血液透析血管通路设计与管理课件

血液透析血管通路设计与管理血管通路的分类临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉留置导管永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘

临时性血管通路的使用策略

1.禁止使用动静脉外瘘；2.尽量避免动静脉直接穿刺；3.提倡使用中心静脉插管；4.尽量避免锁骨下静脉插管；5.右侧颈内静脉为首选插管部位。临时性中心静脉插管贴壁现象处理

1.关闭透析机血泵；2.将导管旋转180度；3.开启血泵，缓慢提高血流速；4.必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。中心静脉插管管腔内感染的治疗

——肝素-抗菌素-盐水封管法管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续5～12小时；封管步骤遵守三步封管法；封管液为肝素-抗菌素-盐水；封管间期为8～12小时；必要时配合全身用药。中心静脉插管溶栓法

1.将管腔内残存液体抽出；2.根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位）；3.20~30分钟后回抽；4.若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率；早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。半永久性中心静脉插管的适应症

需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；心功能差不能耐受内瘘血液分流者；已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者；血液透析等待肾移植者；不能耐受内瘘穿刺疼痛者。建立动静脉内瘘的时机

症状明显预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何；Scr≥6mg/dl，不论有无症状；糖尿病患者Scr≥4mg/dl时，不论有无症状。目前我国建立内瘘时机普遍较晚！自体动静脉内瘘部位选择

先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管;先一般后特殊。

建立内瘘术前血管检查1.询问病史；2.物诊；3.超声多普勒；4.血管造影。自体动静脉内瘘术式评价

动脉侧—静脉端★★★★★动脉侧—静脉侧★★动脉端—静脉端★

目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！内瘘的成熟期

自体动静脉内瘘≥4周；自体血管移植内瘘≥6周；人工血管内瘘≥8周。

自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法内瘘穿刺后压迫问题

透析后自体动静脉内瘘压迫时间为30~60分钟为宜，人工血管内瘘60~120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中应确认血管杂音无明显变弱。

自体内瘘血栓形成的处理

手术切开取栓法；Fogarty球囊导管取栓法；内瘘重建法；慎用溶栓治疗。动静脉内瘘狭窄预警措施超声多普勒（1月一次）重复循环率测定（1月一次）透析时动静脉压测定（每次透析时）超声稀释法（有条件每月一次）Kt/V或URR的变化趋势动态及静态静脉压测定（有条件每月一次）必要时血管造影建立血管通路的手术实施者问题

目前我国大部分透析单位需外科医生建立或协助建立血管通路，影响了血管通路的连续观察与出现问题后的及时解决。由于非透析专业医生对血管通路技术的理解可能存在偏差，影响了血管通路的合理设计，锁骨下静脉插管的高使用率与动静脉内瘘端端吻合就是两个典型例子。因此，应提倡透析医生完成血管通路的设计与制作。Poiseuille’sLaw

Q=[]△P

增大r:选择较粗的动静脉血管穿刺或做瘘、增大导管内径、增大穿刺针内径、提倡颈内静脉插管、增加股静脉导管长度；减小L:近心端做瘘、先上肢后下肢、缩短穿刺针及相