诊断学绪论和问诊(2010.9)课件

诊断学：绪论诊断学的定义基础医学解剖学生理学病理学免疫学……临床医学内科学外科学妇产科儿科学……问诊辅助诊断检体诊断实验诊断诊断学(Diagnostics)是应用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。诊断学的学习要领以掌握诊断学知识、实践技能为主，有别于临床各学科具体疾病的诊断，是“诊断学基础”，是培养“通才”而非“专才”。学会问诊：采集到完整准确的病史资料学会体检：收集到系统的体征资料学会分析：各种临床表现的病理生理学基础实验诊断：学会检查项目的选择与结果分析建立和完善正确的诊断思维诊断思维正确与否决定诊断正确性，只有建立正确的诊断思维，才能提高诊断水平循证医学促进传统诊断学的变革树立循证医学观念，消除经验医学的束缚在疾病诊断过程中要有整体观念病人、环境、社会相互作用并动态变化临床资料越来越多，越来越复杂学会综合分析，避免只见树木不见林学会抓主要矛盾，避免迷失在大量资料中建立和完善正确的诊断思维独立思考与互相交流并重学会独立思考，打铁还需自身硬善于交流讨论，他山之石可攻玉医学专科化、精细化发展的必然要求力求诊断的完整和深入不满足于解剖学、功能学、影像学等临床诊断，应尽可能获得病理学、细胞学、病原学诊断有意识完善临床思维在临床实践中不断总结经验、纠正错误学习诊断学的要求学会与患者接触的能力，能独立进行系统而有针对性的问诊能规范地进行系统的体格检查熟悉三大常规检查的操作，以及常用实验室检查的目的和临床意义掌握心电图的操作，并熟悉正常与常见异常心电图的识别能将问诊和体检的资料进行系统整理，写出规范的病历能根据各种临床资料进行分析，作出初步诊断诊断学：问诊张焜和南昌大学第一附属医院问诊是临床医师的基本功机器就是机器,人就是人！问诊：“WWW”一、Why：问诊的重要性二、What：问诊内容三、Way：问诊方法与技巧一、问诊的重要性

（Why）问诊重要性：诊断价值(1)只有通过问诊才能了解疾病的发生、发展、演变的全过程，体检、实验室检查等手段只能获得某一时间点的信息。通过单纯问诊就能对某些疾病作出较可靠的诊断，如感冒、慢性支气管炎等。有些疾病主要通过问诊诊断，如阵发性室上性心动过速、精神病等。问诊重要性：诊断价值(2)有些病早期有症状，但机体处于功能改变阶段，无器质性变化，体检和实验室检查不能发现问题，如急性胰腺炎。只有通过问诊获得初步印象后才能选择合适的检查。问诊不受时间、空间、仪器设备等客观条件的限制，最为简便实用。二、问诊内容：九大项

（What）

问诊内容：一般项目（15项）姓名、性别、年龄（儿童具体到月，成人具体到岁，不能写“儿”、“成”）籍贯（祖籍）、出生地、民族婚姻（已、未、离异、丧偶）通讯地址（能达到通信目的）、电话号码、工作单位职业（具体）入院日期、记录日期病史陈述者（病人、家属、其他人员）、可靠程度（可靠、供参考）。主诉是病人感受的最主要的痛苦或最明显的症状和/或体征（看病的主要原因）及持续时间主诉应简明扼要，用一两句话概括（例如：咽痛、高热2天；上腹痛1个月，解黑便1天）主诉一般不能直接用疾病名称（如不用心脏病2年，而用心悸、气短2年）病人有时不能直接表达出主诉，需要医生提炼出贴切的主诉（如老太太：浑身难过……）主诉要有明显的意向性，通过主诉能初步判断属某系统的疾病及其轻重缓急问诊内容：主诉病人患病的全过程，即疾病的发生、发展及演变和诊断经过。起病情况和时间：1周前开始上腹痛…主要症状及其特点：隐痛，餐后更甚…病因和诱因：上周喝醉了，吹空调后更痛…病情的发展与演变：越来越痛，出现腹泻…伴随症状：反酸、嗳气，不发热…诊治经过：做了B超没事，吃了胃药好些…病程中的一般情况：大便偏稀，睡不好…问诊内容：现病史(7个部分)怎样起病？何时起病？可以从起病的特点来判断是急性病（短时出现）还是慢性病（不知不觉中出现）。一些疾病可以有相当典型的起病过程，如急性胰腺炎、脑出血。一些疾病的起病情况是诊断的直接依据，如外伤、中毒。现病史(1)：起病情况与患病时间部位：判断病变部位性质：判断病因和病变部位持续时间：判断病因程度：判断病情严重程度缓解或加剧的因素：判断病因，指导治疗现病史(2)：主要症状的特点主要症状的变化食管癌的进行性吞咽困难新症状的出现肺气肿患者出现突发性胸痛、呼吸困难，要考虑是否出现自发性气胸。心绞痛患者本次发作程度重，时间长，疗效差，要考虑是否发生心肌梗死。肝硬化患者出现睡眠异常、行为异常等精神症状，要注意是否发生了肝性脑病。现病史(4)：病情的发展与演变主要症状以外的各种伴发症状多数疾病是表现为多种症状组成的症状群多种症状联合分析，有助于疾病的诊断。例如，在黄疸为主要症状的基础上：如伴有恶心、厌油、纳差、乏力，则可能为肝炎如伴有右上腹痛、发热，则可能为胆石症、胆囊炎注意阴性症状：应该出现而没有出现的重要伴随症状。例如，黄疸病人不伴有恶心、厌油、纳差、乏力等症状，则肝炎的可能性小。现病史(5)：伴随症状起病后患者的精神状态、饮食状态、睡眠状态、大小便情况。对全面评估病情和采取什么辅助治疗措施很有帮助（如上消化道出血患者的饮食）。现病史(7)：病程中的一般情况既往健康状况、过去所患过的疾病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史。特别要注意收集与现病有关的既往病史，如肝硬化病人的肝炎史、心瓣膜病的风湿病史。与现病有关的反复发作史应记入现病史，如消化性溃疡的反复发作史。与现病相同的几次不相关发病不能的记入现病史，如大叶性肺炎。问诊内容：既往史系统回顾(1)：呼吸系统气管支气管疾病：咳嗽、咯痰、咯血、哮喘肺部疾病：咳嗽、呼吸困难胸膜疾病：胸痛、气促等系统回顾(3)：消化系统上消化道症状：上腹痛、恶心、呕吐、嗳气、反酸、饱胀、食欲改变下消化道症状：中下腹痛、腹胀、腹泻、黑便、血便、便秘肝胆胰相关症状：上腹痛、黄疸、发热系统回顾(4)：泌尿系统尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛肾功能障碍：多尿、夜尿、少尿肾炎症状：咽炎、水肿、高血压、血尿尿路结石：腰痛、腹痛、血尿膀胱功能障碍：排尿困难、尿失禁系统回顾(5)：造血系统贫血症状：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、脸色苍白出血症状：出血点、瘀斑、血肿白细胞减少症状：咽痛、吞咽困难、乏力、发热造血器官症状：肝、脾、淋巴结肿大、骨骼痛系统回顾(6)：内分泌代谢系统代谢亢进：怕热、多汗、心悸、多食、震颤代谢减退：怕冷、纳差、便秘、粘液性水肿尿崩症状群：多尿、烦渴糖尿病症状：多饮、多食、多尿生长发育障碍：智力、体型、毛发性功能障碍：性欲低下或亢进、产后大出血系统回顾(7)：神经系统大脑皮层功能障碍：头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、昏迷等精神症状：性格失常、情绪异常、思维障碍、智力障碍、定向障碍等运动障碍：痉挛、惊厥、瘫痪等感觉障碍：麻木等系统回顾(9)：肌肉骨骼系统肌肉症状：无力、瘫痪、肌痛、痉挛、萎缩等骨骼症状：关节肿痛、运动障碍、骨折、外伤、关节脱位等问诊内容：个人史社会经历：出生地、居住地区和居留时间（地方病、疫区）、文化程度、经济状况、业余爱好。职业及工作情况：工种、工作环境、毒物接触情况（职业病）。习惯与嗜好：起居习惯、卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好、药物成瘾。冶游史：有无不洁性交史（寻花问柳）、是否患过性病（淋病、尖锐湿疣、梅毒、艾滋病等）。问诊内容：婚姻史婚姻状况：已婚、未婚、离异、丧偶结婚年龄配健偶康状况性生活情况夫妻关系问诊内容：月经生育史初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经日期（或绝经年龄），经量及颜色，并记录如下：妊娠与生育次数、人工或自然流产次数、有无死产、手术产、产褥热、计划生育状况。男性患者也要询问有关生育的疾病状况。初潮年龄行经期(天)末次月经日期(绝经年龄)月经周期(天)问诊内容：家族史有血缘关系的直系亲属的健康状况有无患同样疾病的家人有无典型的单基因遗传疾病（如血友病）多基因遗传疾病（如糖尿病、精神病）对已死亡的直系亲属要问明死因及年龄碰到典型的遗传性疾病可绘出家系图问诊内容歌诀一般项目十五项，主诉主症加时间。现病史中有七项，患病过程问周全。既往病伤术预敏，八大系统过一遍。个人婚姻经育史，家族史在最后边。三、问诊方法与技巧

（Way）注意问诊方法与技巧问诊就是与病人或有关人员交谈，是建立在医学科学基础上的谈话，不是漫无边际的聊天，目的在于收集到既有质量又有数量的信息，因而要有条理，要注意方法与技巧。问诊过程过渡交谈患者陈述补充询问逐项完成谢谢合作开始结束问诊技巧(1)：始于过渡性交谈选择合适的问诊环境，注意保护患者隐私不少病人看病时紧张，影响病人诉说病情，过渡性交谈有利于解除病人的不安。过渡性交谈可以谈日常生活或自我介绍，也可是非实质性医疗资料（如姓名）。过渡性交谈还可以让病人乐于提供病史。过渡性交谈有助于建立良好的医患关系。问诊技巧(2)：让患者详述病史让患者充分诉说自己的病况和感受，不要随意打断。离题太远时或提供无价值信息时才打断病人，但要尽可能巧妙。问诊方法(3)：补充询问对病人提及的所有情况补充问清楚。如胃病病人的主要症状为“上腹痛”。先问清从什么时间开始，然后问清疼痛的部位、性质、放射情况、发作特点、诱因、缓解因素等等，怎么演变，有哪些伴随症状，诊治及疗效等。问诊方法(4)：项目间过渡交代问完一个项目由过渡性语言问下一个项目，直到全部问完为止。问诊技巧(5)：灵活应用提问方式开放式提问：询问病史的各部分开始时用直接提问：询问具体情况的细节时用直接选择提问：病人回答“是”与“否”提问顺序：从开放式提问→直接提问问诊技巧(5)：灵活应用提问方式

先问简单易答的问题。目的是让病人更容易适应环境。如主诉上腹痛，可先问“哪里痛？”、“怎样痛”等简单问题，后问“吃了哪些东西会使上腹痛发生或加重？”等需要回忆与总结的问题。问诊技巧(5)：灵活应用提问方式避免诱问、逼问、责问、连续问诱问：如“吃了我的药好多了吧？”。逼问：如“你到底有没有腹泻？”。责问：如“你怎么乱吃药呢？”连续问：如“有嗳气、反酸、饱胀吗？”问诊技巧(6)：阶段小结问完每部分病史后小结一下清理思路，避免遗漏让病人知道医生对其病史的理解情况让病人核实其病情一般只小结阳性症状现病史详述，其他扼要问诊技巧(7)：认真严谨提问时注意系统性和目的性头脑清晰，条理性强问过的问题要记住，不要重复提问提问要有目的性，不要漫无目标能增强病人对医生的信任，提高效率问诊技巧(8)：不用术语问诊时避免使用医学术语

目的是让病人听懂医生提出的问题，并给出正确的回答，避免病人误解或礼貌性应答。如想知道病人有无“里急后重”时，不能这样问“解大便有里急后重感吗？”应问“解大便有什么不舒服的感觉吗？”然后让病人自已描述。问诊技巧(9)：去伪存真及时核实患者所提供的各种信息。如问尿黄时应注意是尿液浓缩而颜色加深，还是黄疸引起尿黄；有关某药的疗效时常发生这种情况。有时病人有一些医学科普知识，会用一些医学名词来诉说病情。如将贫血与低血压混淆。有时患者有意提供不真实的信息，要注意分辨，客观记录。问诊技巧(10)：注意礼仪仪表端正，举止大方，和蔼可亲，问话得体目的是让病人对医生产生信任感，能尽可能完整准确地回答医生的提问。问诊过程中要避免语言刻薄、粗暴无礼。巧妙地询问一些个人性质的问题，切忌生硬，如婚姻。一些敏感或隐私问题注意技巧，询问之前作必要的解释，如未婚怀孕。问诊技巧(11)：评价与鼓励多鼓励与理解患者

给予适当的赞许、表扬、鼓励、理解、同情，促进医患之的沟通，获得更全面的信息。问诊技巧(12)：关心与体贴询问经济状况来自家庭与社会的支持介绍能提供帮助的个人与团体问诊技巧(13)：洞察隐情明白病人的期望患者就诊的目的和要求，如咨询与验证让患者充分表达自己的诉求尽可能提供患者的合理要求问诊技巧(14)：有效交流

患者答非所问或依从性差，可能是病人不准确理解医生的提问。应了解病人的理解程度，确实是理解问题应设法解决。保证医患双方能相互明白对方所要表达的意思，能正常进行交流。问诊技巧(15)：诚恳率真

对于病人问到我们不了解的东西，应给予适当的答复，不能不懂装懂乱解释，也不能简单粗暴三个字“不知道”。问诊技巧(16)：问诊结束问诊结束要感谢病人合作告知下一步的诊疗计划问诊技巧：需要反复训练思维较乱，不善提问，初学者正常现象。反复训练，不断总结，好医生成功之道。重点问诊：内容针对就诊的主要问题（现病史）问诊：较详细地询问主要症状及特点采集既往史及其他病史中的有关资料，省略无关的病史问诊根据问诊过程所形成的初步诊断进一步针对性地收集诊断与鉴别诊断所需的病史资料。重点问诊：技巧多以直接提问的方式进行适用门诊和急诊只有在全面掌握病史采集方法与技巧的基础上，熟悉相关疾病的诊断与治疗知识的前提下，才能较好地进行重点问诊。特殊技巧(1)：缄默与忧伤绝望或伤心而拒绝陈述病史注意观察患者的表情、目光、姿势等获得线索以尊重、同情、耐心的态度争取病人的合作问诊不当（批评、误解、不搭调、提问过急等）使患者不悦而拒绝陈述病史注意技巧，消除不当提问给予必要的解释、安抚和理解放慢问诊速度特殊技巧(2)：焦虑与抑郁焦虑患者的问诊让患者充分诉说其感受，并表示理解给予宽慰时要慎重，以免患者反感抑郁患者的问诊常见的临床问题，应给予足够的重视询问患者对未来的看法，观察其生活态度疑为抑郁症按精神科要求采集病史特殊技巧(3)：多话与唠叨病人不停地讲，回答问题不得要领，医生难以插话和提问抓住主要问题提问巧妙地打断患者直接给予解释以争取患者的配合保持耐心、克制和礼貌分次问诊，让患者稍事休息有思维奔逸和混乱时按精神科要求采集病史特殊技巧(4)：愤怒与敌意患者对医生、社会或环境等不满，问诊进行得不顺利保持克制，不能与病人生气、争吵认识到病人之所为病人，是与正常人不同不亢不卑，给予必要的解释，不要搬弄是非提问主要限于现病史，慎问其他敏感问题分次问诊，待病人平静后