脑出血的急诊处理

脑出血的急诊处理演讲人：医学生文献学习概述01定义脑出血（intracerebralhemorrhage）也称出血性卒中（hemorrhagicstroke），是指因脑部动脉、静脉或毛细血管破裂，进而引发的脑实质内和脑室内出血，其中以动脉破裂出血最为常见。疾病特点脑出血是急诊常见的急症，具有起病急病情重病死致残率较高。病因与发病机制病因：最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化。发病机制：脑内细小动脉在长期高血压的作用下发生慢性病变，最终导致破裂出血。出血部位及比例绝大多数情况：约70%的高血压脑出血发生在基底核的壳核及内囊区。其他部位：脑叶、脑干及小脑齿状核出血各约占10%。脑室出血分类：原发性脑室出血：指脑室脉络丛、脑室内和脑室壁血管以及室管膜下1.5cm以内的脑室旁区的出血。继发性脑室出血：较为多见，多是由脑实质内出血破入脑室而导致

。临床表现02好发人群：多发生于50岁以上有高血压病史的病人，60-70岁更为多见。发病时间：一年四季均可发病，寒冷或气温骤变时节发病较多。发病诱因：通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度、咳嗽、排便等情况下发病。前驱症状：一般发病前无预兆，少数病人在出血前数小时或数日可能出现头痛、头晕、短暂意识模糊、嗜睡、精神症状，以及一过性肢体运动、感觉异常或说话不清等症状。一、发病特征全脑症状：由脑水肿和颅内高压引起，包括头痛、呕吐、意识障碍等。局灶症状：因出血后脑组织受损、破坏，导致一系列神经功能障碍，如肢体偏瘫、失语、脑神经麻痹等。二、症状表现壳核-内囊出血：是最常见出血部位，出血病灶对侧常出现偏瘫、偏侧感觉障碍与偏盲的“三偏综合征”双眼向病灶侧凝视，即“凝视病灶”优势半球病变可有失语。丘脑出血：常因丘脑膝状体动脉或丘脑穿动脉破裂出血（前者多为丘脑外侧核出血，后者多为丘脑内侧核出血），几乎都有眼球运动障碍（如下视麻痹等）；临床表现有意识障碍（甚至昏迷）、对侧肢体完全性瘫痪、脑膜刺激征等丘脑内侧或下部出血，双眼内收下视鼻尖、上视障碍，是典型体征。三、不同出血部位的特殊症状脑叶出血：绝大多数急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐，甚至尿失禁等意识障碍少且轻偏瘫较基底节出血少见且较轻有昏迷者多因大量出血压迫脑干所致。小脑出血：多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等当血肿影响脑干和脑脊液循环通路时，会出现脑干受压和急性梗阻性脑积水小而局限的出血多无意识障碍，需CT确诊重者短时间内迅速昏迷，发生小脑扁桃体疝可致突然死亡部分病人呈进行性加重，逐渐出现昏迷和脑干受压体征，若未及时有效治疗，多在48小时内死亡。三、不同出血部位的特殊症状原发性脑干出血：中脑出血：侵犯一侧大脑脚时，同侧动眼神经麻痹，伴对侧肢体瘫痪（Weber综合征）。脑桥出血：常迅速出现深昏迷，瞳孔明显缩小呈针尖样（但对光反射存在），四肢瘫痪，双侧锥体束征阳性，高热，呼吸不规则，血压不稳。延髓出血：一经发生很快死亡。脑室出血：原发性脑室出血：表现为血液成分刺激引起的脑膜刺激征和脑脊液循环梗阻引起的颅内压增高症状。继发性脑室出血：除具有原发性脑室出血的临床特点外，还伴有原发性出血灶所致的神经功能障碍。三、不同出血部位的特殊症状辅助检查03诊断准确性：在高清晰度的CT图像上，脑出血的诊断率几乎能达到100%。临床应用价值：不仅是有效的诊断方法对于制订治疗方案（明确出血部位、范围等以确定治疗方式）、观察治疗效果（评估血肿吸收情况等）、判断预后（依据出血严重程度等指标）都具有重要的参考依据。一、颅脑CT扫描慢性血肿特征：慢性血肿在MRI上呈现出高信号血肿，外加一个低信号含铁血黄素环的特征。与CT对比优势：目前CT是急性脑出血的首选检查方法，但MRI在诊断亚急性与慢性血肿方面比CT更为敏感。特别是对于陈旧血肿，MRI能够清晰地显示出含铁血黄素衬边的低信号残腔，便于与陈旧性脑梗死进行鉴别，避免误诊。二、颅脑MRI扫描适用情况：当临床上怀疑脑出血是由动静脉畸形（AVM）或脑动脉瘤破裂出血所导致时，脑血管造影检查就显得尤为重要。检查目的：通过脑血管造影能够明确出血的病因，为后续针对性的治疗提供关键信息，比如确定是否需要进行手术干预来处理动静脉畸形或脑动脉瘤等病变。三、脑血管造影诊断与鉴别诊断04病史与体征：患者年龄多在50岁以上，既往存在高血压动脉硬化史常在情绪激动或进行体力劳动时发病。症状表现：起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，约半数患者存在意识障碍，或出现抽搐、尿失禁等症状具有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征发病后血压显著升高。影像学检查：CT扫描及MRI检查能够发现出血灶。一、诊断要点与脑梗死鉴别重要性：脑出血和脑梗死治疗原则差异大，鉴别至关重要。鉴别方法：通过CT检查可直接判断有无脑出血。两者区别：脑出血：常见病因是高血压，患者年龄多在40-60岁，起病急，诱因常为情绪激动、用力时，多有头痛、呕吐，存在偏瘫、脑膜刺激征，脑脊液压力增高，可为血性脑脊液。脑梗死：脑血栓形成常见病因是动脉粥样硬化，患者年龄多在65岁以上，起病较慢，常在休息、睡眠时发病，一般无头痛、呕吐，有偏瘫，无脑膜刺激征，脑脊液压力正常，无血性脑脊液脑栓塞常见病因是心源性栓子，患者年龄多在35-45岁，起病最急，诱因常为心房颤动，可有头痛、呕吐、偏瘫，脑脊液压力可增高，无血性脑脊液。二、鉴别诊断与蛛网膜下腔出血鉴别蛛网膜下腔出血特点：起病急骤，伴有剧烈头痛、呕吐，可出现一过性意识障碍，有明显脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性。与脑出血区别：脑出血一般先出现偏瘫，血液破入脑室和蛛网膜下腔时才出现脑膜刺激征；而动脉瘤和动静脉畸形破裂出血可直接进入蛛网膜下腔，先出现脑膜刺激征，而后才出现偏瘫。脑血管造影可辅助明确诊断。二、鉴别诊断与颅内肿瘤出血鉴别特点：病程相对较长，多在原有症状基础上突然加重，也可能作为首发症状出现。诊断方法：对比剂增强的头颅CT和MRI扫描对诊断肿瘤出血有重要价值。二、鉴别诊断二、鉴别诊断治疗05针对昏迷患者，及时清除口腔和呼吸道分泌物，保障呼吸道通畅。对于呼吸衰竭患者，必要时进行气管插管并给予人工通气。接诊医师快速询问病史，开展全面体格检查。对血压过高、出现脑疝危象、抽搐的患者及时处理，尽量减少不必要的搬动。建立静脉通道，持续监测生命体征。一、急诊处理治疗原则：维持生命体征，止血并防止再出血，减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症，以挽救患者生命、降低致残率、防止复发为主要目的。一般处理：患者绝对卧床休息，监测生命体征。若烦躁不安，可使用地西泮类药物，禁用吗啡类药物。保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时行气管插管或气管切开术。有尿潴留者保留导尿。对昏迷患者定时翻身，预防压疮。维持水、电解质平衡及营养支持。急性期48小时内禁食，适当静脉补液，总量控制在1500-2000ml/d。48小时后，若意识好转且吞咽无障碍，可试进流食，少量多餐；否则留置胃管，鼻饲维持营养。保持功能体位，防止肢体畸形。二、内科治疗特殊治疗：血压处理：收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg时，持续用静脉降压药物积极降压收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg且疑似有颅内压增高表现时，考虑监测颅内压，间断或持续用静脉降压药物降压，维持脑灌注压＞60-80mmHg无颅内压增高证据时，降压目标为160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。降血压过程中避免过快，加强监测，防止脑低灌注。二、内科治疗特殊治疗：控制脑水肿、降低颅内压：抬高床头至30°对躁动患者轻度镇静核心体温＞38℃时给予退热药保持头颈部良好姿势使用生理盐水或等张溶液维持血清钠＞135mmol/L。每6小时使用一次3%高渗盐水或甘露醇0.25-0.5g/kg。二、内科治疗特殊治疗：止血药物应用：除有出血倾向和并发消化道出血的患者可适当使用止血药物外，多数患者无需常规使用。挽救疗法：过度通气可诱导脑血管收缩，减少脑血容量，快速降低颅内压药物诱导昏迷疗法可降低脑代谢，进而减少脑血流量神经阻滞用于单靠镇静镇痛药物无效的患者以降低颅内压低体温可减少脑血流量并降低代谢。二、内科治疗手术指征：尚无统一标准。以出血量为例，壳核出血＞30ml、丘脑出血＞15ml、小脑半球出血＞10ml或直径≥3cm，重度脑室出血（脑室铸型），合并脑血管畸