缺血性脑血管病的抢救治疗策略-2014t课件

缺血性脑血管病抢救策略动脉性梗死无论影像学还是临床特点，一定符合动脉血管分布；否则应该怀疑静脉性梗死或盗血综合症，特别是AVM、CCF等。脑梗死血管定位大脑半球水平切面血液供应范围CorticalAreasSuppliedbytheMCA,ACAandPCA脑静脉系统脑静脉大脑浅静脉:汇集皮层血液,注入大脑深静脉和静脉窦大脑深静脉:汇集大脑深部和纹状体,丘脑,下丘脑和中脑上部血液,注入直窦和大脑大静脉缺血性卒中15%卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞85%20%25%20%30%5%卒中分类缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中机制原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛缺血性卒中的发病机制缺血性卒中的诊断步骤卒中的严重程度临床:NIHSS影像:部位/大小病变部位缺血性卒中的病情评判缺血性卒中的评价手段脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估颈动脉二维超声成像RMCA经颅多普勒超声（TCD）：MCACTACTAMRADSA脑卒中原因的评价手段脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估影像表现、CBF和脑组织改变的关系正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-552520158

(ml·100mg·min)脑梗死急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像学血流量脑组织脑灌注成像MR”灌注“成像MR动态磁敏感对比成像MR动脉自旋标记成像CT灌注成像XeCT灌注成像CT灌注成像fMRI纤维束成像脑卒中原因的评价体系脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估卵圆孔未闭脑卒中原因的评价体系脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估心脏疾病与脑卒中心脏疾病是脑卒中常见原因。许多脑卒中患者同时伴有心脏病。卒中患者，特别是颅内出血者，常常伴有心肌缺血及心律失常。许多患者具有心律失常和心电图的异常改变。心脏病和脑卒中窦性心动过速室速 室颤 房室传导阻滞房性节律房颤心电图改变和脑卒中ST－T升高和降低病理性Q波T波倒置异常U波QT间期延长缺血性脑卒中抢救策略生命体征维护病变血管再通桥接治疗促进侧枝代偿脑保护预防（二级、三级）卒中单元再通路径：溶栓（“IV”orand“IA”）溶栓方法药物选择：尿激酶、rt-PAr-PA应用方法：注意事项：出血、过敏、临床表现变化检测手段：1、血凝2、血栓弹力图临床加重的原因：再闭，血栓崩解，动脉硬化斑块脱落，再灌注损伤，脑出血，发热，血压血糖控制异常等。静脉溶栓方法

符合静脉溶栓又没有明显禁忌症的患者，病人或委托人知情同意情况下，要求溶栓的，至少要2位医师（经过溶栓培训考核合格的医师）在场，其中至少一位是主治医师，方能决定是否溶栓，溶栓药物的选择、剂量与应用的方法。溶栓药物应用时，医护人员必须同时在场共同执行医嘱。目前方法：rt—PA用量为0.9mg/Kg(最大用量90mg)，其中10%先静脉推注（1min），其余加入液体持续泵入（1小时以上），输注结束后生理盐水冲洗注射器。尿激酶100-150万u+NS100-200ml持续滴注30min.r-PA18mgiv>2min30分后视效果确定重复给药。监测神经功能变化和出血征象测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命体征q1h×12h，其后q2h×12hNIHSS评分30min、1h、2h、4h、8h、24h及出院时24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180/105mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA，即刻CT检查24小时后重复CT检查24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素桥接治疗目前溶栓的短处：1，时间窗限制；2溶栓药物限制；3溶栓后抗凝、抗血小板聚集药物的限制；4失败或加重后缺乏进一步治疗的手段。关于桥接治疗：手段上是静脉溶栓的补充或补救；策略上进一步直观地实现血管再通。目前指南只是叙述性的说“某些中心再尝试进行早期的桥接治疗，其疗效仍在评价中”目前的争议是存在的桥接治疗的做法已经失去静脉溶栓时间窗、静脉溶栓失败或同时进行血管内治疗的干预手段：1、动脉接触性溶栓、机械碎栓2、机械取栓：目前能够拿到的装置：SliterFR、Punaber泵等3、直接支架置入我科再通治疗的策略腔隙性脑梗死、部分边支病变(非优势半球)，时间窗内静脉溶栓，非时间窗内内科药物+康复+二级、三级预防治疗。低动力性、栓塞大血管的、严重脑干病变波及的血管能够介入治疗的，时间窗内静脉溶栓的同时积极开展桥接治疗。缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBARB/ACEICCBARB/ACEIARB/ACEICCB卒中二级预防中降压药物分层选择控制血压的策略如果没有高血压急症、溶质治疗前后我们对血压的控制是不干预。干预的药物：以静脉、短效、不影响脑血管张力药物位置：亚宁定等。注意事项：注意锁骨下动脉狭窄对观察血压的干扰！！！脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.调脂药物的策略我们以选择强化降脂、稳定板块效果显著、血管内膜细胞保护功能早期出现的药物为主：阿托伐他定、瑞舒伐他定其它缺血性卒中或TIA脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林抗血小板聚集应用策略腔隙性脑梗死：阿司匹林300mg顿服低灌注、边支病变：阿司匹林、氯吡格雷300mg顿服口服困难、胃肠道疾病不适应者可应用静脉的替罗非班病情及其严重、桥接治疗的患者考虑三联应用抗血小板聚集药物—三联治疗策略关于三联抗血小板聚集应用由于三联抗血小板聚集药物应用的适应症仍在探讨中，但在临床中确实存在：1.阿司匹林抵抗；2.不同的氯吡咯雷代谢基因；3.不同要药物间存在差异的半衰期、起效时间等，需要根据情况采取不同的组合，所以对于三联抗血小板聚集的联合应用，至少要2位医师同意，至少其中至少一位为高级医师或主任。阿司匹林100mg-300mg+氯吡咯雷75mg-300mg+替罗非班0.4ug-0.1ug持续泵入应用方法：1.紧急状态：阿司匹林300mg+氯吡咯雷300mg+替罗非班0.4ug/kg.h持续泵入（30min后改为0.1ug）2.择期应用：阿司匹林100mg+氯吡咯雷75mg+替罗非班0.4ug/kg.min持续泵入（30min后改为0.1ug）替洛非班(12.5mg/支+NS50ml)0.4ug/kg.min时，1ml/10kg.依据病情变化及时调整用药。

脑保护我们一直在摸索没有特效药物，在《指南》：依达拉奉、丁苯酞我们一般选择这两种改善微循环、提高灌注压

羟乙基淀粉