医院培训课件：《压疮评估及预防》

压疮评估及预防压疮问题是一个难以回避的临床问题住院时间延长医疗费用增加生理不适加重精神负担增加人力时间增加死亡率增加……压疮所带来的影响如何有效预防压疮？？？正确评估是关键压疮评估——Braden计分表压疮预防主要内容评估患者发生压疮的所有危险因素（内源性和外源性）判断其发生危险的程度采取相应的预防措施，合理使用护理资源提高压疮预防的有效性及护理质量评估目的评估压疮发生危险，需要使用一个有信度和效度的危险评估工具美国健康保健与研究署（AHCPR）、欧洲压疮专家组（EPUAP）均推荐使用Braden计分表作为评估压疮危险的有效工具目前在国际上被翻译成多国文字，在全球范围内使用（蒋琪霞等，2003；Pancorb-Hidalgo，etal，2006；Daniel，etal，2008）1987年开始用于临床预测和预防压疮。实践证Braden计分表有较好的信度和效度，是具有预测价值的评估工具（Apucu-Gunes，2007，证据水平=A级）据报告，6项累积总分≤12分，预示有压疮发生高度危险，其预测灵敏度为90%-100%，即90%-100%达到此分值的患者会发生Ⅱ期以上压疮；评分13-14分为中危者，预测灵敏度为65%-90%，压疮深度为Ⅰ-Ⅱ期压疮；15-18分有轻度危险，预测灵敏度为50-60%，大多发生Ⅰ期压疮危险评估工具——Braden计分表评价内容评价计分标准测量维度1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害高强度和长期压力对压疮形成的危险程度潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿组织对压力耐受性活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行高强度和长期压力对压疮形成的危险程度移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限高强度和长期压力对压疮形成的危险程度营养摄取能力很差可能不足充足良好组织对压力耐受性摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题组织对压力耐受性危险评估工具——Braden计分表总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高

完全受限由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应非常受限对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损>1/2体表面积轻度受限对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适、有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损无损害对指令性语言有反应，无感觉受损感知能力——对压力所致不舒服状况的反应能力评价计分语言感觉完全受限（1分）——

无反应非常受限（2分）呻吟、烦躁不安受损>1/2体表面积轻度受限（3分）不能总是用语言表达1-2个肢体受损无损害（4分）有反应无受损持续潮湿每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿经常潮湿皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次很少潮湿皮肤通常都是干的，床单按常规时间更换潮湿度——皮肤暴露于潮湿中的程度评价计分潮湿频度更换床单持续潮湿（1分）每次移动或翻动患者1-2h更换经常潮湿（2分）频繁至少每班更换一次偶尔潮湿（3分）偶尔额外更换大约每日一次很少潮湿（4分）通常干燥常规更换卧床被限制在床上坐椅子步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动偶尔步行白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里经常步行室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）活动能力——身体活动的程度评价计分活动程度卧床（1分）床上坐椅子（2分）椅子或轮椅（必须）偶尔步行（3分）偶尔步行距离非常短经常步行（4分）室外步行Bid，室内步行q2h完全不能移动在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置非常受限偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位轻微受限尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行不受限可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变移动能力——改变和控制体位的能力评价计分移动能力完全不能移动(1分)

完全不能改变非常受限（2分）偶尔轻微改变轻微受限（3分）经常独立轻微改变不受限（4分）经常独立随意改变营养摄取能力——通常摄取食物方式评价计分摄取能力很差（1分）从未吃过完整一餐罕见每餐所吃食物>1/3所供食物每日吃两餐或蛋白质较少的食物摄取水分较少或未将糖类列入食谱作为日常补充禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液>5天可能不足（2分）罕见吃完一餐一般仅吃所供食物的1/2蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食充足（3分）大多数时间所吃食物>1/2所供食物每日所吃蛋白质共达4人份偶尔少吃一餐，但常常会加餐在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求良好（4分）每餐均能吃完或基本吃完从不少吃一餐每日通常吃≥4人份的肉类不要求加餐摩擦力和剪切力评价计分摩擦力和剪切力存在问题（1分）需要协助才能移动患者移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起会产生摩擦力患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力潜在问题（2分）很费力地移动患者会增加摩擦力在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动不存在问题（3分）在床上或椅子里能够独立移动移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良、病危、病重患者意识不清患者Braden计分表——适用人群首次评估入院后2h内由负责护士评估记录（证据水平=A）再次评估新入院患者连续评估记录3天，此后根据患者病情进行评估手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估应每隔72h复评1次（证据水平=A）ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录病情变化时要随时评估Braden计分表——测评频度五断一问二视四论三查评估方法原发病持续时间及治疗结果日常饮食结构每日饮食量每日二便排泄状况评估方法——一问观察患者对疼痛刺激的反应观察二便控制情况观察意识和瞳孔变化观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象评估方法——二视检查患者皮肤温度觉，痛觉及其弹性潮湿度肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力评估方法——三查分析讨论患者的主要问题Braden计分项的计分值评估方法——四论判断压疮发生的危险性评估方法——五断轻度危险：15-18分中度危险：13-14分高度危险：≤12分评估方法——五断评估方法——五断预防措施预防措施轻度危险（15-18分）中度危险（13-14分）高度危险（≤12）已有压疮证据水平翻身频度1次/2~4h1次/2h1次/1~2h1次/1~2hA级活动计划酌情根据病情制定根据病情与医生共同制定根据病情与医生共同制定GPP减压装置酌情需要需要需要A级Braden评分频度每周1次3天1次每日1次每日1次A级告知患者或家属告知告知并签名告知并签名告知并签名GPP上报报告护士长报告护士长和经治医生逐级报告压疮干预组逐级报告护理部GPP《成人压疮预测和预防实践指南》——压疮危险者预防措施建议注：①潮湿度1分，1-2h更换衣裤、床单，局部使用保护用品；2分，每班更换1次；3分，每日更换至少1次；4分，常规更换②如果有其他主要的危险因素存在，如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60mmHg、血流动力学不稳定、严重水肿等，可列入比评估高一级别的危险水平环节评价指标及时：临床护士是否在规定时间内熟练应用Braden计分表对指定患者进行计分评估准确：Braden计分结果是否符合患者的情况恰当：Braden计分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施终末评价指标在患者出院时或死亡时评价