史春璐镇江市高等专科学校41课件

感染性心内膜炎病人的护理第七节主讲人：史春璐镇江市高等专科学校【概念】

感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）：是心内膜表面的微生物感染，基本的病理改变是赘生物的形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含微生物和炎症细胞。【分类】

根据临床病程，感染性心内膜炎可分为急性和亚急性两类。根据获得途径可分为社区获得性、医疗相关性、静脉药物滥用等。根据瓣膜材质又可分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎。本节主要阐述自体瓣膜心内膜炎。【分类】特征急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎中毒症状明显轻病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏数周至数月感染迁移多见少见病原体金黄色葡萄球菌为主草绿色链球菌为主【病因与发病机制】1.病因链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物。近年真菌已成为重要的病因之一，立克次体、衣原体、螺旋体、病毒等也可引起感染性心内膜炎。【病因与发病机制】2.发病机制（1）急性感染性心内膜炎发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原微生物来自皮肤、肌肉、骨骼等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大、毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。【病因与发病机制】2.发病机制（2）亚急性感染性心内膜炎多发生于器质性心脏病，以心脏瓣膜病和先天性心脏病多见。血流经病变瓣膜或先天缺损区产生高速射流和湍流，湍流下方部位的内膜灌注压力小，利于微生物的沉积和生长，另外高速射流冲击心脏或大血管内膜处易造成局部损伤，当心内膜损伤时，血小板可聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为无菌性赘生物。病原微生物可在咽峡炎、扁桃体炎、上呼吸道感染或拔牙、扁桃体摘除术、泌尿系器械检查和心脏手术等情况下侵入血流。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，易黏附于无菌性赘生物，因而成为最常见的致病菌。【临床表现】1.全身症状：发热是IE最常见的症状。急性者由于入侵细菌毒力强，起病急骤，进展迅速，全身中毒症状明显，突发心力衰竭者较为常见。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振等非特异性症状。可表现为弛张热，体温一般不超过39℃，午后和晚上高热。2.心脏杂音：几乎所有患者均有心脏杂音，多由于基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。【临床表现】3.周围体征：多为非特异性，近年已不多见，引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓。①瘀点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见②指、趾甲下线状出血③Janeway损害：手掌和足底处直径1～4mm的无痛性出血红斑，常见于急性者④Osler结节：指和趾垫出现的豌豆样大小的红色或紫色痛性结节，常见于亚急性者⑤Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色，多见于亚急性者【临床表现】4.动脉栓塞：与赘生物脱落有关，可发生于机体任何部位，继而出现相应的症状和体征，脑栓塞最常见。患者出现神志不清、偏瘫、失语时，应考虑脑栓塞；出现腰痛、血尿等，应考虑肾栓塞；突发胸痛、发绀、咯血时，应警惕肺栓塞；肢体突发剧烈疼痛，局部皮温下降，动脉搏动减弱，应考虑外周动脉栓塞。5.感染的非特异症状：如脾大、贫血，部分病人可见杵状指/趾。6.并发症：心力衰竭为最常见的并发症，其次可见心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎和心肌炎等。心外并发症如细菌性动脉瘤、迁移性脓肿、神经系统受累、肾损害等。【辅助检查】（一）实验室检查1.血液检查 （1）血培养：是诊断感染性心内膜炎的最重要方法，药物敏感试验可为治疗提供依据。近期未使用过抗生素的病人阳性率可达95%以上。（2）血常规：亚急性者正细胞正色素性贫血常见，红细胞沉降率升高，白细胞计数正常或轻度升高，常有核左移。2.尿液分析：可见镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。大量蛋白尿及红细胞管型提示弥漫性肾小球肾炎。【辅助检查】（二）其他检查1.心电图检查：可发现急性心肌梗死或心律失常等。2.X线检查：可了解心脏外形、肺部表现等。3.超声心动图检查：是临床诊治最基本的检查方法，可帮助明确IE诊断。赘生物常附着在瓣膜上，经胸超声心动图可检出50%～75%的赘生物，经食道超声心动图可检出＜5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。【治疗要点】1.抗病原微生物治疗 为最重要的治疗措施。（1）用药原则为早期、大剂量、长疗程、联合应用杀菌剂（2）药物选择：本病大多数致病菌对青霉素敏感，青霉素可作为首选药物。

2.外科治疗：赘生物过大、抗感染治疗无效、严重心内并发症者，应尽早手术治疗。【常用护理诊断或医护合作问题】

1.体温过高与感染有关。2.焦虑与病情反复、疗程长、出现并发症有关。3.潜在并发症：栓塞、心力衰竭、心律失常。【护理措施】（一）一般护理1.休息与活动：高热病人卧床休息，限制活动。有巨大瓣膜赘生物者，为防止赘生物脱落造成栓塞，应该绝对卧床休息，待病情好转后可逐渐增加活动量，以不感到心慌、乏力为宜。2.饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，鼓励病人多饮水，做好口腔护理。若有心力衰竭症状，应该按照心力衰竭病人饮食进行指导。【护理措施】（二）病情观察监测体温动态变化，每4～6h测体温1次，以判断病情进展及治疗效果。观察皮肤黏膜的异常表现，如瘀点、指或趾甲下线状出血、Janeway损害、Osler结节、Roth斑等。观察意识改变、肢体活动障碍、突发剧烈疼痛等脏器栓塞表现，当病人出现可疑征象时，及时通知医生并配合处理。注意有无心肌脓肿、心力衰竭等并发症出现。【护理措施】（三）对症护理血培养标本的采集：正确留取血培养标本对本病诊断、治疗有重要意义。告知病人及家属为了提高血培养结果的准确率，需反复多次抽血且采血量较多，有时需暂停抗生素治疗，以取得病人的理解和配合。①未使用抗生素治疗的病人应在入院后第一日，每间隔1h采血1次，共3次，若次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。②已用过抗生素病人应停药后3～7d后进行采血。③本病菌血症为持续性，不需要在体温升高时采血。④采血前后严格消毒，避免假阳性。⑤每次取静脉血10～20ml，作需氧和厌氧培养。【护理措施】（四）用药护理遵医嘱给予抗生素治疗，按时给药，确保血药浓度，观察药物疗效、不良反应，并及时汇报医生。（五）心理护理【健康指导】1.疾病知识及生活指导告知病人相关疾病知识，合理饮食、加强营养，饮食宜高热量、高蛋白、高维生素，易消化，贫血者适当补充铁剂。避免情绪激动、身体劳累，保证充足的休息和睡眠。平时注意口腔卫生，预防上呼吸道感染，及时处理隐藏病灶。避免去公共场所，减少细菌入侵的机会，在进行创伤性检查、治疗时，如施行侵入性检查或其他外科手术前向医生说明自己有IE病史，以便医生给予抗生素预防。【健康指导】2.用药指导：出院后继续抗生素治疗4周左右，停药后行血培养检查，明确