家庭医生签约服务协议书

家庭医生签约服务协议书合同编号：__________甲方（委托方）：[甲方公司名称]，地址：[甲方公司地址]，联系方式：[甲方联系电话]。乙方（服务方）：[乙方公司名称]，地址：[乙方公司地址]，联系方式：[乙方联系电话]。一、签约双方1.甲方（委托方）是具有合法资格的医疗机构或相关服务机构，愿意为签约居民提供家庭医生签约服务。具备相应的医疗服务能力和专业技术人员，能够满足签约居民的基本医疗和公共卫生服务需求。2.乙方（服务方）是经过相关部门认证的家庭医生团队或医疗机构，具备提供家庭医生签约服务的资质和能力。承诺按照本协议的约定为甲方提供优质的家庭医生签约服务，保障签约居民的健康权益。二、签约服务内容1.基本医疗服务为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务，包括诊断、治疗、开药等。协助转诊至上级医院，提供转诊预约、转诊跟踪等服务。为签约居民建立健康档案，记录基本健康信息、诊疗记录等。2.公共卫生服务为签约居民提供预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健等基本公共卫生服务。开展健康教育、健康咨询、健康指导等服务，提高签约居民的健康意识和自我保健能力。协助开展传染病防控、慢性病管理等公共卫生工作。3.健康管理服务为签约居民提供个性化的健康管理方案，包括饮食、运动、心理等方面的指导。定期对签约居民进行健康评估，及时发觉健康问题并提供干预措施。为签约居民提供远程医疗服务，方便居民获得医疗咨询和诊疗服务。三、签约服务方式1.门诊服务签约居民可到乙方的门诊就诊，享受优先就诊、优先检查、优先取药等服务。乙方门诊设有家庭医生工作室，签约居民可在工作室预约家庭医生就诊。2.上门服务对于行动不便、卧床不起等特殊情况的签约居民，乙方可提供上门服务，包括出诊、护理、康复指导等。上门服务需提前预约，乙方将根据实际情况安排医护人员上门服务。3.电话咨询服务签约居民可通过电话咨询家庭医生或客服人员，获取医疗咨询、健康指导等服务。电话咨询服务时间为每天[具体时间]，节假日除外。四、签约服务期限1.起始时间：[起始日期]2.结束时间：[结束日期]五、服务费用及支付方式1.服务费用标准基本医疗服务费用按照国家规定的医疗收费标准执行。公共卫生服务免费提供。健康管理服务费用根据服务内容和服务时间确定，具体费用由双方协商确定。2.支付方式及时间基本医疗服务费用由医保基金支付，签约居民需按照医保规定支付个人自付部分。健康管理服务费用由签约居民按照约定的方式支付，具体支付方式和时间由双方协商确定。六、双方的权利和义务1.甲方的权利和义务有权要求乙方按照本协议的约定提供家庭医生签约服务。有权对乙方的服务质量进行监督和评价，如发觉问题可及时向乙方提出整改要求。应配合乙方开展家庭医生签约服务工作，如实提供个人健康信息和相关资料。应按照约定支付服务费用，如逾期未支付，乙方有权暂停提供服务。2.乙方的权利和义务有权按照本协议的约定收取服务费用。有权要求甲方提供真实、准确的个人健康信息和相关资料。应按照国家和地方的相关规定及本协议的约定，为甲方提供优质的家庭医生签约服务。应定期对签约居民进行回访，了解居民的健康状况和服务需求，及时调整服务方案。七、违约责任1.甲方的违约责任未按照约定支付服务费用的，应按照逾期金额的一定比例向乙方支付违约金，逾期超过[具体天数]的，乙方有权解除本协议。提供虚假个人健康信息和相关资料的，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担由此造成的损失。2.乙方的违约责任未按照约定提供家庭医生签约服务的，应按照服务费用的一定比例向甲方支付违约金，如给甲方造成损失的，应承担赔偿责任。泄露甲方个人健康信息和相关资料的，应承担相应的法律责任，并向甲方支付违约金。八、争议解决方式双方在履行本协议过程中如发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他约定事项1.本协议未尽事宜，可由双方协商补充约定，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字（盖章）之日起生效。十、协议的生效与终止1.协议的生效条件本协议自双方签字（盖章）之日起生效，如有需要，可由双方约定生效的具体条件。2.协议的终止情形双方协商一致终止本协议。本协议约定的服务期限届满，双方未续签的。一方违反本协议的约定，另一方有权解除本协议。因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行的，本协议自行终止。十一、附则1.本协议的解释和执行均适用中华人民共和国法律。2.本协议的签订地点为[签订地点]。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：_________