多发性创伤幻灯片课件

多发性创伤

代方鲁目录1引言2多发性创伤的定义3多发性创伤的临床特点4多发性创伤的病理生理改变5多发性创伤的诊断6多发性创伤诊断时易犯错误7严重多发性创伤的急救8严重多发性创伤的治疗

2多发性创伤的定义多发性创伤是指在事故发生时，同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤，且至少有一处是致命的。即在同一致病因素下，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤，其中有一处是危及生命的或合并休克。3多发性创伤的临床特点3.1多发性创伤的发生率高3.2发病者大多为年青、健康、有劳动力的青壮年3.3多发性创伤病情复杂，容易漏诊3.4多发性创伤处理复杂，常易顾此失彼3.5受伤脏器对机体的打击不是简单的1＋1＝2的影响，而是严重影响全身状况，甚至危及生命3.6多发性创伤并发症多，死亡率高3.7涉及多部位、多脏器的多发性创伤，专科医生知识面狭窄，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿3.3中所讲的发性创伤病情复杂，容易漏诊的原因主要有以下几个方面（l）未能按多发伤处理程序重点进行（2）多发伤者伤后有意识障碍（3）接诊的临床医师专业知识的局限性（4）被表面的或易于观察到的伤情所左右（5）只知局部受伤，而不知局部所引起的并发症（6）闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征4多发性创伤的病理生理改变4.1机体处于应激状态4.2机体呈高代谢率

4.1机体处于应激状态

多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化。（1）心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量。（2）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量。（3）胰高血糖素分泌的增加，促进糖原分解，外周组织对葡萄糖利用减少，使机体呈现高血糖。生长激素分泌增加，促进了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血浆游离脂肪酸增加，蛋白分解减少。（4）β-内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压作用。5多发性创伤的诊断5.1迅速判断有无威胁生命的征象

（1）休克（2）呼吸困难（3）意识障碍（脑震荡、脑挫裂伤、脑疝）5.2病史的采集

（1）受伤机制：它能有利于发现一些“隐蔽”部位的创伤，例如高空坠落者，必须要了解跟骨、踝部、胸部和脊拄的损伤。如为撞车所致的驾驶员有可能导致脸部、胸部、膝部的受伤。（2）有无昏迷史：有短暂昏迷史，应考虑有脑震荡。有昏迷一清醒一昏迷的要考虑脑内血肿的存在。持续昏迷的有脑挫裂伤可能。（3）使用药物史：

5.3全身系统检查或CRASHPLAN反复检查

系统检查：一般情况：意识状况、呼吸、脉搏、血压、体位、皮色、皮温等

头部：摸头皮、头颅骨（血肿、骨擦音）

耳鼻有无出血、脑脊液

眼球活动及瞳孔大小的改变

口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙齿等

脸面部的骨折

颈部：活动受限、压痛，以及动静脉情况胸部：胸廓挤压试验、胸廓畸形、伤口、呼吸运动、反常呼吸、呼吸音等腹部：腹式呼吸、腹部伤口、腹部隆起、压痛、反跳痛脊柱骨盆：棘突压痛、棘旁肿胀、脊柱叩痛、骨盆分离挤压试验阳性四肢：四肢疼痛、肿胀、畸形CRASHPLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法，容易在严重多发性创伤的急救中被采纳。C（circulation）R（respiration）A（abdomen）S（spine）H（head）P（pelvis）L（1imb）A（arterio）N（（nerve）

5.4必要的特殊检查

各种穿刺术、B超、CT、血管造影、内镜检查等

①必须仔细分析病史、受伤机制、伤后意识及瞳孔变化。

伤后意识变化：伤后有持续昏迷史，应考虑脑挫裂伤可能。

有昏迷后清醒再昏迷者，应疑有颅内血肿存在。

伤后有昏迷以后转为清醒的，脑震荡诊断可成立。临床上常用Glasgow意识障碍程度量表来判定程度和预后，量分最高为15分，最低分3分，分数越高意识状态越好。（见表一）瞳孔大小变化：双侧瞳孔缩小的应该考虑中、延脑损伤。单侧瞳孔大，提示同侧有硬膜下、外血肿。椎体束征存在（失语、痉挛性瘫痪、腱反射亢进、引出病理反射）脑挫裂伤、颅内血肿。

去大脑强直：脑干损伤。

表一

意识障碍程度表

（GlasgowComaScaleGCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6吩咐睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2乱说乱动3刺痛能躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛肢体扭曲3不能言语1刺痛肢体过伸2不能运动1量分最高为15分最低为3分分值越高意识状态越好小于4分预后不良，大于8分预后良好②有下列情况者应疑有多发伤存在：

颅脑外伤出现休克，尤其在外伤后6h再逐渐出现休克，都应怀疑多发伤的存在。肢体出现肿胀、畸形、假关节、骨擦音及功能障碍。急性颅脑损伤可有短暂呼吸变慢，如有持续呼吸时间延长，出现呼吸窘迫或呼吸困难时应考虑有胸腔脏器或呼吸器官的损伤。伤后很快出现腹部膨胀，腹部肌肉紧张或伴有呼吸困难此时应疑有腹内脏器出血可能。颅脑损伤后，同时有四肢运动功能障碍，则要考虑脊柱或脊髓损伤可能。

③颅脑外伤的预后判断：

意识障碍程度：CCS小于4分预后不良，大于8分预后良好。（见表1）颅内压：大于60mmHg（8KPa）预后不良，21-44mmHg（2.8-5.33）治疗率下降1/4，小于20mmHg（2.67KPa）预后良好。损伤部位:脑干（桥、延脑）预后最差，死亡率大于90%；中、桥脑较前稍好，死亡率在90%上下；中脑部位的死亡率在60%上下颅内血肿范围年龄:多发血肿、双侧血肿、脑内外者，预后差。年龄:老年人预后差。

5.5.2胸部损伤的诊断

多发伤中胸部损伤的发生率，仅次于四肢和颅脑损伤，约占52.3%，而因胸部损伤而死亡的占创伤的1/4，其中2/3是到医院以前就死亡，单纯胸部损伤的死亡率为4%－8%，胸部损伤合并单脏器损伤的死亡率为10%，合并多脏器损伤时死亡率为35%。胸部损伤的特点是容易发生呼吸和循环功能的障碍，体征明显，容易被发现。胸部损伤的诊断主要依靠物理学检查结合其他检查。

①症状与体征胸部外伤史胸痛：胸部挫伤、骨折呼吸困难：气道梗阻、血气胸、连枷胸、肺挫伤致低氧血症休克：胸内出血、肺实质出血、肋间血管出血造成低血容量的症状与体症心泵衰竭：胸部损伤、穿透伤、瓣膜破裂③辅助检查

胸腔穿刺：迅速、简单、可靠、用于血气胸的诊断。胸片：用于明确损伤部位、性质和严重程度，Ⅹ线检查可诊断胸部骨折、血气胸、肺萎缩、气管纵膈移位及膈肌破裂等。胸腔镜：在用于诊断的同时可兼用于治疗，现已更多地被临床接受。CT和B超：无创、敏感、正确、可动态观察。5.5.3腹部损伤的诊断

多发伤中的腹部损伤发生率约占29%－63。9%。诊断较单纯的腹部损伤困难，尤其在有颅脑损伤时诊断更为困难，随着医学影像诊断技术的发展，对腹部损伤的伤情的判定，有较为确切的评估，加上重症监护技术的应用和发展，使腹部损伤的诊治有明显观念上的转变，改变了传统上的一些诊治方案，如实质性脏器损伤可观察一段时间后再决定是否手术，并非一确立诊断就必须手术，而伤情严重的伤员先控制损伤后再行确定性的治疗等。

②腹部损伤的诊断受伤史：获知确切的致伤原因、致伤部位、致伤方式和伤后表现，有助于正确诊断。体格检查：应包括意识、神志、皮肤、血压、脉搏、呼吸等来了解有无内出血和休克等情况的存在，认真仔细的腹部视、触、叩、听检查是发现腹部损伤的重要的措施。腹部损伤的实验室检查腹腔穿刺：快速、有效、正确率高腹腔灌洗：用于创伤早期的小量出血B型超声检查：是一种敏感、正确、特异、并可行动态观察的检查手段腹部CT检查：能正确判断伤情和出血量，可行动态观察腹腔镜检查：可用于检查、诊断、治疗，但需麻醉和制造气腹，在血液动力学不稳情况下，有加重伤情之忧，慎用血管造影和栓塞：能正确判断出血部位，同时也可行出血的治疗剖腹探查：判断正确、诊治结合、措施得力、有加重伤情之忧5.5.4多发伤中骨盆骨折的诊断多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%－60%。骨盆骨折主要表现为骨盆变形及髂骨部压痛，会阴部可见瘀血斑、血肿、撕脱伤、阴道出血常伴腹腔内脏的损伤，如膀胱、直肠、阴道、尿道等，骨盆骨折。诊断依靠Ⅹ线检查。5.5.6多发伤中泌尿系统损伤的诊断多发伤中泌尿系统的损伤是多见的，骨盆骨折合并膀胱破裂有15%，肾挫伤合并其他脏器的损伤为60%－80%，血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据，多发伤中泌尿系统损伤约有80%伤员出现不同程度的肉眼或镜下血尿，但需注意的是，并非依据血尿的多少来衡量肾损伤的严重程度，全身检查时有腰部瘀血斑、压痛及腰大肌刺激征，在膀胱破裂时有下腹压痛和腹膜刺激征，尿道口见血迹可推断有尿道损伤。

6.2伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断

颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖了失血性休克时的低血压，影响了正确诊断，而颅脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克则需快速补充血容量，这就构成治疗上的一对矛盾。6.3不当的辅助检查加重病情

在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可加重病情，因此必须把握伤情，经过适当的处理后才能按情况做各种检查。6.4检症与急救关系处理不当失去抢救时间正常疾病处理程序是检查——诊断——治疗，而在严重多发伤时，应急救——检诊——确定性治疗，在休克时，应抗休克——寻找原因——治疗，呼吸道梗阻时，应清除呼吸道梗阻——寻找原因——治疗。如在严重多发伤伤员中，按正常疾病处理顺序进行，往往由于未及时开放气道、未及时抗休克而增加死亡率。6.5对创伤早期并发症注意不够7严重多发性创伤的急救原则：首先考虑挽救生命、积极救治、不放弃任何救治可能、先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤，后处理休克和骨折，急救时必须操作轻柔、细致正确、避免增加创伤。

VIPC（ventilationinfusionpulsationcontrolbleeding）是适用于严重多发伤伤员的快速、易记、不遗漏的急救内容。Ventilation：保持呼吸道的通畅、给氧和支持通气，在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤、胸部张力性气胸时，显得尤为重要。Infusion：补液、输血扩充血容量补偿细胞外液，严重多发伤的失血性休克，在充分估计失血量的前提下，预以快速大量的补充液体和血。Pulsation：心脏监护维护心房功能心脏复苏。严重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞张力性气胸等。Controlbleeding：控制出血。8严重多发性创伤的治疗8.1保持呼吸道的通畅

包括清除口腔内异物、血块和堵塞物、托起下领、人工呼吸、环甲膜穿刺、气管内插管和及时处理血气胸和连枷胸等。8.2止血

明显出血可用加压包扎，一般均能控制出血，除非有大血管出血才须使用止血带止血，隐匿性出血主要是找到出血处，才能有效控制出血。8.3封闭胸部开放伤口

胸部开放伤口、连枷胸应及时予以遮盖敷料，可减少缺氧，避免死亡。8.4抗休克治疗

严重多发伤性休克，补充血容量是成功的关键，因此可在半小时内输人1000-2000ml液体，包括平衡液、代血浆和右旋醣酐，为防止发生间质水肿，可输入血、血浆和白蛋白，而在有活跃出血情况下，延迟液体复苏优于即时液体复苏，高渗溶液使用时，注意会增高血压加重出血。8.5各器官系统损伤处理原则略8.6创伤的再审定

为防止遗漏诊断、伤情的动态观察、应反复检查伤员的伤情，以便及时诊治，减少并发症，降低死亡率。8.7严重多发伤的营养问题

在创伤后机体发生了内分泌和代谢的改变，呈现高代谢，蛋白分解大于合成，机体呈负氮平衡，无足够的能量、氮源和其它营养物质，来修复创伤，此时的营养支持，实际上是治疗的一部分。8.8严重多发伤的手术治疗问题

多发伤的病情严重，发病机制错纵复杂，病变相互影响，形成恶性循环，如及时手术可阻断恶性循环，使病人摆脱危重状态，处理不当，手术能加重病情，因此，严格掌握手术适应症甚为重要，及时掌握手术时机，合理安排手术先后顺序，一般按抢救、急诊和择期手术顺序进行，先颅脑、后胸腹、最后四肢脊柱；先无菌、后有菌；有时也可急诊手术与择期手术同时进行，其优点免受再次手术的痛苦，减少术后牵引和卧床的并发症，减轻伤痛，方便术后护理，便于早期功能锻炼，减少医疗费用，缩短住院时间，抢救手术指须立即进行不能拖延，如大中血管和实质脏器的出血，有血液动力学的不稳定等.急诊手术，如实质脏器的出血，但血液动力学尚稳定等；择期手术可安排在生命体征完全稳定后，如闭合性骨折的内固定等。典型病例

患者，女性，45岁，不慎在晾衣服时，从五楼阳台上摔下，在未着地前，身体搁于一楼防盗窗多根突出铁管的尖端，并有三根从腹部、腹股沟穿进，并穿透至背部和臀部出，因此，为抢救病员邻居们叫来了工匠，锯断了防盗窗的铁管，穿透身体的铁管仍留在体内，由120救护车送往医院，历时50min，无昏迷史，但7年前也有从5楼摔下作脾切除病史。入急诊抢救室后，立即建立静脉通道，体检：血压98/68mmHg、P124次/min、R22次/min、神志请、左颞额约15公分的头皮血肿，胸部检查（—），见右下腹和耻骨上二处有铁管进端和右腰部和骶尾部出端，另一根从左腹股沟进左臀部出，左膝畸形，为考虑腹部损伤可涉及到肾、输尿管、肠、子宫、膀胱及神经的损伤可能，外科、