营养学七课件

早在20世纪，已经有不少研究证实外科手术·创伤患者的营养状况与手术并发率及死亡率密切相关。20％～50％的住院患者伴有营养不良，而且，多见于外科内科疾病患者，其原因既有医源性，也有疾病相关的原因。

第九节手术、创伤患者的营养

手术·创伤应激后的内环境变化导致体内葡萄糖·脂肪和蛋白质代谢改变。由于逆向调节激素的作用，三大营养物质在体内代谢期处于分解增强而合成能力降低的状态。

（一）手术·创伤三大营养物质代谢的改变

由于儿茶酚胺的左营，体内储存的脂肪被动员，氧化利用率增加。及时提供外源性脂肪，也不能完全抑制内源性脂肪分解。是交感神经系统受到持续刺激的结果。

2·脂肪

人体在无外源性能量供给的情况下，必需利用自身组织供能。葡萄糖是体内各脏器组织普遍利用的能量物质，其体内储备仅能维持12～14小时的能量代谢。（二）手术·创伤后营养治疗的意义

所以，饥饿状态之下的主要内源性供能物质来自脂肪组织，蛋白质作为特定功能存在，并非能源储备。（二）手术·创伤后营养治疗的意义

人体在不同状态下对营养物质需求不一样。

1·水·电解质的需要量能正常饮食者，一般不易发生水·电解质的缺乏或紊乱。（三）相关因素2·能量的需要机体可利用的能源物质有三种：碳水化物·脂肪和蛋白质。碳水化物约占总能量的55％～60％，脂肪约占总能量消耗的20％～30％，蛋白质约占总能量消耗的15％。（三）相关因素4·微量元素人体需要多种微量元素7～8种，其中金属元素是金属蛋白和金属酶的组成成分，部分元素参与伤口愈合和抗体合成。（三）相关因素成人水及部分电解质的正常需要量物质正常需要量/(kg.d)水30～45ml钠1～3mmol钾1～1.5mmol镁0.05～0.1mmol钙0.05～0.1mmol氯1～3mmol磷0.2～0.5mmol成人水及部分电解质的正常需要量物质正常需要量/(kg.d)水30～45ml钠1～3mmol钾1～1.5mmol镁0.05～0.1mmol钙0.05～0.1mmol氯1～3mmol磷0.2～0.5mmol不同程度手术、创伤时能量消耗增加的系数中等以上手术1.1骨折1.2败血症1.3腹膜炎1.4多发性创伤＋败血症1.6最经典的计算能量需要的方法是按HB公式计算基础能量消耗值，以此估计患者的基本的能量需要量：105～125KJ（25～30kcal）/(kg.d)计算。

AEE

AEE=BMR×AF×IF×TFAF为活动因素，完全卧床时为1.1，卧床＋活动为1.2，正常活动为1.3.IF为创伤因素，根据手术、创伤程度不同，系数各异TF为发热因素，在以正常体温为1.0系数的基础上，体温每升高1℃，系数增加0.1.

AEE

手术·创伤患者在不能正常饮食的情况下，补充或提供营养物质方法有两种：肠内和肠外营养治疗。

二·营养治疗与护理

肠内营养（enternalnutritionEN）是指经扣或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道的方法（一）肠内营养

由于肠内营养教胃肠外营养（parenteralnutritionPN）支持更符合生理·给药的方便·费用低廉及能维持肠粘膜结构和屏障供能完整性等有点，故在决定患者营养治疗方式时，只要胃肠供能存在就应该首选肠内营养。（一）肠内营养

1·适应症和禁忌症凡不能经口摄入足量食物，但能通过喂养管将注入消化道的营养液消化吸收的患者均具备肠内营养治疗的指征。（一）肠内营养

（1）适应症：吞咽和咀嚼困难·意识障碍或昏迷·消化道瘘·（一）肠内营养

纠正和预防手术前后营养不良·特殊疾病·家庭肠内营养治疗。（一）肠内营养

（2）禁忌证：麻痹性肠梗阻·消化道活动性出血·严重腹泻或极度吸收不良。（一）肠内营养

（1）自然食品制剂：可选用牛奶·肉类·水果和蔬菜等食品制备(匀浆膳），具有“自然食品”的优点。此类制剂比较适合与经口或胃肠道供能完好者，

2·肠内营养制剂和选择

（2）大分子聚合物制剂：是指完整型蛋白质·甘油三酯和碳水化合物多聚体等为基础组成的配方，能提供完整的营养。大分子聚合物配方可经口摄入或喂养导管注入，适用与有完整胃或胃肠功能者。

2·肠内营养制剂和选择

（4）调节性制剂：是指蛋白质，碳水化合物和脂肪等以单独形式存在。应用是可以相互混合或以各自形式给予，也可将某一种成分的调节性制剂加入标准肠内营养配方中，以增强该成分的比例。

2·肠内营养制剂和选择

（1）营养液的供给途径：肠内营养液的供给途径包括经口和鼻饲两种途径；多数患者经口摄食受限或不足而采用鼻饲途径。

3·肠内营养的输注与护理

1）经鼻胃管和鼻肠管：鼻胃管通常用于需短期肠内营养·胃功能良好的患者，置管后，可通过回抽胃液确认导管尖端所在位置，鼻肠管可分单腔和双腔两种。

3·肠内营养的输注与护理

2）经胃造瘘和空肠造瘘：长期肠内营养治疗时，患者多不能耐受导管对鼻咽部的刺激，故可采用手术方法或经内窥镜作胃造瘘和空肠造瘘。

3·肠内营养的输注与护理

（2）营养液的输注方式：根据导管尖端位置和胃肠道耐受能力，肠内营养液可通过分次推注·分次滴注或连续滴注方式给予。

3·肠内营养的输注与护理

（3）营养液的浓度和温度：标准肠内营养液的能量密度为4.18KJ/ML。应用时，宜从低浓度向高浓度过度。输注量可从少量过度至全量，如此缓慢递增，可增加患者对肠内营养的耐受力。营养液的温度以接近体温为宜。

3·肠内营养的输注与护理

（1）机械性并发症：机械性并发症主要与喂养导管的放置导管的柔软度和所处位置有关。

4.肠内营养并发症及其防治

（2）导管阻塞：常见原因有营养液未调匀；药丸未经研碎即注入导管；添加药物与营养液不相容，形成凝结块；营养液较黏稠，流速缓慢，黏附于管壁；管径他太细。

4.肠内营养并发症及其防治

（3）导管移位：当导管固定不良或置入较浅时，可随体位改变或活动而滑出或移位。

4.肠内营养并发症及其防治

（4）胃肠道并发症：胃肠道并发症是肠内营养治疗最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，约占肠内营养治疗患者的5%~30%。

4.肠内营养并发症及其防治

（5）代谢性并发症：肠内营养治疗时，由于胃肠道的缓冲作而较少发生代谢性并发症，个别为糖代谢紊乱。

4.肠内营养并发症及其防治

5监测对于肠内营养治疗的患者，应监测、记录生命体征、出入水量、体重、腹部特征、排便次数、量及性状、生化指标及与肠内营养有关的其他临床表现。

4.肠内营养

全肠胃外营养（totalparenteralnutritionTPN）是指通过静脉途径提供，每天所需的完全和充足营养，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等，以达到维持集体代谢的目的。

（二）肠外营养（PN）

1.肠外营养适应症营养不良：估计>5~7天不能正常进食；消化道功能障碍；肠瘘、短肠综合症及肠梗阻等；急性胰腺炎；较大的手术、创伤、灼伤，严重感染及其他高分解代谢状态；抗肿瘤治疗期间。

（二）肠外营养（PN）

2.禁忌症严重水、电解质、酸碱失衡或休克时，应先予纠正，待内环境稳定后再提供肠外营养。

（二）肠外营养（PN）

3.热量计算肠外营养是，能量的需要及热氮量的计算方法基本同饮食或肠内营养。

（二）肠外营养（PN）

（1）碳水化物：成人每天经静脉提供的葡萄糖总量不宜超过300~400G，当超出集体代谢能力时，剩余葡萄糖可转化为脂肪或导致脂肪肝。

4.主要营养素的选择和应用

（2）脂肪：肠外营养治疗时的脂肪来源是脂肪乳剂。

4.主要营养素的选择和应用

（3）氨基酸：主要作为氮源提供人体合成蛋白质和其他生物活性物质，故在输给氨基溶液时，必须同时输注非蛋白能量。

4.主要营养素的选择和应用

（4）维生素和微量元素：水溶性维生素在体内无储备，TPN的患者，应常规提供。

4.主要营养素的选择和应用

（1）“全营养混合液”(totalnutritionadmixture,TNA)方式：又称“全合一”方式提供肠外营养治疗，强调所提供的物质完全性和有效性。

5.输注方法

其优点：①增加节氮效果②简化输液过程，节省护理时间、体力和护理费用③降低与肠外营养有关的并发症的发生率。

5.输注方法

（2）单瓶输注：单瓶输注时，氨基酸与非蛋白质能量液体应合理间隔输注；输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡，以防发生低血糖。

5.输注方法

中心静脉（置管）：使用于需两周以上TPN者；周围静脉：使用于短期、仅需部分肠外营养者。

6.输注途径

根据临床和实验室监测结果，评价和判断患者每天的需要量和应用效果，减少和避免与PN有关的并发症。（1）临床监测包括生命体征和一般情况。（2）实验室指标的监测包括血、尿等生化指标，血浆渗透压测定仪监测。

7.监测

（1）与静脉穿刺置管有关的并发症：此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者技术的熟练程度和导管质量有关。1）气胸：是最常见的插管并发症之一，近年来该并发症已明显下降。

8.肠外营养治疗的并发症及其预防

2）静脉内血栓形成及血栓性静脉炎：静脉内血栓多见于较长期接受PN治疗、血液黏稠度增加、血流滞缓、尤其是长期卧床或制动的患者。3）导管内血栓的形成：是PN过程中常见的并发症之一。

8.肠外营养治疗的并发症及其预防

4）空气栓塞：可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管封管帽脱落所致。5）心脏损害：极少见。

8.肠外营养治疗的并发症及其预防

6）导管错位或移位：作锁骨下或头静脉穿刺置管时，导管可进入同侧颈内或颈外静脉。

8.肠外营养治疗的并发症及其预防

（2）感染性并发症：与TPN有关的最严重并发症之一是导管性和肠源性感染。1）局部感染：一般出现与置管后一周左右，一旦穿刺部位出现红肿、压痛，须及时拔除导管。

8.肠外营养治疗的并发症及其预防

2）导管性感染或败血症：导管性败血症可危及生命，应先预防。3）肠源性感染：TPN患者，可因长期禁事，胃肠道鸟摸缺乏代谢燃料和食物刺激，腺体分泌减少，黏膜萎缩边报变薄，绒毛变短；肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加而导致肠道内细菌易位、并发生全身性感染。

8.肠外营养治疗的并发症及其预防

（3）代谢性并发症：1）高渗性非酮性高血糖性昏迷；引起原因常为单位时间内输入过量葡萄糖；内源性胰岛素分泌不足或外源性补充不够；胰岛素阻抗。

8.肠外营养治疗的并发症及其预防

2）低血糖休克；多见于突然停输高渗葡萄糖溶液后，或TPN液中外源性胰岛素用量过多。3）高脂血症及脂肪超载综合症；脂肪乳剂输入速度过快或输入总量过多即可发生。