微创常见并发症及处理课件

颅内血肿微创术常见并发症的处理并发症实施微创术过程中出现的有关并发症.脑出血自身引起的并发症.活动性出血与再出血原因：高血压、凝血功能障碍出血部位（靠外囊不易出现，而丘脑部位容易发生）类圆型血肿不易扩大,不规则出血易扩大.再出血的部位及原因硬膜外出血硬膜下出血脑内血肿腔再出血拔针时造成的脑内再出血再出血超早期手术,脑出血尚未停止,突然减压.病情允许应在6小时左右手术为宜.术前血压过高,严格术前检查.抽吸负压过大导致原出血血管破裂.冲洗过度每次冲洗液不超过3-5毫升.穿刺时穿刺针头晃动未与颅骨锁定导致固定不牢,需外固定.凝血障碍,颅内动脉瘤.AVM等血管病变,严格手术指症.再出血的潜在因素CT扫描显示不规则的血肿.可能提示有多个小血管破裂.尤其是老年人可能是血管淀粉样变性.定位不准,穿刺针位于血肿边缘造成穿刺损伤出血.有酗酒史,肝功能严重障碍.凝血功能障碍,有明显出血倾向者.术中病人躁动不安.再出血的表现

术中抽吸过程中引流管持续流出新鲜的不凝固血液,抽吸量超出原估计量,抽吸顺利且缺少负压感.手术中病人重新躁动,血压突然上升,出现呕吐或出现神经症状加重,严重者手术中出血侧瞳孔散大.抽吸,引流血肿量超过了经CT计算出的血肿量.再出血的防治为避免再出血,我们采用定量抽吸血肿的办法,即首次一般抽吸血肿量的50%~70%对有以下情况者及时再次抽吸:意识水平恶化,无创血压监护提示血压升降与甘露醇使用关系密切,CT复查提示再出血或残留血肿>30ml。再出血的防治若操作中发现出血,应保持针体原位不动,终止负压、任其引流,小的出血待其自行停止,然后注入凝血剂,躁动者给予适量镇静剂;大的出血应立即行开颅手术。有小量新鲜出血时,一般是小血管出血,不一定都会酿成大量的再出血,应谨慎地采用加有冰生理盐水,血管收缩剂的冲洗液冲洗,边冲洗边观察.若新鲜出血逐渐减少或停止,可不再作更多的操作处理.如果经以上处理出血仍不停止,可用逐渐升级浓度的肾上腺素液进行冲洗,无止血倾向时,应采用高浓度肾上腺素容液（肾上腺素0.5-1.0ml+生理盐水5ml）,经针形粉碎器注入血肿腔,闭管2分钟，局部注入止血药（立止血1-2支）闭管数分钟观察效果（注入高浓度肾上腺素后,应严密观察血压有无明显增高,并准备作出相应处理).经注入血管收缩剂和止血剂后,如果未止血应根据情况重复进行止血处理,止血处理后,引流管行开放引流,并严密观察病情变化,术后及时行CT复查了解颅内情况.术后排空的血肿腔可用少量(5ml左右)生理盐水充填，防止血肿腔内压力过低。对大血肿、不规则形态血肿及危重脑疝的病人易选多靶点手术清除血肿。有效地控制好术前、术中、术后的血压，保持其稳定：我们要求血压一般维持在收缩压130～160mmHg。适当的镇静剂应用和上述脑室微创置管降颅压及呼吸道管理等处置均有利于血压的稳定。颅内积气

原因:抽吸过多,低位引流过度致颅内负压,气体容易轻易进入以及冲洗过程中进入的气体.颅内积气临床表现:少量颅内积气可无症状,大量可表现为轻度或中度颅内压增高表现.CT复查血肿腔,脑室内,脑沟脑池,硬膜下均可见气体聚积.可表现头痛,呕吐,烦躁不安及神经症状体征恢复缓慢甚至不恢复.颅内积气严防术中大量空气进入颅内,关键的问题在于首次抽吸血肿时不能过快,过多,使其形成颅内负压,注入液体时应注意排空注射器及管道内空气.处理:症状重时应及时复查CT,了解颅内血肿情况和积气的部位,积气量,以便做出正确的处理.少量积气勿须处理,可观察.严重的颅内积气引起中线结构移位和高颅压表现者可在CT定位下,于头颅高位处钻孔行气体腔穿刺抽气,引流.低颅压

原因:抽吸过多,引流过度,长时间的低位引流或术后脱水过度.低颅压临床表现:头痛,躁动不安,出冷汗,血压波动.神经症状不好转,有时难与颅内压增高鉴别.颅压过低影响脑血液循环可能并发脑梗塞,过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉破裂）.处理:当术后出现上述症状难以鉴别时,应及时复查CT.经纠正过度的低位引流后症状将立即好转.重要的是在治疗过程中注意颅内压的变化，适时调整引流袋位置避免其发生.穿刺孔脑脊液漏

原因:引流针尖位于脑室内或与脑室相通的血肿腔内.当脑脊液循环尚未完全恢复通畅时即拔针.头皮不足以阻挡被高颅压所驱动的脑脊液的冲击,因此引起伤口不愈合,未缝合的穿刺口与蛛网膜下腔相交通.处理：大部分经用脱水药物即可.对术前有明显的脑室积血,脑积水,而未出现缓解时应缓期拔管.引流物有多量脑脊液的伤口应缝合.穿刺时与皮肤相错一定距离.为了预防脑脊液漏和发生感染,建议缝合皮肤.治疗拔针（若需继续引流可另行穿刺）无脑脊液漏时可局部换药，将坏死痂壳清除后缝合或切除坏死感染皮肤，缝合伤口。颅内感染

由于术中或术后反复冲洗抽吸过程中未能严格按照无菌操作规范引起或引流管脱落.颅内感染

临床表现:为体温下降以后再度发热,体温逐渐增高或呈弛张高热,头痛,呕吐,颈项强直,克氏征,布氏征阳性；腰穿CSF压力增高,外观浑浊,蛋白,细胞数增高,糖,氯化物降低，CSF培养有或者无细菌生长处理：根据病情决定是否拔引流管;腰穿测压,CSF化验.选择大剂量,高效,易透过血脑屏障的抗菌素全身或局部应用.根据CSF培养,药敏试验结果，用药持续时间为体温降至正常,血象及脑脊液细胞计数正常一周以上,对症支持治疗.鞘内注射.癫痫发作

微创术引起癫痫很少见.原因:大脑皮层受刺激,冰生理盐水的刺激