内科护理教研室30课件

内科护理内科护理教研室第七章

内分泌代谢性疾病患者的护理第六节糖尿病概述威胁人类健康的世界性公共卫生问题。据世界卫生组织统计2016年全球前十位死亡原因中，糖尿病位居第七位。概述“甜蜜杀手”慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病。（一）定义胰岛素的生物学作用1.对糖代谢的作用：胰岛素促进组织、细胞对葡萄糖的摄取和利用，加速葡萄糖合成为糖原，贮存于肝和肌肉中，导致血糖水平下降。胰岛素缺乏时，血糖浓度升高，如超过肾糖阈，尿中将出现糖，引起糖尿病。胰岛素的生物学作用2.对脂肪代谢的作用：胰岛素促进脂肪的合成，抑制脂肪的分解，使血中游离脂肪酸减少。胰岛素缺乏可导致脂肪代谢紊乱，脂肪的贮存减少，分解加强，血脂升高，可引起动脉硬化，进而导致心脑血管疾病。与此同时，由于脂肪酸分解的增多，生成大量酮体，可引起酮症酸中毒。胰岛素的生物学作用3.对蛋白质代谢的作用：胰岛素促进氨基酸主动转运入细胞，促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解，因而有利于生长发育。同时，生长激素的促蛋白合成的作用，必须在有胰岛素存在的情况下才能表现出来。因此，对人体的生长来说，胰岛素也是不可缺少的激素之一。胰岛素分泌缺陷（胰岛β细胞遭到破坏）胰岛素绝对缺乏胰岛素作用缺陷

胰岛素抵抗（指胰岛素作用的靶器官对胰岛素的敏感性降低）胰岛素作用和分泌缺陷1型糖尿病（T1DM）胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病（T2DM）最多见，约占糖尿病90-95%。既有胰岛素抵抗又有不同程度的胰岛素分泌不足。其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（二）分型（二）分型（三）病因遗传环境因素（三）病因（三）病因环境（危险）因素（四）临床表现1、基本临床表现（代谢紊乱症候群）多尿——血糖高，渗透性利尿。多饮——水分丢失及血糖高。多食——血糖不能充分利用，机体缺乏能量。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。1型糖尿病病人的特点起病急,易发生酮症酸中毒多数患者在35岁以前发病“三多一少”典型症状比较明显体重正常或降低需要依靠外源性胰岛素生存2、常见类型糖尿病的临床特点2型糖尿病病人的特点年龄多在40岁以后发病肥胖者易发病通常有糖尿病家族史可以口服降糖药物治疗胰腺分泌、胰岛素功能进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗2、常见类型糖尿病的临床特点3、慢性并发症大、中动脉粥样硬化：主动脉、冠状动脉、脑动脉等。冠心病和脑血管病——2型糖尿病的主要死因。（1）大血管病变

冠心病（心肌梗死）高血脂高血压3、慢性并发症可累积全身各组织器官。其中以糖尿病肾病和视网膜病为重要。（2）微血管病变3、慢性并发症1型糖尿病病人主要死亡原因失明的主要原因糖尿病肾病：1型糖尿病病人主要死亡原因临床表现：

蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退、肾衰竭、血浆蛋白逐渐低下、血脂显著升高、伴氮质血症和尿毒症。糖尿病视网膜病变--失明的主要原因。

病程>10年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；视物不清失明

与营养神经的小动脉硬化有关。以周围神经病变最常见。（3）神经病变3、慢性并发症

病因表现末梢神经病变；足部疼痛；下肢动脉供血不足；深溃疡；细菌感染;肢端坏疽;（4）糖尿病足

3、慢性并发症机体抵抗力下降且血糖增高，故易于发生感染。多见皮肤化脓性感染（疖、痈等）、呼吸系统感染（结核发病率↑）、尿路感染、阴道炎、牙周炎。4、感染性疾病皮肤糖尿病酮症酸中毒（DKA）高渗性非酮症糖尿病昏迷

5、急性并发症糖尿病酮症酸中毒(DKA)

定义指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，升糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一。

发生机理：胰岛素不足→机体不能氧化葡萄糖供能→氧化脂肪→产生酮体（有机酸），堆积→酮症酸中毒高血糖酮症——血（尿）中有酮体

酸中毒酮症酸中毒

多见于T1DM

急性感染（以呼吸道、泌尿道最多见）治疗不当（胰岛素治疗中断或不适当减量）饮食不当创伤手术、麻醉妊娠、分娩有时无明显诱因

酮症酸中毒的诱因：

酮症酸中毒的临床表现：*早期：原有糖尿病症状加重，三多一少加重*发展：呼吸系统：呼吸深快有烂苹果味

消化系统：食欲减退恶心、呕吐

皮肤：脱水，皮肤黏膜干燥

循环系统：血压下降、心率加快、休克

神经系统：头痛、头晕、表情淡漠*晚期：各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷（5）辅助检查：

*

PH↓、血尿酮（强阳性

）、血糖↑↑（1）发生机理：胰岛素有一定储备，脂肪分解少，无酮症。

糖尿病+感染→血糖异常升高+老年人肾A硬化，排糖减少+呕吐、腹泻、血液浓缩→血液浓缩→血糖↑↑，血钠↑，血浆渗透压↑→脑细胞脱水→昏迷多见于T2DM、老年人2/3病人发作前无糖尿病病史。

高渗性非酮症昏迷（2）诱因：与T1DM相似。（3）临床表现：多饮多尿加重，并有恶心、呕吐、发热，精神症状，如嗜睡，幻觉，定向力障碍，上肢可有癫痫样抽搐，昏迷。（4）辅助检查：高血糖、高血钠、高血浆渗透压

高渗性非酮症昏迷2型糖尿病（胰岛素抵抗伴胰岛素不足)1型糖尿病（B细胞破坏）1型2型1型糖尿病与2型糖尿病的区别请思考:T1DMT2DM发病年龄幼年和青年多为成年和老年体型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢血胰岛素显著低轻度降低或正常胰岛素治疗必须部分患者需要主要死因糖尿病肾病冠心病、脑血管1.尿糖——为诊断的重要线索。但应考虑假阳性和假阴性。

2.血糖——空腹及餐后2小时血糖升高是诊断主要依据。

血糖也是判断病情和控制情况的主要指标。（五）辅助检查空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类

正常:FPG<6.0mmol/L

空腹血糖过高(IFG):≥6.0～<7.0mmol/L

糖尿病:≥7.0mmol/L

（空腹血糖定义是指至少8小时无热量摄入）3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）适应症：可疑糖尿病患者

晨抽空腹血，测血糖

75gGS+250-300ml温水，5min内服下

½h、1h、2h后测血糖IGT或糖尿病正常OGTT2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类

正常:<7.7mmol/L糖耐量减低(IGT)：7.8～11.1mmol/L考虑糖尿病：≥11.1mmol/L（200mg/dl）

项目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-5.65.6-6.9≥7.0OGTT中2h血糖＜7.87.8-11.0≥11.1餐后2h血糖＜7.8≥11.1任意血糖＜7.8≥11.1IFG（空腹血糖受损）、IGT（糖耐量异常）糖尿病诊断标准血糖值汇总表4、糖化血红蛋白反映取血前8-12周血糖状况。5、血浆胰岛素测定不准确胰岛素大部分经肝灭活受外源性胰岛素影响6、血浆C-肽测定C-肽与胰岛素以等分子数从B细胞中释放1.糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L2.空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L3.OGTT中2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（六）诊断标准糖尿病、糖尿病酮症酸中毒的定义糖尿病分型及主要临床表现糖尿病的常见急、慢性并发症糖尿病的诊断标准小结二、护理诊断/问题

1.营养失调：低于/高于机体需要量与物质代谢紊乱有关。2.有感染的危险与血糖增高、营养不良和微循环障碍有关。3.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、低血糖。4.知识缺乏缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识。三、护理措施(综合治疗)

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目标

①降低血糖，纠正体内代谢紊乱；②保持正常体力，维持正常体重。③控制症状，预防和减少并发症发生及发展原则

①早期、长期、个体化；②坚持综合疗法：饮食、运动、药物、血糖监测、健康教育控制饮食以这两者为基础，运动疗法根据病情用药物血糖监测

药物治疗口服降糖药注射胰岛素糖尿病教育饮食治疗:基础治疗措施，严格和长期执行1.制定总热量理想体重和工作性质2.碳水化合物约占饮食总热量的50%～60%3.蛋白质和脂肪比例：蛋白质不超过总热量15%，脂肪约占总热量30%4.合理分配:1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等

1.计算标准体重

2.计算每日总热量休息——25-30kcal轻体力——30-35kcal中体力——35-40kcal标准体重（kg）

日重体力——40kcal儿、孕、乳、营养不良、恶液质+5%

肥胖-5%（一）饮食治疗▲细算法：3.分配三大物质CH2O50-60%Fat

25-30%Pr15-20%4.每日摄入纤维＞40g：餐餐都应有蔬菜，每天应达500克5.分配三餐1/52/52/51/31/31/31/72/72/72/7粗制米、面、和适量杂粮6.注意事项①合理控制总热量，热量摄入以达到或维持理想体重为宜。②平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制、减少或禁忌糖类食物限制脂肪摄入量，适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入，保持大便通畅增加维生素、矿物质摄入③用降糖药时，严格按时就餐。④进行体育锻炼时不宜空腹,防止低血糖;6.注意事项⑤根据血糖、体重及时调整饮食。每周定期测量体重一次，如果体重改变大于2千克,应与医生联系;⑥少食盐，少食动物脂肪，戒烟酒。运动疗法：糖尿病基础疗法有效控制体重增加机体对胰岛素的敏感性使发生心血管病变的危险度降低增强体质改善情绪，提高自信及使人保持愉快的心情1.运动项目：以有氧运动为主。2.运动开始时间：餐后0.5-1小时，避免空腹。3.运动强度：运动后心率=170-年龄较宜4.运动持续时间及频率：每次运动持续30～60分钟。每日运动锻炼一次。5.用降糖药时：不能空腹运动。若运动量大，可以适当增加摄入量。6.随身带：食品、急救卡。（二）运动疗法最轻度的运动散步购物做家务持续30分钟消耗90千卡的热量轻度的运动太极拳体操持续20分钟相当于90千卡的热量中等强度运动骑车登山缓慢运动10分钟相当于90千卡的热量跳绳自由泳持续运动5分钟相当于90千卡的热量高强度运动(三)药物治疗：1、口服降糖药：适用于2型DM促胰岛素分泌剂磺脲类：1）作用机理：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，降低血糖。可改善胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性。2）适应症：2型DM非肥胖者，较轻型，无合并症者3）常用药物：第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：优降糖、美吡哒、达美康等。目前没有证据表明哪种磺脲类药物更为优越，但总的趋势是越来越多地选用第二代药物。5）服药时间：餐前半小时4）副作用：低血糖（最常见），皮疹，肝功能损害，胃肠道反应等。促胰岛素分泌剂非磺脲类：1）作用机理：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，主要刺激餐后胰岛素分泌2）适应症：T2DM非肥胖者，较轻型，无合并症者3）常用药物：瑞格列奈、那格列奈5）服药时间：餐前半小时4）副作用：低血糖（最常见）双胍类

1）作用机理：抑制肝葡萄糖输出，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，从而达到降血糖的作用。2）适应症：T2DM肥胖者，较轻型，无合并症者。常与磺脲类合用。3）常用药物：苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（降糖片，甲福明）

4）副作用：胃肠道反应等。5）服药时间：进餐时或餐后服肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物胰岛素增敏剂1)作用机理：增加靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗 2)适应症：有胰岛素抵抗者3）常用药物：罗格列酮、比格列酮。4)用法：单用、联合5)副作用：水肿6）服药时间：餐前半小时α-葡萄糖苷酶抑制剂1)作用机理：抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。2)适应症：餐后血糖增高明显者3)常用药物：拜糖平4）用法：单用、联合5)副作用：胃肠反应第一口饭同服（三）药物治疗口服降糖药的注意事项（1）护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服药，并注意观察降糖药效果和不良反应。（2）按时发药。（3）注意用药与饮食、运动的关系。2、胰岛素治疗适应症：T1DM型、T2DM型经其他治疗未控制者、糖尿病患者伴有各种急慢性并发症者、妊娠、手术或急性应激状态。胰岛素的种类：速效（正规、普通）---唯一可静脉注射,用于抢救中效（中性鱼精蛋白锌胰岛素）长效（鱼精蛋白锌胰岛素）（三）药物治疗2、胰岛素治疗原则：由小剂量开始，根据血糖控制情况逐渐增量和调整用量，严格个体化。副作用（1）低血糖反应：最常见。（2）胰岛素过敏反应。（3）注射部位皮下脂肪萎缩或增生。（三）药物治疗2.胰岛素治疗制剂类型速效（普通胰岛素）：皮下、静滴中效：皮下长效：皮下预混：皮下

动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物（三）药物治疗速效：诺和灵R中效：诺和灵30R、诺和灵50R、诺和灵N长效：诺和灵UL

——诺和灵只能皮下注射诺和灵及诺和灵笔胰岛素应用的注意事项抽药：先抽速效,后抽中、长效,混匀注射注射①准时、准量注射胰岛素。②注射前摇匀药液。③注射时要注意选择部位，避开硬结。④选用上臂、大腿、腹部、臀部等处注射。

⑤注射部位错开，轮换注射，各部位吸收速率不同：腹部＞上臂＞大腿＞臀部。⑥注射后在注射局部停留20秒钟后，再拔针。胰岛素应用的注意事项观察副作用：最严重的副作用是低血糖。此外有过敏、注射局部硬结、萎缩等。1）未按时按量进餐2）口服药剂量过量3）胰岛素注射过多4）运动过度引起低血糖的原因胰岛素应用的注意事项低血糖护理

表现较轻，能口服者，给予糖水等服下神志不清者，静脉推注50%高渗葡萄糖20ml饮食、用药要规律准备一些食物在身边，以备不时之需外出携带治疗卡片低血糖的防护预防：用降糖药或胰岛素时，及时按量进食，不空腹运动；运动量明显增大时，适当减少降糖药或增加食物。表现：血糖低于2.8mmol/L，伴有心悸、出汗、饥饿、头晕、面色苍白、颤抖，甚至昏迷、死亡。治疗：发现低血糖要立即补充糖份。胰岛素应用的注意事项（1）监测时间四点法——三餐前+睡