各种导管的感染预防课件

呼吸机相关性肺炎VAP呼吸机相关性肺炎VAP定义：呼吸机相关性肺炎(Ventilatorassociatedpneumonia,VAP)是机械通气患者常见的并发症之一，指原无肺部感染的患者，经机械通气治疗48h后发生肺部感染或原有肺部感染经机械通气治疗48h以上发生新的肺实质的感染性炎性反应。呼吸机相关性肺炎诊断标准

1、VAP的临床诊断依据

①胸片上出现新的浸润影或原有浸润影持续进展；

②发热＞38.3℃；

③外周血白细胞计数增高＞10～12×109/mL；

④脓性呼吸道分泌物。

其中①为必须条件，结合②③④中的两到三条，可建立临床诊断。该标准的敏感性为69%，特异性为75%。

1VAP的危险因素1.2胃内容物的返流和误吸：VAP的病原学分布以革兰氏阴性杆菌占多数(90.4%)，其中以铜绿假单胞菌为最常见的病原菌，其次为肠杆菌科。文献报道ICU患者有50%为铜绿假单胞菌寄殖和25%的VAP是由于交叉感染所致，而肠杆菌主要来自于口咽部和胃[1]。机械通气患者存在很多有利于胃、食管返流和肺吸入的因素。1VAP的危险因素1.3呼吸机相关装置消毒不严格：提出由于呼吸机管路、湿化器、雾化器等装置消毒不严及呼吸机管道内冷凝水倾倒不及时等，会导致患者持续大量吸入含菌浓度高的雾粒，极易引起VAP。1.4带机时间延长：国内有研究表明，使用呼吸机时间的长短与VAP的发生呈现明显的正相关。带机时间超过2周，VAP的发生率与2周以内的发生率差异显著，并呈现质的变化。使用呼吸机进行机械通气的时间越长则感染的机会越多。1VAP的危险因素1.5口咽部细菌定植的影响：正常口咽部有一定数量的细菌定植，有一部分是条件致病菌，人体免疫力正常时并不对人体构成威胁。当应用机械通气后，由于鼻或口插管破坏了人体呼吸道正常的防御机制，使口咽部有定植的条件，致病菌易进入下呼吸道，导致呼吸机相关性肺炎。预防措施2.2体位：持续平仰卧位是VAP患病率的高危因素，所以对无坐卧位禁忌证的机械通气患者应尽量采取半卧位护理，有利于降低VAP的发生率、缩短住院天数、减少医药费用。美国疾病预防和控制中心建议为了预防VAP，对机械通气的患者应床头抬高30°~45°，说明适当体位护理在呼吸机通气中有着不可忽视的作用。文献报道，采取半卧位利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少和避免食物返流和误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生，同时可以减少回心血量及减轻肺瘀血。半卧位还可使膈肌下降，胸腔容量相对增大，患者肺活量增加，从而减轻心肺负担。但是，对于存在压疮高危因素的患者，单一体位可导致局部的血液循环障碍，使皮肤护理的难度性大大加强预防措施仰卧位和半卧位VAP发病率仰卧23％卧位5％预防措施2.3加强气道湿化：建立人工气道后，上呼吸道对空气的加温和湿化作用消失，纤毛运动减弱，易导致肺部感染，因而需加强呼吸道的湿化。可使用蒸气加温湿化器，将水加热产生蒸气混入吸入的气体中，达到加温加湿作用;也可用微量输液泵进行准确、匀速持续气道湿化，滴速以10~12ml/h,每24h约250ml，可根据痰液性状随时调节滴速，持续气道湿化使气道始终处于一种良好的湿化状态，使痰液黏稠度降低，痰液稀薄不易形成痰痂从而易吸出，降低了肺部感染的机会。缪静波等研究认为，微量泵持续呼吸道湿化法将湿化液通过导管恒速均匀地送入气管深部，是一种安全且有效、易被患者接受的湿化方法，对预防VAP的发生具有理想的效果[6]。预防措施2.4呼吸机及湿化罐的管理：呼吸机管路更新消毒也是影响VAP的一个重要因素，目前推荐更换呼吸机管道1次/7d，既降低医疗费用，又不增加VAP的发病。呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要的污染源，当转动患者体位时，会使含菌水直接流入下呼吸道路内，因此在呼吸机管道回路更换过程中，要注意消除集水瓶中的冷凝水。严禁随手将冷凝水直接倾倒在地面上，应将其按照感染性废物进行处理，更换管路后要及时洗手，防止交叉感染的发生，停止使用呼吸机后，应彻底进行消毒和清理，尤其是出气口和呼气阈，湿化罐中应放无菌蒸馏水或灭菌注射用水，更换1次/24h，湿化罐更换1次/周。预防措施2.5加强口腔护理：VAP的发生与口咽部护理操作有着密切的关系，因此长期行机械通气的患者，应加强口咽部管理。每周常规作口咽部及痰液细菌培养，根据药敏选用针对性强的抗生素。为气管插管患者进行口腔护理时，如由单人操作难以达到清洁效果，可由2人共同完成，1人固定好气管插管及牙垫，另1人用血管钳夹紧棉球蘸漱口液刷洗牙齿、舌面、舌下、腭部，能有效降低口腔内细菌。口腔护理前后应记录气管插管的深度，防止导管移位致气管损伤和感染。为机械通气患者行口腔护理时，以保持清洁为原则，在保证气囊充气的情况下，给予口腔护理2~3次/d，防止细菌向下移行而发生VAP。预防措施2.7合理使用抗菌药物不要局部抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药