肾功能不全时ACEI的使用问题课件

肾功能不全时ACEI的使用问题肾功能的评估GFR－更敏感的评估肾功能的指标估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年龄KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20GFR的估算

内生肌酐清除率内生肌酐清除率方法（24h留尿计算法）：1.低蛋白饮食３天，禁肉类，少动2.第４天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr3.计算:尿肌酐浓度(μmol/L)×24小时尿量(ml)血浆肌酐浓度（μmol/L）×1440Ccr(ml/min）＝GFR的估算

内生肌酐清除率优点：价格便宜，操作方便缺点留取尿量不准确肾小管分泌肌酐，Ccr往往过高估计GFR的真实值。当GFR在15-25ml/min/1.73m2时，Ccr/GFR=1.6：1当GFR＞100ml/min/1.73m2时Ccr/GFR=1.15：1

GiovannettiS,BarsottiG:Indefenseofcreatinineclearance.Nephron59:11-14,1991GFR的估算

内生肌酐清除率其准确性并不优于公式法临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率，作为估计肾功能水平的方法。（LesleyA.Stevens,M.Detc.Assessingkidneyfunction—MeasuredandEstimatedGFR.NEnglJMed2006;354:2473-2483.）下列情况下可考虑应用：

特殊饮食(素食者饮食、肌酸补充)异常肌肉容量

(截肢术后、营养不良、肌肉萎缩)

接受透析的病人GFR的估算

Cockcroft–Gault公式CockcroftDW,GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron1976;16:31-41利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的资料Male：（140-Age）×Wt（Kg）72×Scr(mg/dl)Female×0.85 Ccr=ARB/ACEI肾脏保护作用基本机制减轻肾小球高滤过,高灌注非压力依赖作用抗增生减少AngII对足细胞的不良作用抗肥大及致纤维化作用控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的关键降低血压降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿降低ESRD危险降低心血管并发症预防死亡最终目标治疗靶点大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死亡微量白蛋白尿内皮功能障碍危险因素糖尿病高血压肾脏事件链上发生的并发症和死亡白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病0123456789101009896949290生存率(%)(年)无白蛋白尿白蛋白尿BakrisGL.AJKD2000;36:646-61CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用问题CKD病人高血压的

控制状态

BP充分控制37％非糖尿病CKD：血肌酐≥1.6mg/dL的男性或≥1.4mg/dL的女性中仅仅11%的患者血压控制在<130/85mmHg，仅27%<140/90mmHg，糖尿病肾病：血压控制率也很低,仅仅12%的病人血压控制在<130/85mmHg

48%的病人仅用一种降压药物Barriersto130/80mmHggoalSideeffectsPatientcomplianceOrthostatichypotensionPhysicianineritia联合用药与早期用药利尿剂是ACEI/ARB常用的合并用药的选择利尿剂+ACEI/ARB尤其适于老年人的降压治疗利尿剂是首选的二线药物可增强ACEI、ARB、CCB和其他降压药物的效果强调联合联合利尿剂Ccr>50ml/minCcr<50ml/minACEI联合ARBCCB受体阻滞剂停药问题血压下降后不宜停药，这是因为：应用ARB不单是降血压通过降低血压来保护靶器官意味着长时期控制血压一些情况下RAS兴奋不一定血压高CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用问题透析病人CKDIV期肾功能进展情况的指标Scr较基础值升高1倍进入ESRD或进入透析死亡（总体死亡率和CVD死亡率）抑制RAS对肾脏的保护作用（多中心临床试验）用药患者类型n发表杂志ESPIRAL福辛普利非糖尿病肾病241JofHypert2001AIPRI贝拉普利非糖尿病和糖尿病583NEnglJMed1996REIN雷米普利非糖尿病肾病352Lancet1997IDNT伊贝沙坦高血压/2型糖尿病肾病1715NEnglJMed2001RENAAL氯沙坦2型糖尿病1513NEnglJMed2001CKD患者蛋白尿的控制血压正常的肾病病人24小时尿蛋白>1g病理类型ORGIgAN、HSPNMNFSGSＬＮ病理表现肾小球肥大血管病变：TMA单纯血尿MCD结论ACEI具有良好的降压效果ACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其他降压药基础蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大)非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEI治疗的重要指标COOPERATE研究：非糖尿病性肾病

氯沙坦持续显著降低蛋白尿

01230510152025303540基线值随机分组后时间（月）中位尿蛋白排泄量

(g/d)NakaoN，Lancet2003;361：117-124联合用药群多普利3mg氯沙坦100mgCOOPERATE研究：非糖尿病肾病

氯沙坦改善肾脏硬终点与ACEI相当

NakaoNetal.Lancet2003;361:117-124061218243036302520151050达到肾脏终点患者%p=0.018循证证据:A级

肾脏终点ESRD联合治疗88-85人11%1%群多普利86-85人23%

8%氯沙坦89-86人23%

3%随机分组后时间（月）联合用药群多普利3mg氯沙坦100mgIgA肾病的治疗原则三件主要武器ACEI/ARB糖皮质激素免疫抑制剂需要强调的要点JBarratt1andJFeehally.TreatmentofIgAnephropathy.KidneyInternational(2006)69,1934–1938GBAppel1andMWaldman.TheIgAnephropathytreatmentdilemma.KidneyInternational(2006)69,1939–1944联合醛固酮拮抗剂SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.

Beneficialimpactofspironolactoneonnephrotic

rangealbuminuriaindiabeticnephropathy

KidneyInt2006;70:536–542SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.Beneficialimpactofspironolactoneindiabeticnephropathy.KidneyInt2005;68:2829–2836.SatoA,HayashiK,NaruseM,etal.Effectivenessofaldosteroneblockadeinpatientswithdiabeticnephropathy.Hypertension2003;41:64–68.ACEIand/orARB+thiazide/loopdiuretic+spironolactonea32%(21–42%)reductioninalbuminuria

尿检尿常规尿沉渣相差镜检24小时尿蛋白定量尿微量白蛋白排泄率检查CategorySpotcollection(g/mgCreatinine)24-hcollection(mg/24h)8-hcollection(g/min)Normal<30<30<20Microalbuminuria30-29930-29920-199Clinicalalbuminuria≥300≥300≥200双通道排泄的ACEI蒙诺（经肝、肾排泄）服用双通道ACEI的无尿病人72小时药物完全清除终末期肾衰病人ACEI的选择ACEI清除特性(AHA声明)药物名称是否通过透析膜清除排泄途径卡托普利是肾脏依那普利是肾脏赖诺普利是肾脏培哚普利是肾脏雷米普利是肾脏福辛普利否肾脏/肝脏喹那普利否肾脏苯那普利无数据肾脏莫西普利无数据肾脏群哚普利无数据肾脏/肝脏Circulation.2001;104:1985-91透析病人ACEI的选择蛋白结合率高的ACEI不易被血透清除，透析后无需调整剂量蛋白结合率低的ACEI透析过程中及透析后可能发生血压波动注意ACEI的蛋白结合率ACEI分类巯基类：以卡托普利为代表羧基类：以依那普利为代表磷酰基：以福辛普利为代表

ACEI及AT1RA与蛋白结合率巯基类

培垛普利20%卡托普利30%西垃普利24%羧基类贝那普利97%

依那普利50%

膦酸基类雷米普利60%福辛普利95%

氯沙坦

缬沙坦

94-97％伊贝沙坦90%透析病人ACEI的应用仍可有效降低血压用于预防心血管并发症及动脉粥样硬化透析患者顽固性高血压的治疗水清除充分严格限盐多种降压药物联合使用：ACEI/ARB和NDH－CCBalph1受体/beta受体拮抗剂血滤透肾移植术后高血压的控制肾功能不全时ACEI和ARB的使用问题高血压肾损害原发性高血压良性高血压肾损害－良性肾小动脉硬化症恶性高血压肾损害肾性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压

慢性肾炎 高血压 高血压 肾损害发病年龄 青壮年多见 >40岁肾炎在先或 肾炎在先 高血压在先 高血压在先蛋白尿、血尿 较重 较轻心、脑、眼底 较轻 较重

血管硬化家族史无常有与原发性高血压肾损害鉴别穿刺部位和进针方法两种情况的异同点不同点治疗手段预后共同点强调强调4个有代表性的病例

高血压&肾功能不全

例4：F33Cr230Bp180/120NSIgANIV-V双肾偏小

例1：M34Cr455Bp190/130恶高肾损害急性TMA双肾大小正常例3M23Cr326Bp200/120IgANIV+恶高肾损害双肾略偏小例2：M44Cr364Bp170/100恶高肾损害慢性化双肾略偏小肾脏TMA血栓性微血管病ACEI/ARB在肾功能受损病人中应用

所需要注意的情况误区：只要GFR下降就不敢使用只要肌酐大于3mg就不敢使用只要