白内障的诊治课件

白内障的分类、诊治原则白内障的定义A晶状体混浊B影响视力的晶状体混浊C典型的晶状体混浊DB或C2

门（急）诊病历记录分类：

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。门（急）诊病历书写的基本原则和要求4抢救记录

是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。6二、格式与书写要求7㈠封面内容及书写要求封面内容：左上角应为医疗机构统一标志，如合肥地区医疗机构门急诊病历手册；患者一般自然项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住址、药物过敏）；在本市任何医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册等。见图：8911㈢病历记录页内容及书写要求内容：用横虚线将页面分为20行，包括：医疗机构名称，科室名称，就诊日期：年、月、日、时、分。

见图：1213㈢病历记录页内容及书写要求书写要求

主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置意见和医师签名。14㈢病历记录页内容及书写要求书写要求

1、主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间

需要单独一行，简明扼要15㈢病历记录页内容及书写要求书写要求

3、体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。

17㈢病历记录页内容及书写要求书写要求4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“××XX待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。18㈢病历记录页内容及书写要求书写要求

5、处置：记录检查项目及治疗措施。药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量。有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录。开据诊断证明及休假证明时应记录在案。

19㈢病历记录页内容及书写要求书写要求6、医师签全名且清晰可辨。必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名。20㈣化验检查报告单内容及粘贴要求

见图：化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴；粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄；各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔0.5㎝；在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目。如为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”；检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边缘。2122㈥封底内容内容：合肥市公共卫生公益电话及如何张贴化验单等资料，右下角为印制企业名称，第×版第×次印刷，安徽省快马印务公司。见图：2425病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整：

1.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.首页应包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等等；

3.儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系号码。

27病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整：

4.急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。28病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。30（一）、缺主诉1、出现在一些慢性疾病的复诊病历中，例如：“取药”等。2、诊断代替主诉，例如：甲癣、骨折等。3、检查结果代替主诉，例如：血糖、尿常规异常，B超、CT所示……。4、极少数医师文字组织能力差，不能对病人的诉说症状进行归纳。321、出现在诊断明确的慢性疾病（心血管疾病、糖尿病、前列腺增生等）复诊配药、家属代配药。2、也有少数是因为病人数量多，就诊时间集中，疾病相对较轻如：皮肤科、眼科等诊断明确的病例。3、此外，还有些世临时补液病人的复诊病历。（二）、缺现病史33（三）、缺体检及检查记录等1、对已做的体检在病历书写中没有体现。2、开出的检查单、治疗单、病假单没有及时记录，体现了医师缺乏严谨的工作态度。34（四）、缺诊断缺诊断的主要原因也是出现在一些慢性疾病的复诊病历中，也有是部分医师粗心大意漏写所造成，另外还有一些是医师书写不规范，例：诊断同前等。35（五）、缺医师签名1、由于门急诊工作量大，工作环境比较吵杂，工作的连续性经常被打断而造成遗漏签名、盖章。2、由于一部分进修医师、外来引进的医师受习惯影响经常出现有盖章无签名或有签名无盖章现象。这与带教医师和高年资的医师没有起到表率作用有密切关系。3、还有少部分医师粗心大意所造成。36（六）、书写过于简单及漏项1、病历书写过于简单：主要由于医师只求速度、不求质量所致。例如病历中的主诉、现病史、过去史诊断只有几个字：甲状腺大；血压高等，或使用不规范缩写，如“糖尿病引起的视网膜病变”缩写为“糖网”。2、缺日期、时间：主要是因为缺乏严谨的工作态度。37五、对策与建议38五、对策与建议1、强化门急诊病历书写的质量意识，加强专业培训，提高医疗水平、医疗质量及服务态度。对目前存在的问题，找出根源，进行整改。2、强化门急诊病历书写的法律意识，从医师的思想上纠正轻视门急诊病历的倾向，定期进行上岗培训。通过实例进行讲解、分析来提高医疗安全和医师的自我保护意识，减少医疗纠纷的发生。3、完善门急诊病历书写的质量考核制度，定期抽查门急诊病历书写质量，对不合格病历书写的医师进行跟踪检查，把检查结果作为对科室质量、管理的考核，并与科室奖惩挂钩。39五、对策与建议4、加强对毕业医师、低年资医师的带教工作管理，定期进行业务培训和素质教育。带教医师和高年资医师要严于律己，起到榜样作用。5、针对门诊病历由病人保管的特殊性，要求门诊医师严格执行诊疗规范，在每次的诊疗中，以严谨、认真的态度，及时、客观、准确的书写门急诊病历，防止医疗纠纷的发生，保证医疗安全。6、加强医患沟通，对病情变化及潜在的危险，药物的副作用作必要的解释，避免因缺陷而导致的投诉。7、严格执行门急诊初诊病历和复诊病历的书写要求，不使用不规范的中文和英文缩写，确保病历书写质量的合格化和标准化。40处方书写规范41处方格式与说明按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令（第53号）]处方格式统一制定的要求现制定安徽省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。

1.急诊处方笺

2.麻醉、第一类精神药品处方笺

3.第二类精神药品处方笺

4.处方笺（普通处方笺）

5.儿科处方笺

6.医保处方笺42434445

4647门诊处方书写格式R剂型药物全名药物规格总量使用方式使用剂量48门诊处方书写格式R苯磺酸氨氯地平片5mgX14片

Sig:5mgqd5%葡萄糖注射液250mlX2瓶

Sig:250mlivgttqd奥美拉唑肠溶胶囊20mgX14片X2瓶

Sig:20mgbid头孢拉啶胶囊250mgX24片

Sig:500mgtid二羟丙茶碱0.25X2支

Sig:0.25ivst49我院处方凡存在下列问题之一者，评定为不合格处方：一、书写格式

1、前记中“医疗机构名称，患者姓名、性别、年龄、住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。麻醉药品、精神药品处方前记除以上必须栏目外（不列“临床诊断”），必须的“患者身份证明编号，代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等有缺项。50我院处方凡存在下列问题之一者，评定为不合格处方：2、正文无Rp或R标示。麻醉药品、精神药品处方正文无病情及诊断；3、后记中“医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项；4、处方用纸颜色不符合《处方管理办法（试行）》和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的要求。51我院处方凡存在下列问题之一者，评定为不合格处方：二、处方书写5、处方未按照药品通用名书写的；6、医师未签全名，或签名潦草难以辨认的；7、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名，或调剂、复核非双人签名；8、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄；52我院处方凡存在下列问题之一者，评定为不合格处方：9、西药（中成药）、中药饮片未分别开具；10、用不规范的中文或英文书写或缩写或代号；11、药品剂量、单位书写不正确或不清楚；12、开具处方后的空白处未划斜线；13、字迹难以辨认。或修改处缺签名及注明修改日期，或缺其中之一者；14、其他项目书写有缺项。53我院处方凡存在下列问题之一者，评定为不合格处方：三、合理用药15、药品的适应症与临床主要诊断不符合的；16、药品间有配伍禁忌；17、单张处方超过5种