急性重型颅脑损伤课件

急性颅脑损伤的护理疾病查房

七病区2010.081随着现代工业的发展，高速交通工具的普及应用,颅脑损伤在当今社会成为一种常见病、多发病；其发病率居创伤首位，或仅次于四肢骨折。急性颅脑损伤来势凶猛，病情危重，变化迅速，致残率和死亡率都较高。根据病人的具体情况，手术后制订不同的护理目标，采取不同的护理措施，能够大大提高此病的救治水平，降低致残率和病死率，提高病人的生存质量。2简要病史：既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认心脏病、脑血管病、肾病史，否认食物、药物过敏史，否认重大手术、中毒史，否认输血史，预防免疫接种史不详。个人史：出生并成长于当地，文盲，农民，否认疫水疫源接触史，否认性不洁史，否认烟酒嗜好，否认毒物及放射4入院诊断一：急性重型内开放性颅脑外伤1急性硬膜外血肿（右颞枕幕上幕下）2广泛脑挫裂伤外伤性蛛网膜下腔出血3右侧颞骨骨折颅底骨折4头皮挫裂伤二：全身多处皮肤软组织挫伤6入院后治疗护理经过手术后经Icu治疗成功拔气管插管吸氧3升/分，神志嗜睡状态，自主呼吸佳，呼唤睁眼，简单言语，按嘱动作，GCS13分,转入本科室R=L3.0mm光反射迟钝，右顶硬膜外引流一根，右股静脉置管15cm,留置导尿、清，右外耳道见活动性出血，多处擦伤、干燥。7入院后治疗护理经过8.7停头部引流，8.8停右股静脉置管，8.9停留置导尿停记24h出入量，8.10停心电监护，8.12号改二级护理，8.13停吸氧，8.7神志转清8患者目前情况神志清GCS评分15分生命体征平稳手术切口愈合佳、已拆线9查房难点

1护理评估方法2临床思考方法3护理依据（与解剖、病理等联系）11重点分析内容1本病例术后（目前）主要并发症的表现、观察及护理2患者的病情复杂性及护理侧重点3现阶段存在、潜在的主要问题及依据分析、现阶段的观察护理要点4下阶段的治疗及护理要点12拟提问题

1颅内血肿确诊需要做哪些检查？

2术前常需做哪些准备？准备用物有哪些？3开颅术后最常见的引流管有哪些？4如何做好引流管的观察及护理？5术后的并发症有哪些？怎么观察？6如何做好健康宣教？13针对本病例应着重做好哪些方面的护理？

入院时：脑灌注异常潜在脑疝的危险术后：脑灌注异常清理呼吸道无效自主能力缺陷潜在有脑疝、感染的危险14颅脑损伤可分为颅和脑两部分损伤

颅部包括头皮、颅骨，脑部是指颅腔内容物，包括脑组织、脑脊液、脑血管.

颅脑可统称为头部，头部外伤是临床上经常遇到的人体外伤之一。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率视为人体创伤之最险要者。15闭合性{原发性脑损伤{脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤原发性脑受压继发性脑损伤{颅内血肿脑细胞肿胀{单发血肿多发血肿迟发性血肿硬膜下、外血肿{脑内、脑室内血肿{不同部位血肿同一部位不同类型血肿{血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿渗透压性以及弥散性脑水肿17GCS评分睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定痛动作5痛时睁眼2吐词不清3肢体回缩4不能睁眼1有音无语2异常屈曲3不能发音1异常伸直2无动作118神志1．

嗜睡：病人处于睡眠状态，能被唤醒，醒后回答正确、切题，稍停片刻后，病人即又入睡。2．

昏睡：病人昏昏沉沉地嗜睡，大声呼唤后能有反应，表情迷茫，理解力、记忆力和对人物、时间、地点等反应迟钝，并有错误。压眶反应和疼痛刺激反应良好，清醒以后能部分回忆，犹如梦境。3．

浅昏迷：呼唤反应迟钝或消失，偶尔可睁开眼睛。轻微刺激无反应，对外界环境完全不能感知，但咳嗽、吞咽反射存在，眼球运动正常，压眶反应良好,清醒后不能回忆。4．

深昏迷：为临床上最严重的意识障碍，呼喊、疼痛刺激均无反应。瞳孔散大或者缩小，光反应迟钝或消失，呼吸不规则。19本病例的发病机理是怎样？两种：1复合性血肿：伴有脑挫裂伤出血来源:脑挫裂伤所致的皮层或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。（对冲性的脑挫裂伤所致）。好发：额叶、颞叶及其底面2单纯性血肿（少见）：不伴脑挫裂伤出血来源：桥静脉损伤所致，血肿在大脑半球表面。20急性硬膜外血肿临床表现与诊断

1.外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。2.意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucidinterval)。3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5.颅内压增高：头痛、呕吐、躁动等。6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。21颅内血肿确诊需要做哪些检查？1.主要依靠CT扫描，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿；在CT扫描上表现为高密度的、新月影。2.颅骨X线平片检查，约有半数病人可出现骨折，但定位意义没有硬膜外血肿重要，只能用作分析损伤机理的参考；3.磁共振成像（MRI）不仅能直接显示损伤程度与范围的优点，同时对处理CT等密度期的血肿有独到的效果，因红细胞溶解后高铁血红蛋白释出，T1、T2均显示高信号，故有其特殊优势；4.此外，脑超声波检查或脑血管造影检查，对硬膜下血肿亦有定侧或定位的价值。22立即采取正确体位，保持呼吸道通畅；20%甘露醇250ml快速静滴或静推，20%速尿20-40mg静推；吸氧；出现呼吸改变或呼吸停止时立即面罩加压给氧，气管插管，机械通气，必要时过度通气；必要时协助头颅CT复查，做好急诊手术准备，送手术室。24脑疝的急救流程

..\tzyy\桌面\20060901-25.jpg25手术方式

1.开颅血肿清除术。2.去骨瓣减压术。3.钻孔探查术。4.脑室外引流术。5.钻孔引流术。27术前常需做哪些准备？准备用物有哪些？

术前准备：禁食禁水、备皮、备血、、术前常规检查、皮试（抗生素）。术前用物准备：病历、CT及CR、引流器、术前用药。28开颅术后最常见的引流管有哪些？切口皮管引流:硬膜外引流管，皮下引流管侧脑室外引流：脑室内出血腰大池引流管30术后护理常规1.密切观察病情变化，如血压、意识、瞳孔等，观察72h，注意有无术后颅内血肿征象发生。2.观察切口渗血及渗液情况，注重有无脑脊液漏出，及时更换外表敷料，防止污染。3.保持各种管道通畅，并定期更换，如鼻饲管、导尿管等。4.保持呼吸道通畅，做好皮肤护理，防止发生褥疮。5.躁动患者应加保护性约束。6.合理营养、预防便秘32营养

清醒病人术后1d或2d给予流质饮食,无呕吐等情况下改为半流质饮食、普通饮食,给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，昏迷吞咽困难者术后3d～5d给予鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理3次。33躁动的护理

对躁动病人仔细分析引起躁动的原因，特别要考虑颅内再出血、脑水肿等颅内因素，应及时通知医生，复查CT确诊，对躁动病人加强护理，防止坠床，但不宜加强约束，否则病人会因反抗外力消耗能量而衰竭。生命体征观察躁动病人先测RPBP.34

二便的护理

昏迷病人行留置导尿，严格无菌操作，每日碘伏消毒尿道口，保持尿道口清洁，定时定量鼻饲水，果汁、蔬菜汁，防止泌尿系统感染，尿失禁病人随时更换尿布，腹泻病人在每次便后用温水擦洗肛门，必要时涂氧化锌软膏。大便秘应用缓写药,或小量不保留灌肠.35皮肤护理

昏迷卧床病人不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而发生压疮，应做好皮肤护理，睡气垫床，保持床单平整、清洁、干燥，1h～2h翻身1次，翻身动作应轻柔，应避免拖、拉、推。每日用50%的红花乙醇涂擦骨突处，促进局部血液循环，防止压疮发生。36功能锻炼

术后肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体处于功能位，急性期过后要尽早给病人进行瘫痪肢体的按摩、推拿，帮助病人活动肢体，促进肢体的功能恢复，防止足下垂，肢体僵硬及失用性萎缩。37如何