新建-腹腔镜-幻灯片-(2)课件

腹腔镜在胃肿瘤手术的应用普外科艾斌1、腹腔镜简介腹腔镜与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3～10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。发展历史1901年，俄罗斯彼得堡的妇科医师Ott在腹前壁作一小切口，插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔，对腹腔进行检查，并称这种检查为腹腔镜检查。同年德国的外科医师Kelling在狗的腹腔内插入一根膀胱镜进行检查，并称这种检查为腹腔镜的内镜检查。1910年瑞典斯德歌尔摩的Jacobaeus首次使用腹腔镜检查这一名词，他用一种套管针制造气腹。1911年美国JohnsHopkins医院的外科医师Bernhein经腹壁的切口把直肠镜插入腹腔，用发射光做光源。1924年美国堪萨斯的内科医师Stone用鼻咽镜插入狗的腹腔，并推荐用一种橡胶垫圈帮助封闭穿刺套管避免操作中漏气。1938年匈牙利的外科医师Veress介绍了一种注气针，腹腔镜手术与传统开腹手术的区别1、腹腔不被切开，不暴露于空气中。2、借助于摄象系统手术野的暴露比传统手术充分。3、手术操作以上的部位不会受到不必要的操作干扰。4、切开、结扎、止血主要依赖电凝外科来完成，手术部位异物明显减少，粘连减少。腹腔镜手术的特点及优势腹腔镜是用于腹腔内检查和治疗的内窥镜。其实质上是一种纤维光源内窥镜，包括腹腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。在完全无痛情况下应用于外科患者，可直接清楚地观察患者腹腔内情况，了解致病因素，同时对异常情况做手术治疗。运用腹腔镜系统技术，医生只需在患者实施手术部位的四周开几个“钥匙孔”式的小孔，无需开腹即可在电脑屏幕前直观患者体内情况，施行精确手术操作，手术过程仅需很短的时间，治疗技术达到国际先进水平。新型的腹腔镜手术是现代高科技医疗技术用电子、光学等先进设备原理来完成的手术，是传统剖腹手术的跨时代进步，它是在密闭的腹腔内进行的手术：摄像系统在良好的冷光源照明下，通过连接到腹腔内的腹腔镜体，将腹腔内的脏器摄于监视屏幕上，手术医师在高科技显示屏监视、引导下，于腹腔外操纵手术器械，对病变组织进行探查、电凝、止血、组织分离与切开、缝合等操作。它是电子、光学、摄像等高科技技术在临床手术中应用的典范，具有创伤小、并发症少、安全、康复快的特点，近几年来，外科腔镜手术发展很快，可同时检查和治疗，是目前最先进、最尖端的微创技术。在治疗外科疾病中的作用已越来越受到人们的瞩目。并在国际上呈风靡性发展。[1]使用范围腹腔镜技术最适宜治疗某些良性疾病以及早期肿瘤，比如对肝囊肿开窗、大肠肿瘤切除、食管裂孔疝修补胃折叠术、腹外疝修补、胃平滑肌瘤切除、消化道癌、胃肠穿孔修补、粘连性肠梗阻松解有独特的治疗效果，此外对于甲状腺、乳腺、下肢静脉曲张、各种原因导致的脾功能亢进的脾切除等疾病都可以进行微创治疗，效果显著。腹腔镜的优越性对腹腔干扰少、损伤小，能保持机体内环境的稳定，可直视盆腔脏器，了解子宫、输卵管和卵巢的形态、大小、周围粘连等情况，全面、精确、及时地判断各脏器病变性质程度和病灶大小。目前，国际上又发展了许多腹腔镜的新技术，如手助腹腔镜、无气腹腹腔镜、微型腹腔镜、经阴道注水腹腔镜等等，此外，腹腔镜手术还可用于盆腔重建，如盆底缺损修补、阴道侧壁缺损修补、肠疝修补、宫骶韧带折叠缩短、阴道骶骨固定等。1、患者创伤小：腹腔镜手术腹部穿刺镜下手术，既避免了传统手术的开腹，在解除病痛的同时又避免了留下手术疤痕的尴尬。2、住院时间短：腹腔镜手术因其创伤小、术中对临近脏器的干扰和影响小，术后2-3天即可痊愈出院。国内一组经腹和腹腔镜术后平均住院日对比分别为11.8天、6.3天。3、节省费用开支：秉着为病员服务、为让更多病员享受高水平医疗服务的原则，该手术与同种病开腹手术收费相当。4、疗效显著：腹腔镜手术因其不开腹、微创，进一步减少了开腹手术后盆腹腔不同程度的粘连。(剖腹术后发生粘连原因是纤维蛋白溶解酶活性受到抑制。)。②腹腔穿刺相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症；特别是既往有腹部手术史的患者多同时有肠管和大网膜与腹膜的广泛粘连。手术时有两处易造成损伤。一是气腹针穿刺和进第1个穿刺套管时。此时易损伤粘连于此的大网膜和肠管。预防办法是按操作要领穿刺，如估计粘连严重，可采用开放式腹腔镜插管技术。二是分离肠管与其他器官的粘连时，术前应做肠道准备。术中尽量使用水分离和剪刀锐分离，看清解剖关系，分离时由浅入深，由疏松到致密。忌用暴力下推小肠的方法，易造成小肠撕裂伤。③腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症，如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄，高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。(2)腹腔镜手术的传统并发症。此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等腹腔镜手术的步骤以下是腹腔镜操作的基本步骤。1、人工气腹于脐轮下缘切开皮肤1cm，由切口处以45度插入气腹针，回抽无血后接一针管，若生理盐水顺利流入，说明穿刺成功，针头在腹腔内。接CO2充气机，进气速度不超过1L/min,总量以2－3L为宜。腹腔内压力不超过2.13KPa（16mmHg）。2、套管针穿刺腹腔镜需自套管自套管插入腹腔，故需先将套管针刺入，腹腔镜套管较粗，切口应为1.5cm。提起脐下腹壁，将套管针先斜后垂直慢慢插入腹腔，进入腹腔时有突破感，拔出套管芯，听到腹腔内气体冲出声后插入腹腔镜，接通光源，并继续缓慢充气。3、腹腔镜观察及完成手术。4、取出腹腔镜检查无内出血及脏器损伤，方可取出腹腔镜，排出腹腔内气体后拔除套管，缝合腹部切口，覆以无菌纱布，胶布固定。5、腹腔镜检查后处理：（1）应给予抗生素预防感染；（2）缝合腹部切口前虽已排气，腹腔仍可能残留气体而感肩痛和上腹部不适感，通常并不严重，无需特殊处理。腹腔镜胃癌手术疾病概述恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期胃癌，侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌。肉眼或胃镜观察胃癌有多种形态，如表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型、溃疡癌（为慢性胃溃疡癌变）。显微镜放大观察癌细胞有多种类型（组织学分类），如腺癌（占约90%，包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。更细微的癌细胞内部的分子结构也有很多差异，因此，虽都称为胃癌，即使肉眼和显微镜下所见类型是相同的，但个性仍有很大差异，目前并不知晓究竟有多少个性独特的胃癌。全球每年新发胃癌100余万，中国占42%，死亡约80万，中国占35%，是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一，发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。资料显示[1]：2007年，在我国前10位癌症中，（1）胃癌发病率为第二位，死亡率为第三位；（2）发病率和死亡率的男女之比均为2比1；（3）农村的发病率是城市的1.6倍、农村的死亡率是城市的1.9倍；（4）死亡/发病比率（相当于患病后的病死风险）为第八位。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高，发病的高峰年龄在50岁～80岁，但已逐年呈现年轻化趋势，胃癌中19～35岁患者的比例40年来已从1.7%升至当前的3.3%。胃癌疾病治疗手术是胃癌主要和传统的治疗手段，根据手术方式分为：传统开腹胃癌根治术与腹腔镜下胃癌根治术，主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。胃手术切缘分3类：R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞；R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞；R2切除：胃切缘肉眼见癌灶）。淋巴结清扫范围分为：D0清扫，即清扫范围不包括所有的第1站淋巴结；D1清扫，即清扫所有第1站淋巴结；D2清扫：即清扫所有第1、2站淋巴结；D3清扫：即清扫所有第1、2、3站淋巴结。有时由于各种原因可能会出现比D0、D1、D2、D3范围大一点或小一点的情况，以D0+、D1+/-、D2+/-、D3+/-来表示。目前我国约90%胃癌患者明确诊断时已是进展期，进展期胃癌手术根治原则上以D2为标准。胃的动脉供应来自腹腔干的分支，胃左动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉、胃后动脉胃的回流静脉通过胃左静脉、胃右静脉、胃网膜右静脉、胃网膜左静脉、胃短静脉、胃后静脉，汇入门静脉胃的淋巴回流，分为四群，腹腔淋巴结群、幽门上淋巴结群、幽门下淋巴结群、胰体淋巴结群，有可细分为22组，腹腔镜胃癌手术的适应症腹腔镜胃癌手术的禁忌症腹腔镜胃癌根治手术的基本原则1、遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则2、腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者应及时中转行开腹手术。腹腔镜胃癌手术方式1、全腹腔镜胃手术：胃的切割与吻合均在腹腔镜下完成。2、腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除与吻合通过腹壁取标本的小切口完成。是目前应用最多的手术方式。穿刺孔的选择1、脐孔下缘、探查有无膈肌、肝脏、盆腔、腹壁转移，2、左侧腋前线肋缘下（主操作孔），3、脐左5cm偏上，探查评估能否切除肿瘤，4、右侧腋前线肋缘下，5、右锁骨中线平脐偏上裸化十二指肠裸化十二指肠切断胃右静脉切断胃左静脉、动脉胃后动脉切断胃后动脉清扫第8组淋巴结缘肝总动脉分离清扫第8组淋巴结剪开肝十二指肠韧带至幽门清扫第5、12a组淋巴结，缘肝固有