保险制度的建设取得了长足的进步和发展，但也面临一些突出的问题和挑战。为进一步完善医保制度，提高医保服务水平，保障人民群众的健康权益，确保医保基金安全，特制定本整改工作方案。二、目标设定完善医保制度，实现全民医保覆盖，确保人民群众享有公平、可持续、高质量的医疗保障服务。提高医保保障水平，降低医疗费用负担，提高人民群众就医满意度。加强医保管理，提高医保运行效率，防止医保资金的浪费和滥用，严厉打击各类医保违规行为，维护医保基金安全。三、整改范围本次整改涵盖医保经办机构、定点医药机构以及参保人员涉及的医保违规问题。四、工作重点聚焦欺诈骗保违法犯罪行为：严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，重点关注在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。监测重点药品耗材：聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。整治重点领域：对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。五、职责分工医保部门：负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为，制定下发重点领域问题清单，督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。人民法院：负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。检察机关：负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需要，必要时出台典型案例指导各地规范办案。公安部门：负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。财政部门：根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。卫生健康部门：负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。六、工作举措（一）坚持宽严相济，依法分类处置对欺诈骗保等违法犯罪行为，始终保持高压态势，依法严惩主要违法犯罪分子。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，督促相关机构和人员限期整改，跟踪整改落实情况。（二）坚持守正创新，强化数据赋能总结提升现场检查等传统监管方式，用好检查指南和典型案例，提高监管法治化、规范化、专业化水平。结合医保反欺诈大数据监管应用试点工作，加强药品追溯码在医保基金监管中的应用，探索构建多维度大数据模型，筛查分析深藏数据中的可疑线索，推动大数据监管取得突破性进展。七、实施步骤（一）自查自纠阶段（[具体时间段1]）医保部门制定下发重点领域问题清单，定点医药机构对照清单开展全面自查自纠，形成自查报告并上报医保部门。参保人员也可通过多种渠道进行自我排查，如有违规行为主动整改并向医保部门说明情况。（二）集中整治阶段（[具体时间段2]）各部门按照职责分工，对自查自纠中发现的问题以及通过其他渠道掌握的违规线索进行集中整治。医保部门加强对定点医药机构的日常监管和专项检查，加大对违规行为的查处力度。公安、检察、法院等部门密切配合，依法打击欺诈骗保犯罪行为，形成强大震慑。（三）总结巩固阶段（[具体时间段3]）各部门对整改工作进行全面总结，分析存在的问题和不足，提出改进措施和建议。建立健全长效监管机制，完善医保制度和政策，加强部门协作配合，巩固整改成果，防止问题反弹。八、监督评估建立健全监督检查机制，定期对整改工作进行督导检查，确保整改措施落实到位。引入第三方评估机构，对整改工作的效果进行评估，评估结果作为考核相关部门和单位工作的重要依据。设立举报投诉电话和邮箱，广泛接受社会监督，对群众举报的医保违规问题及时进行调查处理，并反馈处理结果。九、宣传引导利用多种媒体渠道，广泛宣传医保政策法规和违规问题整改工作的重要意义，提